Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4429
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Травматология и ортопедия

Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів і їх лікування (лекция, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (14.3Kb) ] 02.04.2017, 11:01
  • деформуючий артроз
  • деформуючий коксартроз
  • деформуючий гонартроз
  • лікування

Деформуючий артроз 
Деформуючий артроз – одне з найпоширеніших захворювань опорно-рухового апарату.Ним страждає близько 5% всіх жителів земної кулі. Серед амбулаторних хворих ортопедичного профілю хворі з цими захворюваннями складають 1/3. Статистика стверджує, що через 10-11 років від початку захворювання деформуючий артроз майже в 100% випадків призводить до інвалідності.
Під деформуючим артрозом розуміють хронічне дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів з первинної дистрофією суглобового хряща і подальшим реактивно-дегенеративним процесом в епіфізах кісток, що формують суглоб. 
За своєю природою деформуючий артроз – захворювання поліетіологічне. Будь-який процес, який пошкоджує суглобовий хрящ, дає поштовх до розвитку артрозу. Несприятливі умови праці та побуту, порушення функції симпатичної нервової системи, зміни нейрогуморального характеру, генетичні, ендокринні, ферментативні, імунні, судинні фактори – всі вони можуть мати значення у виникненні первинного артрозу.
Вторинні деформуючі артрози можуть розвиватися після недостатньо правильно лікованих внутрішньосуглобових і навколосуглобових переломів, постійних мікротравм суглобових поверхонь, запальних процесів в суглобах, вродженої неповноцінності суглобів і в зв'язку з цим - нерівномірним навантаженням на різні відділи суглобових поверхонь, в результаті асептичного некрозу одного з епіфізів суглобових поверхонь та ін. 
Для більш чіткого з'ясування патогенезу цього захворювання слід згадати деякі анатомічні та морфологічні знання про суглоби. За сучасними уявленнями, синовіальна оболонка, синовіальна рідина і суглобовий хрящ складають комплекс під назвою «синовіальне середовище суглоба».Одним з головних компонентів його є гіаліновий хрящ. Під ним розташована субхондральна пластинка з багатою мережею капілярів і нервові закінчень.
Хрящова тканина неоднорідна і нагадує губку з дуже тонкими порами. Завдяки своїй будові і хімічному складу, хрящ забезпечує міцність, пружність і еластичність суглоба. Під час руху, під дією ваги тіла суглобовий хрящ нижніх кінцівок здавлюється як губка, а невикористана тканинна рідина видавлюється з нього.При розвантаженні тиск в хрящі падає і він, аналогічно до губки, звільнившись від стискання, розширюючись, всмоктує в себе свіжу, багату поживними речовинами синовіальну рідину.Таким чином, при кожному кроці здійснюється живлення хряща. Вираз «Рух – це життя» в усій своїй повноті виправданий життєдіяльністю гіалінового хряща. Живлення суглобового хряща здійснюється ще й завдяки судинам субхондральної зони. 
Таким чином, найбільш вразливим елементом суглоба і первинним осередком ураження при деформуючому артрозі є суглобовий хрящ. У будь-який момент під впливом несприятливого зовнішнього або внутрішнього впливу може статися спазм або тромбоз судин субхондральної зони кістки та/або синовіальної оболонки з подальшим порушенням мікроциркуляції і розвитком гіпоксії хряща.Порушення живлення хряща веде до його дегенерації із загибеллю клітинних елементів хряща. Це веде до втрати пружності і еластичності хряща і появи в ньому дефектів.Розвиток дегенеративних змін в синовіальній оболонці супроводжується зниженням продукції синовіальної рідини і веде до так званого, «сухого суглобу». Поряд з цим, активні субстанції хряща і його частки (детрит від руйнування) можуть викликати реактивний синовіт, що супроводжується виходом в суглоб лізосомних ферментів.Останні в свою чергу викликають лізосомальну дегенерацію хряща. 
Таким чином, в патогенезі розвитку артрозу перше місце займає фактор порушення харчування хряща.Наступаючі в подальшому зміни в хрящі ведуть до зниження його стійкості навіть до звичайного навантаження. Втрата хрящем еластичності і порушення конгруентності ведуть до макро- і мікротравми субхондральної пластинки, яка на це реагує посиленою продукцією кісткової речовини, що виявляється у вигляді остеосклерозу.Надлишок кісткової речовини в цій зоні при тривалому навантаженні на суглобові поверхні викликає його поширення в місця найменшого тиску і скупчення кісткової речовини, що виявляється рентгенологічно у вигляді остеофітів. Вони призводять до механічного подразнення синовіальної оболоки, появи різних видів обмеження рухів у хворому суглобі.
При вторинному артрозі дегенеративний процес розвивається вже в травмованому хрящі.Причому, вже в початковій стадії процесу нерідко біомеханічні фактори у вигляді порушення центрації, інконгруентності і нестабільності суглоба грають чільну роль. Розвиток артрозу після травм йде через запалення, через артрит і синовіт. У цих випадках для формування артрозу необхідно всього 4-5 місяців. 
В перебігу деформуючого артрозу розрізняють 3 стадії: 
I стадія характеризується швидкою стомлюваністю кінцівки, «скутістю» м'язів. Лише деякі хворі відзначають помірне обмеження рухів в суглобі через скутість. Болі в суглобі, як правило, відсутні. Тільки при деяких артрозо-артритах, які починаються з патологічного процесу синовіальної оболонки, захворювання може починатися з больового і запального синдромів. Рентгенологічно в цій стадії розвитку хвороби виявляється звуження суглобової щілини за рахунок хондролізу і можливий легкий, не завжди візуально помітний, субхондральний склероз. Нерідко клінічна симптоматика цієї стадії захворювання настільки незначна, що хворі навіть не звертають на неї особливої уваги.Тому в деяких літературних джерелах можна зустріти твердження, що початок артрозу найчастіше безсимптомний. Вищенаведене, в основному, характерно для диспластичних артрозів. Посттравматичні артрози нерідко починаються з II стадії, так як при невправлених внутрішньосуглобових переломах є первинне порушення цілісності суглобового гіалінового хряща. До цього можна додати, що при наявності зміщення внутрішньосуглобових уламків з діастазом між ними понад 2 мм, регенерація гіалінового хряща неможлива.Наявний посттравматичний дефект заміщується кістковим мозолем, покритим рубцевою сполучною тканиною, а це вже і є морфологічні елементи II стадії розвитку артрозу, який проявляє себе больовим синдромом, особливо при навантаженні на пошкоджену кінцівку.
II стадія характеризується наростанням обмеження рухів, які можуть супроводжуватися крепітацією. Зазвичай біль виникає на початку ходьби - «стартовий біль». Він з’являється через те, що в під час першого кроку основне навантаження припадає на найбільш патологічно змінену ділянку навантажуваної частини суглобової поверхні.Потім навантаження при рухах більш-менш розподіляється рівномірно на всю суглобову поверхню, і болі можуть повністю зникнути або помітно зменшиться до такої міри, що не заважають хворому долати навіть значні відстані.Однак, з плином часу, особливо після тривалого навантаження, до кінця робочого дня болі посилюються, але після відпочинку можуть зовсім зникати. З'являється деформація суглоба, гіпотрофія м'язів, контрактура, кульгавість. Рентгенологічно виявляється значне звуження суглобової щілини в 2-3 рази в порівнянні з нормою, виражений субхондральний склероз, виявляються остеофіти в місцях найменшого навантаження. До кінцевого етапу цієї стадії розвитку хвороби больовий синдром може мати хвилеподібний перебыг: періоди посилення больового синдрому змінюються різними за тривалістю періодами значного зниження інтенсивності болю або повним їх зникненням. Як правило, такий прояв болю пов'язано із залученням до процесу синовіальної оболонки, тобто з розвитком хронічного рецидивуючого синовіту, який є невід'ємною частиною клінічних проявів III стадії розвитку хвороби. 
III стадія характеризуэться майже повною втратою рухливості в суглобі, зберігаються тільки пасивні гойдальны рухи, виражена згинальних контрактура.Болі зберігаються в спокої, не проходять після відпочинку. Можлива нестабільність суглоба. При локалізації процесу в суглобах нижніх кінцівок до цього моменту хворі самостійно вже не можуть пересуватися і вдаються до допомоги тростини або милиць. Рентгенологічно - суглобова щілина майже повністю відсутня. Суглобова поверхня деформована, виражені крайові розростання. Основною рентгенологічною відмінністю цієї стадії розвитку хвороби від попередньої є поява множинних кіст в субхондральних зонах суглобових поверхонь.

Деформуючий коксартроз 
Ця локалізація вторинного артрозу найчастіша серед інших і становить близько 50%. Початкові стадії коксартрозу протікають безсимптомно. Тільки у деяких хворих відзначається зменшення сили м'язів стегна, їх швидка стомлюваність при ходьбі і в положенні стоячи. Болі можуть виникати на початку ходьби або після тривалого сидіння, при носінні тяжкості. У міру посилення процесу наростає інтенсивність болей. Вони заспокоюються або повністю зникають в спокої і наростають при найменшому навантаженні. У деяких випадках - стають постійними, іноді посилюються вночі. Больовий синдром нерідко супроводжується іррадіацією болю в ділянку колінного суглоба (іррадіація по стегновому нерву), можуть локалізуватися в області паху, сідниць, поперекової області. Можлива блокада кульшового суглоба у вигляді раптового болісного «заклинювання». Рухи потім самостійно відновлюються. Порушення функції суглоба також наростає повільно, у міру посилення процесу: спочатку скутість і швидка стомлюваність м'язів переростає в виражене порушення рухів з утворенням контрактур. З'являється кульгавість. Хворий насилу одягає шкарпетки, сідає в міський транспорт, рано втрачає працездатність. Наростає гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. В кінцевому підсумку коксартроз призводить до повного знерухомлення суглоба з перекосом таза, збільшенням поперекового лордозу, нерідко з боковим викривленням хребта. Двосторонній коксартроз супроводжується синдромом зв'язаних ніг. Рентгенологічне обстеження тазу і тазостегнових суглобів підтверджує діагноз і встановлює (підтверджує) ступінь тяжкості наявної патології. 
 
Деформуючий гонартроз 
За частотою ця локалізація займає друге місце. Серед усіх захворювань колінного суглоба становить понад 50%. На відміну від коксартрозу гонартроз протікає легше. III-ї стадії досягає лише 15-17% всіх хворих, у половини з них процес затримується на 1-й ст. розвитку. Навіть у важких випадках рідко призводить до повної втрати працездатності. 
Захворювання розвивається поступово, без гострого початку: хворих турбує почуття дискомфорту в суглобі. Періодично з'являються болі в суглобі, що характеризуються невеликою інтенсивністю особливо після сну і тривалого сидіння - «стартові болю». Вони швидко проходять з початком ходи, але посилюються при ходьбі по нерівній дорозі, по сходах, при носінні важкого. Обсяг рухів не порушений. Іноді, першими ознаками захворювання є хрускіт в суглобі при русі, минучі (спонтанні) болі і швидка стомлюваність м'язів. Цим характеризується I стадія гонартрозу. 
У II-й стадії больовий синдром дещо змінюється: крім «стартових болів» хворих турбують болі після тривалого перебування на ногах, тривалої ходьби. Ці болі заспокоюються або зникають повністю після тривалого нічного відпочинку. У цей період перебігу хвороби пацієнти відзначають поступово наростаюче обмеження рухів в суглобі, хрускіт при русі, помітну гіпотрофію м'язів, тому що при ходьбі хворий щадить хвору ногу через больового синдрому. 
III-я стадія характеризується постійними болями в суглобі, іноді вони стають гострими, нерідко виникає блокада суглоба: нога «застигає» в якомусь положенні і активне згинання або розгинання гомілки неможливо. Виявляється помірна згинальна контрактура, щадна кульгавість, гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Нерідко хворі ходять за допомогою тростини. З'являються ознаки синовіту: випіт в суглобі, погіршення загального стану, обмеження рухів, підвищення температури тіла, прискорене ШОЕ. 
Динаміка рентгенологічних ознак гонартрозу така ж, як і при коксартрозі. Звуження суглобової ой щілини, субхондральной остеосклероз, остеофіти характерні для I - II стадії хвороби. Кістозна перебудова в епіфізах суглобових поверхонь виражена не завжди, навіть при важких клінічних формах даної локалізації. 
Залежно від переважної локалізації дегенеративно-дистрофічного процесу виділяють 4 форми гонартрозу: 
1.    з переважним ураженням внутрішнього відділу колінного суглоба (провідний симптомокомплекс - варусна деформація нижньої кінцівки з вершиною в області колінного суглоба; 
2.    з переважним ураженням зовнішнього відділу (вальгусна деформація);
3.    деформуючий артроз пателло-феморального зчленування; 
4.    гонартроз з ураженням всіх відділів суглоба.

Лікування 
Хворим з деформуючим артрозом необхідно дотримуватися певного рухового режиму, спрямованого на розвантаження хворого суглоба. Хворим слід уникати тривалої ходьби, тривалого стояння на ногах або перебування в одній позі, не слід носити тяжкості. При вираженому больовому синдромі під час ходьби необхідно користуватисятростиною або ходити з допомогою милиць.Для розвантаження хворого суглоба, навіть в домашніх умовах, слід застосовувати манжетне витягування з вантажем по осі ноги 2-3 кг. При різких болях, що не минають від вищеперелічених заходів, можна застосовувати фіксацію суглоба гіпсовою пов'язкою на 2-4 тижні, але при цьому ще більше обмежуються рухи, а контрактури поглиблюються. 
Оперативне лікування рекомендується при III ст. захворювання. Оснаовна мета оперативного лікування - ліквідація больового синдрому і відновлення опороздатності кінцівки.Дуже бажане відновлення або збереження рухів у суглобі. При вторинних артрозах оперативне лікування нерідко є першим заходом вже на початковій стадії процесу з метою ліквідації біомеханічних причин захворювання (інконгруентність, децентрація, нестабільність) і переривання його в початкових стадіях. Характер оперативних втручань залежить від етіології артрозу, його стадії і локалізації. 
При первинних деформуючих артрозах III стадії тазостегнового суглоба застосовуються: артродез (ліквідує болі ціною формування кісткового анкілозу), різні види артропластичних оперативних втручань, крайову моделюючу резекцію голівки стегна і западини, ендопротезування суглобів. 
З вторинних коксартрозів найбільш частими є диспластичні на грунті вродженої неповноцінності суглоба і посттравматичні. Основою профілактики посттравматичних артрозів є точне відновлення нормальних співвідношень пошкоджених суглобових поверхонь. При репозиції допустимий діастаз - не більше 1-2 мм, оскільки лише в цьому випадку можлива регенерація гіалінового хряща. 
У випадках дисплазії вже на ранніх стадіях артрозу рекомендуються крім остеотомій стегна - остеотомії тазу, тобто позасуглобні операції, що поліпшують взаємовідношення суглобових поверхонь, і збільшують площу покриття головки стегна дахом западини, розподіляючи рівномірно навантаження на суглобові поверхні. 
При деформуючих артрозах колінних суглобів вдаються частіше до корегуючих остеотомій з метою створення правильного навантаження на суглобові поверхні. У крайніх випадках проводять артродез. Ендопротезування суглоба в нашій країні поки що не набуло належного поширення. У деяких випадках, коли хворий не погоджується на операцію з якихось причин, проводять консервативне лікування, яке при вторинних артрозах не приводить до одужання, а лише полегшує перебіг патологічного процесу. 
Мета консервативного лікування артрозів - відновлення кровообігу в тканинах хворого суглоба. Терап рапия повинна бути комплексною і включати не тільки медикаментозне лікування, але і фізіотерапевтичне, санаторно-курортне.
Засоби мікроциркулярного впливу застосовуються для відновлення системи мікроциркуляції. З цією метою застосовують різні засоби, фармакогенез яких неоднаковий: ангіотрофін, андекалін, депокаллікреїн, дильмінал, інкрепан. Вони призначаються в першій стадії захворювання у хворих без явищ синовіту на протягом 3-х тижнів. При розвитку запалення в тканинах суглоба краще використовувати засоби, що інактивують кінінову систему - контрикал, залол, трасилол та ін. 
До засобів мікроциркуляторного впливу відносяться АТФ, нікотинова кислота, никошпан, троксевазін, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, есфлазін. Для поліпшення засвоєння кисню тканинами суглоба застосовують вітаміни групи В. Нормалізує метаболічні процеси в тканинах солкосерил, особливо при важких ураженнях. Опосередковано покращують мікроциркуляцію гепарин і антикоагулянти непрямої дії. 
Знеболювальна і протизапальну даткови терапія. Найбільш поширеним препаратом цієї групи є аспірин. Він має протизапальну, знеболюючу ефектом, покращує мікроциркуляцію. З цією ж метою застосовують анальгін, бутадіон. Фепразон є найбільш перспективним препаратом цієї групи, тому що майже не робить впливу на шлунково-кишковий тракт і може призначатися навіть при виразковій хворобі шлунка. В ряду з ним стоїть кетанов. Досить ефективні нестероїдні протизапальні препарати: індометацин, напроксен, вольтарен, диклофенак.
Базисні антиартрозні препарати здатні покращувати обмін дистрофічно змінених суглобових хрящів. До них відносять: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохін та ін. Останній здатний підсилювати регенерацію хрящової тканини після трав та дистрофічних процесів. Головний вплив базисних препаратів полягає в тому, що вони зв'язують ферменти, відповідальні за пошкодження хряща при артрозі. 
Десенсибілізуючі препарати призначаються у всіх стадіях артрозу. 
Внутрішньосуглобове введення/0} лікарських препаратів набуло широкого поширення. Найчастіше вводять гормональні препарати (гідрокортизон, дексаметазон, дипроспан і ін.), котрі зменшують вихід лізосомальних ферментів і альтерацію тканин, надаючи протизапальну, десенсибілізуючу дію, але можуть посилювати дегенерацію хряща. Тому їх вважають за краще вводити при важких формах розвитку хвороби. 
Вплив на симпатичну нервову систему досягається блокадами нервових стовбурів, вузлів і сплетінь, які спрямовані на усунення болю і зняття м'язового спазму з подальшим збільшенням амплітуди рухів в суглобах. 
Фізіотерапевтичні методи лікування спрямовані на стимулювання обмінних і трофічних процесів, відновлення мікроциркуляції, активізації процесів відновлення і зменшення дистрофічних процесів. При призначенні фізіотерапевтичного лікування враховується стадія захворювання. 
У початкових стадіях первинного артрозу без явищ синовіту призначають для стимуляції обмінних процесів індуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвукову терапію, радонові, хлоридно-натрієві, скипидарні ванни, грязелікування. При цьому слід враховувати, що у хворих з гострим початком теплові процедури можуть посилювати больовий синдром. У цих випадках призначають фонофорез або електрофорез анальгіну, апіфора, а при явищах синовіту - гідрокортизону, саліцилата натрію, папаверину. Для стимуляції обмінних процесів в хрящі призначають електрофорез цинку, літію, сірки. 
Аналгезуючим ефектом володіють УФ-опромінення, синусоїдальні, діадинамічні струми, ультразвук. 
Місцево застосовують компреси з медичною жовчю, камфорним спиртом, пов'язки з вазеліном, троксевазином. 
ЛФК та масаж стимулюють кровообіг, тканинний обмін і сприяють поліпшенню функції суглоба. При загостренні синовіту ЛФК і масаж не показані. 
Санаторно-курортне лікування починають проводити у хворих I-II ст. без синовіту в період ремісії. Використовують грязьові курорти, з хлоридно-натрієвими, радоновими водами (Бобруйськ, Летцен, Світлогорськ, Берестя, Радон і ін.)

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 2.0/1 голосов

Добавил(а): nmu | 02.04.2017 | Просмотров: 266 | Загрузок: 8
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 8
Гостей: 8
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017