Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4030
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Травматология и ортопедия

Опухоли костей (методичка, )

[ Скачать с сайта (27.3Kb) ] 31.08.2008, 22:30
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов
г. Минск 1999
ВЫДЕЛЯЮТ:
1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиб-рома, доброкачественная хордома и др.)
Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокаче-ственная хордома).
2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма,
нейрома).
Б. Злокачественные (опухоль Юинга. Ретикулосаркома, липосаркома,
фибросаркома).
3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.

Доброкачественные опухоли характеризуются:
- отчетливой границей больного и здорового участка тканей;
- медленным ростом, раздвигая ткани;
- правильным расположением;
- клетки опухоли с небольшой активностью деления;
- не дают рецидивов и метастазов, могут малигнизироваться: остехондромы, энхондромы, остеобластокла-стомы и др.
Злокачественные опухоли характеризуются:
- инфильтративным ростом в окружающих тканях;
- отсутствием четких границ;
- полями митозов; резкой атипией клеток; расстройством дифференциации и созревания;
- метастазированием с летальным исходом.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Диагностика опухолей у детей представляет собой одну из трудных задач современной ортопедии, рентге-нологии и патологической анатомии. Это связано не только с разнообразием заболеваний, но и характерным начальным течением ряда заболеваний без проявления ясных симптомов. Нередко распознают их поздно, при явно выраженном проявлении болезни. Болезненный очаг, как правило, залегает в глубине костной коробки, при этом ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии оценить свои ощущения и сформулировать свои жалобы. Ранняя диагностика опухолей затруднена необычайным сходством отдельных новообразований. Как клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические данные, так и рентгенолог не может быть уверенным в наличии определенного заболевания на основании описания только рентгенограммы. Опасным является путь установления диагноза опухоли кости только на основании данных патологоанатома без учета клиники и рентгенологии.
Таким образом, диагностика заболеваний скелета – трудное и ответственное дело, Здесь необходимо ком-плексное использование существующих методов распознавания костных опухолей.
На ранних стадиях многие костные заболевания не имеют специфической симптоматики. В связи с этим необходимо пользоваться отдельными, даже незначительными данными, которые в сумме определяют «трудно рождающийся диагноз». К ним относятся анамнез, первые жалобы, длительность болезни и сопоставление со-ответствия размеров опухоли с давностью заболевания, результаты внешнего осмотра, общего состояния боль-ного, его возраст, пол, локализация новообразования.
Трудности диагностики костных поражений опухолевым ростом состоят в том, что первые жалобы воз-никают у детей лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает больших размеров и сдавливает рядом на-ходящиеся нервные стволы, либо, выходя за границы кости до надкостницы, вовлекают ее в процесс и прояв-ляются болями.
Выяснение характера боли – существенная часть трудного диагноза. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непо-стоянный характер. Позже больной ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем ста-новятся постоянными, наблюдаются в покое, даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях не-обходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной час-ти бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.
При отдельных злокачественных новообразованиях боли появляются раньше, чем очаг выявляется на обычной рентгенограмме. В этих случаях необходимо прибегать к современным методам обследования больно-го: компьютерной томографии и ядерномагнитного резонанса, которые позволяю выявить очаг размерами око-ло 2мм.
Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнез-де опухоли». Кроме того, эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.
Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально, впервые проявляют себя патологическим пере-ломом (остеобластокластома, хондрома). Существует мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «самоизлечению», что вызывает определенные сомнения.
Уточняя анамнез заболевания, выясните, прежде всего, первые симптомы заболевания. Дети и родители нередко обращают внимание на предшествующую травму, хотя установлено, что травма не имеет никакого от-ношения к появлению опухолевого роста. При обычном травматическом повреждении боль, припухлость, на-рушение функции появляются сразу же после травмы, а при опухолях эти клинические симптомы появляются спустя некоторое время, иногда даже через несколько месяцев. Поинтересуйтесь, применялось ли больному физиотерапевтическое лечение, особенно тепловые процедуры, и его эффективность. Больные с опухолями от-мечают, что применение тепла усиливает боли и увеличивает пораженный сегмент. ФТЛ при опухолях проти-вопоказано, так как стимулирует опухолевый рост.
Общее состояние больного при опухолях костей не меняется. При доброкачественных опухолях оно во-обще не меняется, исключая остеоид-остеому. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, могут начинаться как острый воспалительный процесс и, например, начало саркомы Юинга нередко «протекает» под диагнозом «Остеомиелит».
Хороший внешний вид ребенка не исключает наличия у него злокачественного новообразования, так как кахексия развивается только в терминальной стадии процесса. Дети просто не доживают до ракового истоще-ния, а умирают значительно раньше.
Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. При злокачественных опухолях припухлости предшествуют боли и появление при-пухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах, при значи-тельном истончении кортикального слоя кости в месте опухоли, можно ощутить при пальпации костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации.
Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим переломом.
В области определяющейся деформации, над доброкачественной опухолью кожные покровы не изменяют-ся. При злокачественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися венозными сосудами («мрамор-ная кожа»), тяжело смещается над опухолью и не берется в складку.
Нарушение функции конечности зависит от локализации очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализующаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а гигантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение движе-ний нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инкурабельности опухоли и дает резкий толчок к мета-стазированию.
Возраст больного имеет существенное значение для решения вопроса о характере опухоли. Для детского возраста характерны первичные опухоли, метастатические крайне редки, а у взрослых наоборот - метастатиче-ские встречаются в 20 раз чаще. Так, на каждого больного с первичной опухолью приходится 2-3 метастатиче-ских. Возраст ребенка имеет существенное значение в возникновении некоторых видов опухолей. Так, эозино-фильная гранулема чаще выявляется у детей дошкольного возраста, фиброзная дисплазия характерна для детей 10-12 лет, а для детей 5 лет – саркома Юинга, для детей старше 8 лет и подростков – остеогенная саркома.
Локализация опухоли очень характерна. Некоторые опухоли имеют свою излюбленную локализацию, что может быть одним из диагностических симптомов. Так, хондромы локализуются в мелких костях кисти, гигантома (ОБК) у детей – в проксимальном метадиафизе плеча, а у взрослых – в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости; остеогенная саркома локализуется в дистальном метафизе бедра, не нарушая зону роста и распространяется в диафиз. Саркома Юинга чаще поражает диафиз голени и предплечье.
Лабораторные данные. Общий анализ крови выполняется всем больным. При доброкачественных опухо-лях в нем изменений не выявляется. Практически, только у больных с саркомой Юинга в общем анализе крови определяются изменения по типу воспалительного синдрома: высокая СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Биохимические исследования. Биохимические исследования в настоящее время играют огромную роль в определении характера и стадии патологического процесса в кости. Значительное увеличение белка сыворотки крови выявляется при миеломной болезни. Наряду с этим в моче появляются тельца Бенс-Джойса, которые в норме отсутствуют.
При не распадающихся злокачественных опухолях происходит снижение общего белка сыворотки крови за счет снижения альбуминов при некотором увеличении уровня глобулинов. При явлениях дегидратации и некроза опухолей может наблюдаться снижение общего белка крови со значительным снижением содержания глобулинов.
У взрослых больных определение количества сиаловых кислот в сыворотке крови при опухолях костей да-ет еще один тест для установления диагноза. Установлено, что при доброкачественных, медленно растущих опухолях уровень сиаловых кислот не изменяется и соответствует норме (155 ед.). При остеобластокластоме (ОБК) сиаловые кислоты достигают 231 ед., а при злокачественных опухолях – 248 ед. После удаления злокаче-ственной опухоли уровень сиаловых кислот нормализуется к концу 2-й недели послеоперационного периода. Медленное снижение уровня сиаловых кислот после операции может свидетельствовать о нерадикально прове-денном оперативном вмешательстве или о наличии метастазов.
Уровень сиаловых кислот при злокачественных опухолях у детей резко повышен. Об этом свидетельствует показатель дифениламиновой реакции (ДФА). При остеогенной саркоме он равен 221 ед., при хондросаркоме – 224 ед., а при доброкачественных опухолях – 170-180 ед., то есть, соответствует норме.
Немаловажную роль в дифференциальной диагностике опухолей и остеомиелита имеет определение про-теолитических ферментов, уровень которых повышается при злокачественных опухолях и при появлении мета-стазов.
Повышение уровня кальция крови до 12-20 мг% наблюдается при интенсивном разрушении кости при ме-тастатических опухолях.
Некоторую помощь в диагностике опухолей костей может оказать определение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Этот фермент, необходимый для расщепления органических фосфатных соедине-ний с образованием фосфорной кислоты, которая откладывается в костях в виде фосфата кальция. Уровень фосфатазы увеличивается при недостатке кальция и фосфора в организме (рахит, гиперпаратиреоз). Уровень фосфатазы повышается при образовании костной мозоли после переломов и после патологических переломов, патологическом костеобразовании, которым является остеогенная саркома. При этом, повышение уровня ще-лочной фосфатазы не абсолютный симптом, однако, в комплексе с другими изменениями может помочь в уста-новлении диагноза.
Активность щелочной фосфатазы повышается при остеоид-остеоме, если гиперостоз, окружающий опу-холь, был значительным, а при ОБК – если она привела к патологическому перелому. Т.е., определение актив-ности щелочной фосфатазы является одним из вспомогательных тестов в комплексе диагностики опухолей ко-стной ткани.
Рентгенологические и радиологические исследования
Рентгенологическая диагностика костных заболеваний вообще, и опухолей, в частности, представляет большие трудности, особенно у детей, из-за обилия сходных по рентгенологической картине заболеваний ске-лета, наблюдающихся в период роста. Рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая, хотя и в ряде случаев и не окончательная роль в диагностике костных поражений.
При изучении полученной рентгенограммы следует обратить внимание на следующие признаки:
• установить распространенность очага в пределах одной кости и отношение его к зоне роста;
• локализацию очага (центральное или периферическое расположение);
• направление роста образования;
• четкость границ;
• структура опухолевой ткани и окружающий фон кости (склероз, пороз).
Для решения этих вопросов необходима хорошего качества структурная рентгенограмма.
Основной вопрос, на который должен ответить ортопед: добро или злокачественная опухоль в данном кон-кретном случае.
На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных ново-образований кости характерны три вида периостальных реакций:
• козырьковый периостит;
• спикулезный (игольчатый);
• луковичный.
Границы очага поражения. Доброкачественные опухоли характеризуются четкими границами, а злока-чественные – размытыми контурами как внутри кости, так и в соседстве с мягкими тканями. Дают прерывистые периостальные напластования и плотные включения за пределами кости. Характер границ довольно типичен для отдельных доброкачественных образований. Так, у остеомы нет четких границ с кортикальным слоем кос-ти. Сливаясь с ним, она располагается экзостально. ОБК в случаях пассивно кистозной формы окружена со всех сторон зоной остеосклероза в виде полоски, а при активно-кистозной форме и литической – не имеет четких границ. Вместе перехода здоровой кости в опухоль видны новые мелкие ячейки.
Структура очага поражения при доброкачественных опухолях однородна, несмотря на возможные включения.
При первично-злокачественных опухолях уже в начале заболевания отмечается нечеткость границ, и не-однородность структуры из-за деструкции кости. Так, при остеогенной саркоме выражен пятнистый остеопороз с островками склероза. Такая неоднородность фона опухоли – один из ранних рентгенологических признаков этого новообразования.
Более полную информацию по структуре очага, даже при небольших размерах новообразования (до 2мм.), дают современные методы дополнительного обследования больного: томография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс радиоизотопная диагностика. О возможностях этих методов диагностики Вам со-общалось на кафедре лучевой диагностики.
Морфологические исследования. Если клинические и рентгенологические данные недостаточно опре-делены, то решающим при решении вопроса о характере опухоли является патологоанатомическое исследова-ние, биопсия. Последняя может быть пункционной и открытой, предварительной и срочной (во время опера-ции). Не всегда этот метод исследования в полной мере помогает установить истину, тем более что пункцион-ная биопсия способствует быстрому метастазированию, т.к. нарушается околоопухолевый барьер. Наиболее целесообразно проводить открытую срочную биопсию в присутствии морфолога. При этом обращают внима-ние на внешний вид опухоли («рыбье мясо» при саркоме; «вишневая косточка» при остеоид-остеоме и т. д.).
Таким образом, установить диагноз новообразования костей, особенно в детском возрасте, весьма трудная задача. Для этого необходимо полноценное комплексное обследование больного.
Общие вопросы лечения опухолей. Ведущая роль в лечении больных с опухолями костей принадлежит хирургическому вмешательству. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей при доброкачественных опухо-лях – основной способ оперативного лечения. Если при этом значительно страдает функция сустава (при уда-лении одной из суставных поверхностей) или ослабление прочности диафиза кости после удаления опухоли – применяют костнопластические операции. При злокачественных новообразованиях костей также применяют оперативный метод, но при этом делают более радикальные операции – ампутации и экзартикуляции, хотя это вмешательство может продлить жизнь больного всего лишь на несколько месяцев. Лучевая терапия применяет-ся ограничено, так как на основную массу злокачественных опухолей такое лечение эффекта не оказывает. Только при опухоли Юинга в результате лучевого воздействия можно достичь длительной ремиссии и удли-нить срок жизни больного даже на несколько лет.
Химиотерапия достаточного распространения при опухолях костей не получила.
Новообразования остеогенного происхождения

Остеома.
Остеома относится к доброкачественным первичным опухолям. По своему строению очень близка к здоровой костной ткани.
Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Локализуются они чаще по краю кости, наиболее часто располагаясь в ногтевой фаланге пальцев кисти или стопы, большеберцовой кости. Опухоль чаще выяв-ляется в возрасте 4 – 15 лет или у взрослых. Остеомы фаланг располагаются на тонкой ножке, в большеберцо-вой кости – на широком основании, в виде пирамиды. Опухоль чаще поражает только одну кость.
Клиника. Остеома плотная, неподвижная, безболезненная. При значительном размере дает деформацию сегмента. Возможен болевой синдром в случаях сдавливания или раздражения рядом проходящего нервного ствола. Растет медленно. Глубоко расположенные новообразования иногда выявляются случайно.
На рентгенограмме определяются четкие границы с окружающими тканями. Опухоль является продолже-нием костного вещества самой кости без четких границ основания опухоли и здоровой кости. Правильный ри-сунок трабекул губчатой кости характерен для этого новообразования. Структура опухоли однородна.
Лабораторные данные без отклонений от нормы.
Лечение только оперативное – удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Возможны рецидивы после не радикального удаления. Прогноз благоприятен, так как перерождения и метастазирования никогда не быва-ет.

Остеоид-остеома.
Это часто встречающаяся доброкачественная опухоль остеогенного происхождения со своеобразным кли-ническим течением. Поражает чаще лиц молодого возраста и локализуется в бедренной, большеберцовой или плечевой кости.
Первым и основным клиническим проявлением опухоли является сильный болевой синдром при отсутст-вии деформации. Боли не утихают в покое и усиливаются ночью и нередко лишают больного сна. Болевая точ-ка точно соответствует локализации опухоли. Возможны иррадиация боли, нередко выявляется местное повы-шение температуры без общей температурной реакции организма. Гипотрофия мышц больной конечности раз-вивается в связи с гиподинамией и щадящей хромотой.
Клинические лабораторные исследования без отклонений от нормы. Посев из гнезда опухоли стерилен.
На рентгенограмме опухолевая ткань выявляется в виде очага разрежения кости - «гнездо опухоли». Оно небольших размеров (до 1 см.), круглой или овальной формы, окружено зоной склероза, иногда достигающей значительных размеров. При локализации в метафизе последний приобретает булавовидную форму, а в диафи-зе – кость имеет веретенообразный вид. Иногда, из-за выраженного склероза окружающих тканей, гнездо опу-холи может быть выявлено только на томограмме. Нередко клинические проявления болезни опережают про-явление рентгенологической семиотики опухоли.
Лечение только оперативное – удаление гнезда опухоли.

Остеобластокластома.
Этот вид опухоли относится к первичным опухолям остеогенного происхождения и бывает как злокачест-венная, так и доброкачественная форма. Существует множество синонимов для этого новообразования: бурая опухоль, ОБК, коричневая опухоль, местный фиброзный остит, гигантоклеточная остеодистрофия, гигантокле-точная фиброма, гигантома и другие.
Различают две клинические формы ОБК: литическую и ячеисто-трабекулярную. Последняя в свою оче-редь делится на два вида: активно-кистозную и пассивно-кистозную. Литическая форма характеризуется быст-рым ростом и большими разрушениями кости литического характера. Активно-кистозная - это растущая, рас-пространяющаяся опухоль без четких границ, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухолевой ткани. Пассивно-кистозная форма имеет четкие границы со здоровой тканью, окруженная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению.
Гигантома под действием стрессовых ситуаций, особенно во времена гармональной перестройки (начало регулярных менструаций, беременность и т.д.) может малигнизироваться.
Данный вид опухоли чаще встречается у детей и у взрослых в возрасте до 30 лет. Поражаются эпифизы и метафизы. Излюбленная локализация у детей - проксимальный метафиз плечевой кости, у взрослых – эпиме-тафиз костей, образующих коленный сустав. Болеют чаще лица мужского пола.
Диагноз новообразования представляет определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Течение болезни в это время бессимптомное. Исключение составляет литическая форма опухоли. Первым признаком этой формы заболевания является боль, припухлость, повышение местной темпе-ратуры, деформация пораженного сегмента, расширяются подкожные вены. Все эти признаки проявляются че-рез 3-4 месяца после начала болевого синдрома. Следует отметить, что деформация сегмента наступает доволь-но скоро из-за быстрого роста опухоли. При значительном истончении кортикального слоя боли становятся постоянными как в покое, так и при движении, усиливаются при пальпации. При больших разрушениях сустав-ной поверхности возникают контрактуры суставов.
При кистозных формах ОБК течение бессимптомное. Первым проявлением болезни чаще всего является патологический перелом или деформация сегмента при отсутствии болей даже при пальпации опухоли. Пере-ломы при остеобластокластоме, как правило, хорошо срастаются, но после этого активная опухоль не прекра-щает роста, может даже усиливаться. Если опухоль расположена в местах с «дефицитом покровных тканей» со значительным истончением кортикального слоя кости, то при пальпации можно выявить симптом костного хруста (крепитация), возникающий из-за повреждения истонченной кортикальной пластинки подушечками пальцев.
Почти все больные отмечают наличие травмы больной конечности, произошедшей несколько месяцев то-му назад, до установления диагноза опухоли. Следует отметить, что после травмы наступал «светлый проме-жуток» бессимптомного течения болезни в течение нескольких месяцев. Некоторые авторы пытаются связать факт травмы с причиной возникновения опухоли. Большинство же ортопедов не придерживаются этой точки зрения.
Остеобластокластома на рентгенограмме имеет вид эндостально расположенного очага просветления в кости, истончающего кортикальный слой и как бы раздувающий кость из внутри. Кость вокруг опухоли не из-менена, рисунок ее соответствующий данной локализации. Только при пассивно-кистозной форме новообразо-вания характерен «венчик» остеосклероза. Структура очага зависит от формы опухоли: при литической форме она более или менее однородна, а при кистозных – ячеисто-трабекулярная и напоминает «мыльные пузыри», раздувающие кость из внутри. При литических формах эпифизарный хрящ поражается опухолью, и она прорас-тает в эпифиз, суставной хрящ опухолью никогда не повреждается. Несмотря на сохранение эпифиза, эти фор-мы опухоли своим близким подходом к зоне роста и нарушением ее питания вызывают в последствии значи-тельные укорочения в росте конечностей.
Морфологические исследования (макропрепарат опухоли)
Макроскопически очаги литической формы ОБК имеют вид коричнево-кровяных сгустков, заполняющих все пространство опухоли. При разрушении надкостницы она приобретает серо-коричневый цвет, опухоль про-никает в мягкие ткани, врастая в них. При активно-кистозных формах наблюдается более плотный окружаю-щий кортикальный слой. Содержимое опухоли располагается среди костных целых и неполных перегородок и состоит из более жидкой желеобразной массы, напоминающей сгустки крови, но в ней много серозных кист. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку. Как и при активно-кистозной форме, ячейки и трабекулы могут сохраняться.
Лечение. Первое место в лечении остеобластокластом отводится оперативному методу.
При литических формах – обширная, сегментарная резекция кости с удалением надкостницы, а иногда и частью мягких тканей. При кистозных формах опухоль удаляют поднадкостнично. Отношение к ростковой зоне эпифизарного хряща должно быть бережным. После удаления опухоли необходима костная пластика (ауто или алло). При патологических переломах лучше оперировать спустя месяц, дождавшись формирования костной мозоли.
Прогноз, даже при доброкачественных формах, надо определять очень осторожно. Это связано с возмож-ным возникновением рецидива опухоли, её малигнизации, развитием укорочния конечности у детей после опе-рации, формированием ложного сустава и рассасыванием аллотрансплантата.

Остеогенная саркома.
Эта опухоль наиболее злокачественная и часто встречающаяся. Относится к первично злокачественным опухолям остеогенного происхождения. Болеют чаще мальчики в возрасте 10-15 лет. Поражаются кости, кото-рые проходят в своем развитии хрящевую стадию. В 75% случаев новообразование локализуется в костях, об-разующих коленный сустав. Типично поражение только одной кости (монооссальные формы). Метастазирова-ние наступает быстро, так как осуществляется гематогенным путем. Первые метастазы в легких выявляются через 3-4 месяца от начала заболевания, а после биопсии и того быстрее. Метастазы в кость встречаются крайне редко. Регионарные лимфоузлы при этом не увеличиваются!
Клиническая картина остеогенной саркомы характеризуется болевым синдромом. Боли сильные, «ноч-ные». Деформация и патологический перелом пораженного сегмента – поздние симптомы. Течение быстрое. Опухоль увеличивает объем сегмента и деформирует его до неузнаваемости в течение очень короткого време-ни. Общее состояние вначале не страдает. Повышение температуры тела до 38-39* показатель распада новооб-разования. Больные погибают до проявления признаков кахексии.
Рентгенологически в начальных стадиях остеогенной саркомы выявляются очаги остеопороза кости с не-четкостью контуров опухоли. Опухоль не переходит через эпифизарный ростковый хрящ. Не поражает вторую суставную поверхность, т.е. хрящевая ткань для этой опухоли является непреодолимой преградой. Различают две формы остеогенной саркомы: остеолитическую – со значительным разрушением костного вещества ново-образованием и остеобластическую – с преобладанием пролиферативных процессов. Возможны и смешанные формы.
Постоянным рентгенологическим симптомом является козырьковый периостит, у детей нередко выявля-ются и спикулы.
Выделяют 3 клинико-рентгенологические стадии в течении остеогенной саркомы.
1 стадия. Клинически проявляется болями без видимых изменений пораженного сегмента. На рентгено-грамме выявляется очаг остеопороза без четких очертаний. Опухоль не покидает нормальных границ кости. Только в этой стадии можно помочь ребенку. Но длительность её - 7-8 недель, с невыраженной симптоматикой и не четкой рентгенологической картиной не всегда позволяют это сделать.
2 стадия. Клинически выявляется отек мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети под-кожных вен и первые признаки разрушения отслоенной опухолью надкостницы на рентгенограмме (появление периостита). Опухоль выходит за пределы кости.
3 стадия – внешне видимая и пальпируемая опухоль, расширение вен и видимый на рентгенограмме пере-ход опухоли в мягкие ткани (большой козырек и спикулы в пределах мягких параоссальных тканей.
Макроскопический вид опухоли довольно типичен: внутри белесой мягкой ткани, напоминающий ры-бье мясо, имеются очаги расплавления на том месте, где обычно располагается плотная костная ткань; четкие границы поражения отсутствуют, больная кость более темного цвета, чем здоровая. Мышцы, проросшие опу-холью, бледного цвета и стекловидной структуры. Костномозговой канал поражается на более значительном протяжении, чем это определяется на рентгенограмме. Кость, прорастая опухолью, становится чрезвычайно хрупкой, лишенной опорных свойств.
Прогноз плохой. Продолжительность жизни детей после начала болевого синдрома – чуть больше од-ного года, а у взрослых – до двух лет. После ампутации конечности, даже «своевременной», продолжитель-ность жизни ребенка составляет около двух лет.
Ампутация пока является единственным методом лечения. Для предупреждения дессеминации нужно ампутацию проводить с применением экспресс-биопсии.

Хондрома.
Наиболее простая доброкачественная опухоль хрящевой ткани. Встречается в 4% случаев всех пер-вичных костных опухолей. Различают экхондромы, опухоли растущие кнаружи от длинника кости и энхон-дромы, расположенные внутри кости. Источником роста хондромы является чаще всего ткань, остающаяся необызвествеленной в процессе оссификации хрящевого скелета. Опухоль чаще всего монооссальной формы. Излюбленная локализация – мелкие трубчатые кости кисти или стопы. Течение бессимптомное или первое про-явление – деформация сегмента, особенно при экхондромах. Очень редкая локализация в длинных трубчатых костях. Рентгенологически определяются четкие границы, отсутствие периостальной реакции, форма относи-тельно правильная, по структуре – однородное просветление кости с возможными включениями извести в виде легкого облака.
Лечение только оперативное. Излишний радикализм в виде обширных резекций проявлять не следу-ет. Лучше выполнять краевые или сегментарные резекции с последующей костной аутопластикой образовав-шихся дефектов кости. Прогноз чаще всего благоприятный. Однако, возможна малигнизация опухоли, у взрос-лых при полиоссальных формах.

Остеохондромы. Доброкачественные опухоли их костной и хрящевой ткани. Рост экзофитный. Излюб-ленной локализации нет. Клиническое течение бессимптомное. Первый признак – деформация пораженного сегмента или вторичные боли. Растет автономно, независимо от роста скелета. Рентгенологически выявляется опухоль, растущая чаще всего на ножке, которая располагается по отношению к диафизу кости под углом. Сама вершина опухоли находится более центрально, чем её ножка. По виду напоминает «вилок цветной капусты», так как новообразование состоит из рентгенпрозрачного хряща и контрастной кости. Несмотря на её «ужасаю-щий» вид, опухоль доброкачественная. Периостальных напластований нет. Только в период возможной малиг-низации появляется периостит.
Лечение только оперативное – удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Первичная хондросаркома кости. Среди первичных костных опухолей составляет 10% и возникает чаще у мужчин старше 30 лет. Излюбленная локализация – дистальный метафиз бедренной кости. Клиническое течение медлен-ное. Средняя продолжительность анамнеза до поступления в клинику составляет 3-7 месяцев. Особенно медленно растет опухоль при локализации в трубчатых костях и более быстро – в плоских. Клиниче-ские признаки этой опухоли соответствуют обычному проявлению злокачественного новообразования костной ткани. Единственной особенностью можно считать относительно медленный рост новообразования и то, что болевой синдром следует за деформацией сегмента, а не наоборот, как это бывает при остеогенной саркоме. Первые метастазы выявляются спустя 4-5 лет после начала заболевания. Они локализуются главным образом в легких, позвоночнике. У детей метастазы могут появиться уже через несколько месяцев после установления диагноза.
Рентгенологически опухоль выявляется очагом просветления с эксцентричным ростом. Может располагать-ся как в метафизе, так и эпифизе. Корковый слой кости постепенно истончается, пораженный сегмент верете-нообразно расширяется. В отличие от других опухолей хондросаркома прорастает эпифизарный хрящ, распо-страняется на другую суставную поверхность через синовиальную оболочку. При достижении значительных размеров опухоль приобретает пятнистый рисунок за счет вкраплений извести. При разрушения кортикального слоя кости выявляется козырьковый периостит.
Макроскопический вид опухоли полиморфный. Характерна многодольчатость опухоли: хрящевые, плотно-эластические массы разделены костными и соединительнотканными перегородками. В ткани опухоли выявля-ется множество известковых включений. В местах выраженной дегенерации хряща вместо плотных участков можно встретить пустоты и кисты, заполненные полужидкой сероватой слизистой массой.
Основное лечение – комбинированное: оперативное с последующей химиотерапией. Возможны не только ампутации конечности, но и резекции опухоли в пределах здоровых тканей с замещением образовавшихся де-фектов костными трансплантатами. Прогноз при хондросаркоме более благоприятный, чем при остеогенной саркоме (по данным клиники Мейо 69,2% больных после сохраняющих операций живут 10 и более лет, а после ампутации или экзартикуляции – только 19,4%).

Опухоль Юинга (Ewing tumor). Её основу составляет не остеогенная ткань ,а ретикулоэндотелиальная, запол-няющая костномозговое пространство. Более точное название опухоли должно бы быть «злокачественная ме-зенхимома кости». Встречается в 3 раза реже, чем остеогенная саркома. Локализуется в длинных трубчатых костях, плоские кости поражаются редко.
Первыми симптомами может быть боль. Характер и интенсивность их такая же, как и при других саркомах. Только иногда болевому синдрому предшествует деформация. Средняя продолжительность болезни до поступ-ления в клинику – 5-6 месяцев. Чаще начало процесса проявляется бурным воспалительным синдромом, как при гематогенном остеомиелите, что нередко может приводить к ошибочному диагнозу. В общем анализе кро-ви в это время определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. Значи-тельно повышается уровень щелочной фосфатазы и мукопротеидов.
Рентгенологически опухоль локализуется в костномозговом канале трубчатых костей, занимая треть или половину диафиза. Структура опухоли неоднородна: рассеянный пятнистый остеопороз в теле кости, деструк-тивные изменения кортикального слоя в виде остеолиза, резко выраженная периостальная реакция в виде гипе-ростоза с луковицеподобным рисунком, сужение костного канала с развитием опухоли. При поражении пло-ских костей имеет место рассеянный пятнистый остеопороз, сочетающийся с пятнами неравномерно отклады-вающейся извести.
Лечение оперативное в сочетании с лучевой терапией дает стойкие длительные ремиссии. Продолжитель-ность жизни детей при своевременно начатом комбинированном лечении удлиняется до 15 лет.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.3/9 голосов

Добавил(а): Asterix | 31.08.2008 | Просмотров: 8324 | Загрузок: 955
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017