Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4052
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Травматология и ортопедия

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ БЕДРА (методичка, )

[ Скачать с сайта (27.5Kb) ] 09.03.2008, 12:44
С. И. Киричек О. А. Соколовский
(Методические рекомендации)
Минск 2000

YI. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.
Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сус¬тава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие сус¬тавных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем воз¬можных движений при значительно меньших функциональных потребно¬стях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встре¬чаются редко.
Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от характера смещения различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто среди всех вывихов бедра встречается подвздошный (до 85%).
Механизм возникновения.
Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бед¬ренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно. Непременным ус¬ловием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных свя¬зок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приве¬дения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент трав¬мы. Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наруж¬ной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным раз¬рушением окружающих мягких тканей (капсулы, круглой связки, мышц), при седалищных вывихах часто происходит ушиб седалищного нерва. При сопутствующем переломе заднего края вертлужной впадины возни¬кают переломовывихи.
Диагностика вывихов. Положение больного пассивное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное поло¬жение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов ха¬рактерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных, а при надлонных - отве¬дение и наружная ротация выражены слабее, чем при запирательных. Та¬ким образом, чем выше расположена головка бедренной кости, тем менее выражена деформация. При задних вывихах определяется большая округ¬лость ягодичной области, при передних - сглаженность паховой области на стороне повреждения. При всех видах вывихов возникает относитель¬ное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость под¬вздошной кости (линия Розер-Нелатона). Активные движения в тазобед¬ренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефюиологическое положение определяет¬ся симптом пружинистого сопротивления.
Лечение. Так как тазобедренный сустав окружен мощными мышца¬ми, вправление бедра следует проводить только под наркозом, желатель но с добавлением миорелаксантов. Для устранения свежих задних и за-пирательного вывиха используют способ Джанелидзе, который заключа¬ется в следующем. После наступления сна больного укладывают на стол животом вниз, так, что поврежденная конечность свешивается через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. После того, как происходит сгибание конечности в тазобедренном суставе под прямым углом к плоскости стола, врач располагается между столом и поврежденной конечностью, сгибает ее в коленном суставе и несколько отводит. Без резких движений, пользуясь голенью, как рычагом, врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных дви¬жений в суставе.
При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощ¬ник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения передневерхне-го (надлонного) вывиха первым этапом хирург добивается крайней на¬ружной ротации бедра, тем самым, достигая отведения головки бедра от лонной кости. Второй этап состоит из трех моментов: - приведение бедра, - сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах, - внутрен¬няя ротация бедра. В результате этого головка бедренной кости подводит¬ся к вертлужной впадине. Вправление головки бедра достигается при вы¬полнении третьего этапа, который состоит в разгибании конечности в ко¬ленном и тазобедренном суставах и ее отведении. Для устранения несве¬жих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводит¬ся из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро мед¬ленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается на¬против впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бед¬ра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.
При несвежем запирательном вывихе бедра первым этапом произ¬водят медленное и осторожное отведение и сгибание в тазобедренном суставе до крайне возможного положения, затем бедро ротируют кнаружи, одновременно выполняя тракцию по оси. Головка при этом смещается кпереди от запирательного отверстия. Второй этап заключается в осто¬рожном приведении бедра, в результате головка отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины. На заключитель¬ном, третьем, этапе головка бедра вправляется во впадину через ее перед¬ний край при разгибании и внутренней ротации.
После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограм¬му. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. Недопустимо осуществлять гру¬бые насильственные приемы, так как это может привести к перелому бедренной кости. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление головки бедренной кости. После устра¬нения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедрен¬ной кости проводится разгрузка сустава в течение 4-6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры ва поврежденную конечность. Нагрузку разрешают при отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
Переломы беденной кости являются тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и в подавляющи! большинстве случаев требуют стационарного ле¬чения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов. Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального от¬дела бедренной костя.
Переломы прожсимального отдела бедра (шейки и вертельной об¬ласти) составляют опию 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-днафизарного угол уменьшен. Все эти измене¬ния более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Переломы шейки бедренной кости - субкапитальные, трансцерви-кальные и базальные являются внутрисуставными, а переломы вертель¬ной области - чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого или малого вертела относятся к внесуставным повреждениям.
Переломы шейки бедренной кости. В зависимости от уровня по¬вреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при кото¬рых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедкарные (трансцервикальные), при которых линия перерасполагается в средней части шейки бедренной кости и базаль¬ные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.
Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, на¬пример при падении с высоты, автомобильных авариях и тл. У лиц по¬жилого и старческого возраста для возникновения аналогичных повреж¬дений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддук-ционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возник¬новения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого воз¬раста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте. Нередко после¬дующее падение является уже результатом перелома, а ни его причиной. Часто для возникновения перелома достаточно неудачного поворота в по¬стели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафкзарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фраг¬мент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (соха valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при аб¬дукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.
Диагностика переломов проксимального отдела бедра основана на анализе анамнеза и жалоб больного, тщательном изучении клиниче¬ских и рентгенологических данных. Исследование больных следует про¬изводить на жесткой поверхности, положение пострадавшего лежа на спине со слегка отведенными ногами в тазобедренных суставах. Для диаг¬ностики важен ряд симптомов, отмеченных ниже. Жалобы на боль в об¬ласти тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой при медиальных и в вертельной области при латеральных перело¬мах бедра. Боль усиливается при пальпации соответствующих отделов и имеет большую интенсивность при чрез - и межвертельных переломах. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке по оси бедра или шейки (поколачивание по пятке вы¬прямленной конечности или по области большого вертела) возникает рез¬кое усиление боли.
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и на¬ружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные пере¬ломы сопровождаются меньшей наружной ротацией (30°- 60°), а при вко¬лоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутст¬вовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в колен¬ном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности стола (положительный симптом «прилипшей пятки»).
4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиаль¬ных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С.С.Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ретируется кнаружи и приподнимает её.
5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных пе¬реломах с формированием варусного положения бедра отмечается укоро¬чение конечности до 3-4 см., которое называют надацетабулярным.
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.

Треугольник Бриана в норме. Треугольник Бриана при вывихе.
Правая Левая



Линия Шумахера в норме проходит вы¬ше пупка (на рисунке слева). При вывихе линия Шумахера проходит ниже пупка (на рисунке справа).
При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (уко¬рочение и ротация конечности, положительный симптом «прилипшей пят¬ки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентге¬нологическое исследование. Следует помнить, что в сомнительных случа¬ях необходимо исключить все манипуляции, способные привести к рас-колачиванию отломков и их вторичному смещению (нагрузка на повреж¬денную конечность, определение крепитации, грубые попытки определе¬ния пассивного объема движений).
Первая помощь при изолированном переломе проксималыюго от¬дела бедра заключается в обезболивании (1% - 1 ml промедола или мор¬фина под кожу) и иммобилизации перелома стандартной шиной Дите-рихса или тремя шинами Крамера. Транспортировка больных осуществля¬ется на носилках.
Лечение. При использовании методов лечения медиальных пере¬ломов бедра, связанных с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У больных не¬редко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций моче-выводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит со¬путствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия крово¬снабжения проксимаяьного фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных адпукционных переломах, и наличие режущих и рота¬ционных сип отрицательно влияют на процесс сращения, который в об¬ласти лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Кон¬солидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20 %, у 60 % пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобили¬зацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Исполь¬зование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как са¬мостоятельных методов, практически не применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят закрытый и открытый остео-синтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. При выборе вмешательства хирург должен учитывать не только локальные изменения в зоне перелома, но и общее состояние больного. Операцию проводят под наркозом или спинномозговой анестезией. Закрытый остео-синтез - это оперативное вмешательство, при котором не осуществляется вскрытие сустава и обнажение места перелома. Репозиция фрагментов достигается одномоментно на ортопедическом операционном столе непо¬средственно перед вмешательством. В случаях, когда закрыто не удается достичь точной репозиции, сустав вскрывают, и после сопоставления от-ломков выполняют открытый остеосннтез. Для фиксации предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Выполнение контрольной рентгенограммы на операционном столе является обязательным.
Для определения жизнеспособности головки бедра используется ра¬диоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы по¬зволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснаб¬жения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезироваши тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профи¬лактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без на¬грузки на оперированную ногу. Нагрузку разрешают лишь спустя 5-6 ме¬сяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических призна¬ков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанав¬ливается через 8-18 месяцев.
У истощенных и ослабленных больных, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) опера¬тивное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональ¬ное лечение ранними движениями. Данный метод направлен на активи¬зацию больного и выработку функционального приспособления конечно¬сти. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гим¬настику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели. Им¬мобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелет¬ным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больно¬го обучают ходьбе с помощью костылей. Сращение перелома при дан¬ном методе лечения никогда не наступает и больной вынужден пользо¬ваться костылями на протяжении всей жизни. Причинами несращения пе¬реломов данной локализации при консервативном лечении являются зна¬чительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, за¬медляющей регенерацию.
Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных пере¬ломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие, развитие деформирующего артроза тазо¬бедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.
Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются по¬сле 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной облас¬ти, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Однако в последние годы по материалам нашей клиники выявлена тенденция к «омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у женщин, так и у мужчин работоспо¬собного возраста (40±2). Механизм возникновения данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра.
Клинические проявления при вертельных переломах сходны с та¬ковыми при переломах шейки, но являются более яркими. Значительнее выражены боли, отек и гематома в области тазобедренного сустава и верхней трети бедра, наружная ротация достигает 70°-90°. Общее состоя¬ние после травмы более тяжелое.
Чрезвертельные и межвертельные переломы могут быть аддукци-онными, (встречаются в подавляющем большинстве случаев) и абдукци-онными. При первых имеет место уменьшение шеечнодиафизарного угла (ЩДУ), смещение отломков по длине на 1-3 см. и формирование соха vara, при последних - увеличение ЩДУ и возникновение coxa valga. Ес¬ли основание проксималыюго отломка внедряется в спонгиозную ткань большого вертела, то происходит формирование вколоченного перелома. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела.
Латеральные переломы как при консервативном, так и при опера¬тивном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объяс¬няется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает зна¬чительно меньше, ем при переломах шейки бедра вертельная область по¬крыта надкостницей, одним из основных источников репаративного ос-теогенеза. Высокая летальность при этих переломах обусловлена ослож¬нениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы, инфек¬ционными и тромбоэмболическими осложнениями. Поэтому крайне важ¬но проводить их профилактику непосредственно с момента перелома при любом методе лечения.

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вы¬тяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом кон¬кретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возмож¬ных осложнений при выборе каждого из методов лечения.
При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки, которая фиксирует поврежденную конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод по¬стоянного скелетного вытяжения. При переломах со смешением цен¬тральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в по¬ложении отведения поврежденной ноги. Ветчина угла отведения ко¬нечности равна углу отведения центрального отпомка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают хо¬дить с помощью кос-тыяей без нагрузки на больную ногу. Нагружать ко¬нечность разрешают спустя 4,5 - 5 месяцев с момента перелома после вы¬полнения контрольной рентгенограммы.
Лечение методом скелетного вытяжения, особенно для лиц старче¬ского возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровож¬дается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим в последнее время чаще предпоч¬тение отдается оперативному вмешательству, направленному на активи¬зацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Ес¬тественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосин-теза не должен значительно превышать таковой при использовании дру¬гих методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента посту¬пления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационная подготовка. Наиболее часто фрагменты бедра фикси¬руют Г-образной пластиной.
С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если по¬зволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. Ле¬тальность в раннем послеоперационном периоде составляет 6-12%.
Консолидация перелома в зависимости от его характера и спосо¬ба лечения наступает через 3-5-7 месяцев с момента травмы. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов кон¬трольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 - б месяцев.
При невозможности применения из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии ни одного из вышеназванных мето¬дов используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит, летальность составляет около 30%.
Переломы большого и малого вертела.
Причиной перелома большого вертела чаще является прямая трав¬ма, реже - чрезмерное сокращения мышц, отводящих бедро. Отмечается местная болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решающее значение имеет рентгенологическое обследо¬вание.
При незначительном смещении отломков, которое часто отмечает¬ся в случае прямой травмы, лечение сводится к иммобилизации конечно¬сти в положении отведения в течение 6 недель. При отрывных переломах со смещением отломков проводится открытая репозиция и фиксация фрагментов бедра шурупами.
Изолированные переломы малого вертела встречаются исключи¬тельно редко и возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клинически данное повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90°. Лечение, как правило, кон¬сервативное.
Подвертельные переломы бедренной тети.
Подвертелыше переломы возникают наиболее часто у людей пре¬клонного возраста вследствие падения на бок. Линия перелома распо¬ложена ниже вертелов и чаще всего проходит косо сверху снаружи книзу кнутри.
Подвертельные переломы, прежде всего, характеризуются выра¬женной варусной деформацией оси бедра, а также укорочением конечно¬сти из-за смещения отломков.
Наилучшим методом лечения данного повреждения является опе¬ративный, заключающийся в открытой репозиции и прочной фиксации отломков пластиной.
Переломы днафиза бедренной кости.
Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результа¬те прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием шока. При этом несвоевременная или неполноценная меди¬цинская помощь (недостаточная иммобилизация, неадекватное обезбо¬ливание) способствует его усугублению.
В зависимости от локализации выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома. У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.
При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпукло¬стью кнаружи (типа «галифе»), что сопровождается анатомическим уко¬рочением конечности. Причем чем выше зона перелома, тем четче де¬формация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимапьного от-ломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведе¬ния и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечно¬сти.
Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нару¬шением оси, однако укорочение конечности и наружная ротация перифе¬рической ее части всегда присутствуют.
При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется де¬формация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тка¬ней, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном его смещении мо¬жет повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения под¬коленных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведение рентгенологического ис¬следования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Оно позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод ле¬чения больного.
Лечение переломов диафиза бедра должно начинаться с противо-шоковых мероприятий, которые включают в себя введение обезболиваю¬щих средств, сердечных средств, адекватную иммобилизацию, бережную транспортировку, введение в место перелома раствора новокаина (50-60 ml 1% раствора), внутривенное переливание противошоковых растворов. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализа¬ции, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.
Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси около 15% ве¬са тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 - 48 часов от начала лечения. Спи¬ца Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, клеоловые тяги накладывают на голень (груз 1-2 кг), а стопа удерживает¬ся в нейтральном положении при помощи подстопшпа (груз 1 кг). При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до суб-хондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость больше-берцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжи¬тельность такого лечения - 6 недель.
К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: 1) открытые переломы; 2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3) двойные переломы; 4) переломы с интерпозицией мягких тканей; 5) переломы у психически неполноценных больных. К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пла¬стинами, интрамедуллярный - гвоздем или остеосинтез стержневыми ап¬паратами), который позволяет достичь наилучших функциональных ре¬зультатов.
В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тяга¬ми: 1. За надмыщелки периферического отломка перпендикулярно оси бедра и 2. За бугристость болыпеберцовой кости по оси бедра, как показа¬но на рисунке.


Переломы дасгальиого отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы. Различа¬ют переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т - образные). Изолированные переломы мыщел¬ков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Пе¬реломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.
При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при чаще встре¬чающемся переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное от¬клонение голени (genu varan). При переломах обоих мыщелков со смеще¬нием может отмечаться укорочение конечности. Так как повреждение является внутрисуставным, отмечается резкое увеличение объема сустава, что обусловлено гемартрозом. Конечность занимает вынужденное поло¬жение: она слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Попытка активных и пассивных движений в коленном суставе крайне болезненна. При пальпации определяется усиление боли и симптом баллотирование надколенника из-за имеющегося гемартроза.
Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения от-ломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-S недель) или по И. Р. ВОРОНОВИЧУ: применяют боковой компрессионный остео-
синтез спицами с упорными площадками.
Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутри¬суставных повреждений:
• идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).
• Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.
• Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обмен¬ных процессов).
• Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.
До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эва¬куации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В те¬чение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость по¬вторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из спо¬собов профилактики постгравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с ис¬пользованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции отломков.
Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фик¬сацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конеч¬ность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.
После изучения темы предстоящего практического занятия попробуйте письменно ответить на нижеследующие вопросы.


ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Дайте синонимы перечисленных вывихов бедра: а. задневерхний; б. задненижний; в. передневерхний; г. передненижний.
2. Как в норме относится большой вертел к линии Розер-Нелатона?
3. Как выявить симптом пружинящего сопротивления при вывихе бедра?
4. Какие вывихи вправляются по Дженелидзе?
5. Какие вывихи вправляются по Кохеру?
6. Какое лечение необходимо проводить больному после вправления вы¬виха и его продолжительность?
7. Через какое время после устранения вывиха больному можно разре¬шить нагружать поврежденную ногу?
8. Назовите две группы переломов проксимальной части бедра.
9. Как изменяется ШДУ при вколоченных переломах шейки бедра?
10. Как изменяется ШДУ при варусных переломах шейки бедра?
11 .Перечислите клинические признаки перелома шейки бедра: а, б, в, г, д.
12.Основной метод лечения переломов шейки бедра?
13.Основной метод лечения переломов вертельной области бедра?


ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия. Под ред. X . А. Мусалатова и Г. С. Юмашева, М, Мед., 1995,260-276,289-2%.
2. Повреждения таза, нижней конечности и позвоночника. Под ред. А. С. Крюка, С. И. Киричка, Минск, 1988,12-33.
3.А. В. Каплан. Повреждения костей и суставов. М. 1979,359-427.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.0/1 голосов

Добавил(а): nmu | 09.03.2008 | Просмотров: 9244 | Загрузок: 910
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь