Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [37]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4452
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Травматология и ортопедия

Врождённый вывих бедра (методичка, )

[ Скачать с сайта (461.0Kb) ] 31.08.2008, 22:02
Учебно-методические указания для самостоятельной работы студентов
МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ, 1999
I. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Врожденный вывих бедра.
Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и самое частое заболевание опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выяв-ления и раннего лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни. О том, что проблема эта не решена и по сей день, ярче всего говорит тот факт, что работы, посвященные врожденному вывиху бедра лишь в последнее десятилетие могут составить целую биб¬ли¬о¬те¬ку.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании анализа клинико-рентгенологических данных научиться ставить диагноз врожденной патологии тазобедренного сус-тава в различных возрастных группах с целью своевременного направления па-циента к ортопеду для специализированного лечения. Поэтому, каждый студент лечебного и педиатрического факультетов должен знать: клинику, диагно-стику и лечение различной степени тяжести дисплазии тазобедренного сустава.
Для решения основной цели практического занятия необходимо усвоить:
 этиопатогенез врожденной ортопедической патологии, причины, способ-ствующие возникновению этой патологии;
 классификацию дисплазий тазобедренного сустава по степени тяжести;
 клинические признаки врожденного вывиха бедра как у новорожденных, так и у детей старше одного года;
 рентгенологические признаки различных степеней дисплазий;
 показания и варианты лечения данной патологии в различных возрастных группах (шины различных конструкций, вытяжение по Мay, оперативные вмешательства).
К концу практического занятия каждый студент должен уметь:
 проводить осмотр ребенка и выявить клинические проявления болезни;
 с предложенной преподавателем рентгенограммы таза и тазобедренных суставов ребенка в возрасте 3-х, 6-ти, 12-ти месяцев и подростка сделать скиограмму и начертить схемы Хильгенрейнера, Рейнберга, провести ли-нии Шентона, Кальве для выявления признаков врожденной патологии тазобедренного сустава;
 правильно сформулировать диагноз заболевания.

III. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
1. Этиологические факторы, предрасполагающие к развитию врожденной ор-топедической патологии (эндогенные, экзогенные, генетические).
2. Классификация дисплазий тазобедренного сустава по степени тяжести.
3. Патологическая анатомия тазобедренного сустава при врожденной патоло-гии.
4. Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у а)новорожденных и б)детей старше одного года.
5. Рентгендиагностика дисплазий (схемы Хильгенрейнера и Рейнберга линии Шентона, Кальве).
6. Патогенетическая сущность консервативного лечения (шины, вытяжение по Мау).
7. Показания к оперативному лечению. Сущность операции Солтера, реконст-руктивных операций на проксимальной части бедра.
8. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.

IV. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
а) к Вашему практическому занятию преподаватели подберут тематических больных для учебной курации;
б) для отработки практических навыков по рентгендиагностике Вам будут предложены серии рентгенограмм больных с изучаемой патологией;
в) в учебном классе Вам будут предложены таблицы по теме занятия.

V. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ И УМЕНИЙ СТУДЕНТОВ
Для полноценного усвоения темы предстоящего практического занятия сначала Вам необходимо повторить из:
а) нормальной анатомии – строение костей таза и тазобедренного суста-ва (кости, связки, мышцы, инервацию и кровоснабжение); особенности строения таза в детском возрасте.
б) лучевой диагностики – рентгенологическое изображение таза и тазо-бедренного сустава (анатомические образования, составные части верт-лужной впадины на рентгенограмме ребенка.
в) общей хирургии – Вывихи. Определение понятия. Классификация. Клинические симптомы и рентгенологические признаки вывиха бедра.
Если Вы уверены в «выживаемости» своих знаний по этим вопросам, мо-жете проверить себя, дав письменный ответ в рабочей тетради на нижеследую-щие вопросы. Если после написания ответов и проверки по эталону Вы пришли к выводу, что исходных знаний у Вас недостаточно – приступайте к самоподго-товке по учебникам 1-3 курсов и изучите выше предложенные вопросы. Только после этого можно изучать тему предстоящего практического занятия по орто-педии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ
1. Какие кости таза образуют вертлужную впадину?
2. Какое образование бедра участвует в формировании тазобедренного суста-ва?
3. Что такое Limbus acetabuli?
4. Назовите внутрисуставные мягкотканные образования.
5. Какие мышцы ротируют бедро кнаружи?
6. Какая мышца является «ключем» тазобедренного сустава?
7. Какие сосуды питают тазобедренный сустав?
8. Как расположен бедренный нерв по отношению к тазобедренному суставу?
9. Какая существенная разница определяется на рентгенограмме таза у боль-ных с травматическим и врожденном вывихе бедра?
10. Перечислите основные клинические симптомы травматического вывиха бедра.
(Эталонные ответы см. в конце методички).

VI. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Проблема возникновения врожденной патологии представляет исключи-тельную актуальность. Значение этой проблемы обуславливается прежде всего тем, что патологические изменения во внутриутробном периоде являются при-чиной гибели почти 1/5 всех людей до или вскоре после рождения, а на значи-тельной части оставшихся в живых и продолжающих свой род они оставляют след более или менее выраженной анатомической и функциональной неполно-ценности, часто неизгладимой до конца жизни человека.
Врожденные заболевания занимают большое место в патологии детского возраста, по областям тела составляют: нижние конечности – 30,5% от всей врожденной патологии; верхние конечности – 13,1%, позвоночник – 8,6%, таз – 4,93%, шея – 4,91, верхняя челюсть – 13,1%, мочеполовые органы – 8,8%.
Причины возникновения врожденных заболеваний и аномалий развития остаются малоизученными. При этом известно, что имеется ряд факторов, спо-собствующих возникновению врожденной патологии. Они делятся на 3 группы: – экзогенные, – эндогенные, – генетические.
Экзогенные факторы: вынужденное положение плода, местное механи-ческое давление узкой маткой, тазом, опухолью, повышенным давлением, лег-кая однократная травма; механическое повреждение эмбриона; различные фи-зические факторы (температура, электроток, давление); влияние рентгенлучей, эманации радия, гамма лучей; действие химических веществ (алкоголь, соли магния, снотворное и др.); инфекционные заболевания (скарлатина, оспа, сифи-лис, краснуха и др.); недостаток питания.
Эндогенные факторы: патологические изменения матки; заболевания амниона, маловодие, обвитие пуповины, психические травмы; общие заболева-ния матери (гипертоническая болезнь, сахарный диабет; поздняя беременность, изосерологическая несовместимость и др.)
Генетические факторы: передача заболеваний по наследству (наруше-ние кода наследственной информации); хромосомные аберрации.
По данным ряда авторов 10% всех врожденных заболеваний обусловлены вирусной инфекцией, 10% – зависят от повреждений хромосомного аппарата и 20% – имеют наследственный характер.
Выше перечисленные факторы имеют большое значение, если воздейст-вуют на плода или эмбрион в период имплантации и плацентации оплодотво-ренной яйцеклетки и в период закладки конечностей (9-12 недели).
Все вышеизложенное в полной степени относится и к врожденному вы-виху бедра.
Врожденный вывих бедра является крайней степенью развития общей па-тологии тазобедренного сустава, называемой дисплазией (по Хильгенрейнеру, 1925 г., неправильное развитие). Этот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава и представляет собой их недоразвитие, как костных об-разований, так и окружающих сустав мягких тканей.
Различают три степени тяжести недоразвития:
1-я степень – предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хря-щевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изме-нениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине. Следо-вательно, смещение бедренной кости отсутствует.
2-я степень – подвывих, при котором при наличии всех элементов предвывиха отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к упло-щенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит.
3-й степень – вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса, смеща-ется выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт.
Патогенез врожденного вывиха до сих пор не расшифрован. Часть иссле-дователей считают, что ребенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т.е. предвывихом. Затем, под воз-действием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бед-ра, формируя подвывих или вывих. Другие считают, что причиной врожденно-го вывиха бедра является порок закладки, т.е. бедро закладывается вне верт-лужной впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию.
Дисплазия тазобедренного сустава встречается в 16-21 случае на 1000 но-ворожденных, а III-я ст. – в 5-7 случаях на 1000. В Европе это заболевание встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. А в странах Африки и Индокитая – практически отсутствует. Девочки болеют чаще чем мальчики в 3-6 раз. Про-цесс чаще двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.
Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в ро-дильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: семейная наследственность, ягодичное предлежание, анома-лии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследова-ние.
У новорожденного следует выявить следующие симптомы:
 соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса);
 ограничение отведения бедра;
 асимметрия кожных складок на бедре;
 уплощение ягодичной области (признак Пельтезона);
 наружная ротация ножки;
 укорочение ножки;
 отсутствие головки бедра при пальпации в скарповском треугольнике.
(Во время практического занятия Вас обучат выявлению этих симптомов. К занятию Вам необходимо их просто заучить).
У ребенка старше года поставить диагноз более легко на ос-новании выявления следующих симптомов:
 позднее начало ходьбы;
 нещадящая хромота на больную ногу;
 верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона;
 положительный симптом Тренделенбурга;
 симптом неисчезающего пульса;
 симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движе-ниях)
 симптом Эрлахера (максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении);
 симптом Эттори (максимально приведенная вывихнутая нога перекрещи-вает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога пере-крещивает больную в обл. коленного сустава);
 симптом Дюпюитрена или «поршня»;
 нарушение треугольника Бриана;
 отклонение линии Шемакера (линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза проходит через пупок, а при вывихе – ниже него);
 увеличение поясничного лордоза;
 симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отвердения, наружная ротация, укорочение).
Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.
Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое ис-следование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.
Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет известные трудности, т.к. скелет у ребенка состоит частично из хрящевой ткани, кости та-за еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.
В 1927 году Путти установил 3 основных признака, характерных призна-ка для диагностики врожденного вывиха бедра:
1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;
2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;
3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появ-ляется в 3,5 месяца).
В 1934 году Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ре-бенка на предмет выявления врожденной патологии тазобедренного сустава: (см. схему)
а) проводят осевую горизонтальную линию Келлера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);
б) опускают перпендикуляр от этой линии до самой выступающей види-мой части бедра (высота H в норме равна 10 мм.);
в) от дна вертлужной впадины проводят касательную к наиболее перифе-рическому отделу крыши вертлужной впадины. Образуется ацетабуляр-ный угол (индекс) (в норме угол = 26º-28,5º).
г) определяют дистанцию α – расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра h на линии Келлера (в норме = 10-12 мм.).
Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава па-раметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:
степень дисплазии ацетабул. угол d – дистанция h – высота
норма 26-28,5º 10-15 мм. 10 мм.
I cт. предвывих > 26-28,5º норма норма
II ст. подвывих > 26-28,5º > 10-12 мм. норма
III ст. вывих > 26-28,5º > 10-12 мм. < 10 мм.
В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения го-ловки бедра (3,5 месяца) применяют схему Рейнберга (см. схему). Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келлера, как и в схеме Хильгенрейнера и две линии: – перпендикуляр с самой выступающей точки вертлужной впадины к линии Келлера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится во внутренне-нижнем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант ука-зывает на имеющееся смещение бедра.

У более старших детей обращают внимание на прохождение линий Шен-тона и линию Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуок-ружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется ус-туп из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пе-ленанию ребенка. Пеленание не должно быть тугим, ножки в одеяле должны лежать свободно, при этом ножки должны быть отведены в тазобедренных сус-тавах.
С профилактической целью и у детей с подозрением на дисплазию тазо-бедренных суставов, до окончательного установления диагноза можно назна-чить широкое пеленание ребенка: между согнутыми и отведенными в тазобед-ренных суставах ножками после подгузника прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.
После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ре-бенку показано лечение в отводящих шинках. Сущность лечения в них заклю-чается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра цен-трируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для от-стройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шине контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием для окончания лечения в шинках. Для лечения предложено множество отводящих шин о чем Вы можете узнать из учебника: М.В. Волков и В.Д. Дедова «Детская ортопедия», М., «Мед.», 1980, стр. 148-158.
У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помо-щью липкопластырного вытяжения, предложенное в 1958 г. Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопла-стырных повязок на голень и бедро системой грузов через блоки ножки уста-навливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º затем постепенно, в течение 3-4 недель дости-гают отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком по-ложении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой на срок полной от-стройки крыши вертлужной впадины определяемый по рентгенограмме. Сред-ний срок лечения – 5-6 месяцев.
При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение.
Предложено большое количество оперативных вмешательств при данной патологии, о чем Вы можете узнать из учебника (см. выше) стр. 161-167. Там же изложена и реабилитация больных в послеоперативном периоде. К этому следует добавить, что в нашей клинике отдается предпочтение внесуставным операциям о которых вам сообщат преподаватели во время практического заня-тия.

VII. УЧЕБНАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Предстоящее занятие будет иметь следующую форму:
1. Опрос студентов по самостоятельно изученной теме с разбором и уточнени-ем некоторых ее вопросов.
2. Для закрепления знаний по рентгендиагностике Вам будут предложены рентгенограммы больных с различной степенью дисплазии тазобедренного сустава с которых Вы сделаете скиограммы. На них нарисуете необходимые линии и схемы, дадите рентгенологическое заключение
3. Основная часть времени практического занятия будет проведена в ортопе-дических отделениях, где Вам будут предложены для учебной курации больные по теме занятия с последующим клиническим разбором в присутст-вии преподавателя. Во время этого задания Вам необходимо закрепить уме-ние обследования тазобедренного сустава, научиться выявлять симптомы, характерные для врожденного вывиха бедра. Закрепить умения по рентгено-диагностике рожденной патологии тазобедренного сустава. Составить план лечения курируемого Вами больного. Коррекцию Ваших знаний и умений осуществит преподаватель, оценивая Ваши действия по 5-бальной системе.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Возьмите чистый лист бумаги и письменно дайте ответ на следующие во-просы:
1. Перечислите факторы, способствующие развитию ортопедической врожден-ной патологии: а)…, б)…, в)….
2. Назовите экзогенные факторы, способствующие развитию врожденной ор-топедической патологии: а.., б.., в.., г.., и т.д.
3. Перечислите степени дисплазии тазобедренного сустава: I, II, III.
4. Какой сустав поражается чаще (левый? правый?)
5. Перечислите клинические симптомы врожденного вывиха бедра у новорож-денного: 1…7.
6. Перечислите симптомы врожденного вывиха бедра у детей старше одного года: 1…13.
7. Дайте признаки триады Путти: 1,2,3.
8. Дайте нормальные параметры тазобедренного сустава по схеме Хильгенрей-нера: -ацетабулярный угол = …, – дистанция = …, -высота =
9. Как изменяется дистанция «d» в зависимости от степени дисплазии (умень-шается? увеличивается?).
10. Чем отличается рентгенологическая картина тазобедренного сустава при травматическом и врожденном вывихе бедра?
11. В каком квадранте тазобедренного сустава по схеме Рейберга находится яд-ро окостенения головки бедра в норме?
12. Как изменяется линия Шентона при врожденном вывихе бедра?
13. Виды лечения врожденного вывиха бедра: 1.., 2…?
14. Сущность лечения в отводящих шинах.
15. Показания к оперативному лечению врожденного вывиха бедра?

ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
1. подвздошная, лонная, седалищная
2. головка бедра
3. плотный соединительнотканный «хрящ», расположенный по краю вертлуж-ной впадины, плотно прилегает к головке бедра и таким образом «углубляет впадину».
4. круглая связка бедра
5. ягодичная группа мышц
6. m. ileopsoas
7. внутрикостные сосуды бедра, артерия круглой связки бедра, ветви огибаю-щей артерии бедра.
8. проходит по передней поверхности и находится на капсуле тазобедренного сустава
9. при врожденном вывихе бедра выявляются признаки недоразвития крыши вертлужной впадины и проксимальной части бедра, которые отсутствуют при травматическом вывихе.
10. нарушение опороспособности повреждений конечности, боль, ограничение движений, укорочение или удлинение конечности, симптом «поршня» (пру-жинящего сопротивления).

ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. эндогенные, экзогенные, генетические
2. вынужденное положение плода, механическое сдавление плода, воздействие физических и химических факторов, инфекционные заболевания и т.д.
3. предвывих, подвывих, вывих
4. левый
5. симптом Маркса (щелчка); – ограничение отведения, – асимметрия кожных складок, уплощение ягодичной области, – наружная ротация ножки, – уко-рочение ножки, – отсутствие головки в скарповском треугольнике
6. позднее начало ходьбы, – нещадящая хромота, – симптом Тределенбурга, – симптом неисчезающего пульса, – симптом Рэдулеску, – симптом Эрлахера, -симптом Эттори, – симптом «поршня», – нарушение треугольника Бриана, – большой вертел выше линии Розера-Нелатона, – отклонение линии Шемаке-ра, – увеличение поясничного лордоза, симптомы 1-го года жизни.
7. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;
смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;
позднее появление ядра окостенения головки бедра.
8. 26º – 28,5º; 10-12 мм.; 10 мм.
9. увеличивается
10. при врожденном вывихе определяются признаки недоразвития сустава
11. нижне-внутреннем
12. прерывается
13. консервативный; оперативный
14. центрация головки бедра в вертлужной впадине – постоянный раздражитель для отстройки крыши вертлужной впадины
15. отсутствие эффекта консервативного лечения; поздний диагноз.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.8/6 голосов

Добавил(а): Asterix | 31.08.2008 | Просмотров: 8535 | Загрузок: 973
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь