Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Госпитальная терапия [4]
Факультетская терапия [6]
Лекции по пропедевтике внутренних болезней [29]
Яковлева А.Ю.
Разное [68]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4417
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Терапия » Разное

Легеневі кровотечі і кровохаркання (реферат, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (11.2Kb) ] 14.01.2011, 18:33
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
Кафедра терапії та ревматології
Зав. каф. – проф. Коваленко В.М.
Київ – 2010

План

Вступ. Визначення понять
Патогенез і патологічна анатомія
Клінічна картина і діагностика
Лікування
Використана література
Вступ. Визначення понять

Під легеневою кровотечею розуміють вилив значної кількості крові в просвіт бронхів. Рідку або змішану з мокротою кров хворий, як правило, відкашлює.
У клінічній практиці умовно розрізняють легеневу кровотечу і кровохаркання. Відмінність легеневої кровотечі від кровохаркання в основному кількісна.
Кровохаркання – це наявність прожилок крові в мокроті або слині, виділення окремих плювків рідкої або частково згорнутої крові.
При легеневій кровотечі кров відкашлюється в значній кількості одномоментно, безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі помірні (до 100 мл крові на добу) і масивні (профузні) – за 1 раз виділяється 100-500 мл крові (або 600 і більше мл крові за добу). При цьому слід мати на увазі, що хворі та їх оточуючі схильні перебільшувати кількість виділеної крові. Частину крові з дихальних шляхів хворі можуть не відкашлювати, а аспірувати або заковтувати. Тому кількісна оцінка втрати крові при легеневій кровотечі завжди приблизна.
Профузна легенева кровотеча представляє велику небезпеку для життя і може швидко привести до смерті. Причинами смерті є асфіксія або такі подальші ускладнення кровотечі, як аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу, легенево-серцева недостатність.

Патогенез і патологічна анатомія

Причини і джерела легеневої кровотечі дуже різноманітні. Вони залежать від структури легеневих захворювань і вдосконалення методів їх лікування.
Відносно недавно, 40-50 років тому, більшість легеневих кровотеч спостерігалися у хворих з деструктивними формами туберкульозу, абсцесом, гангреною і раком легені на стадії розпаду. Джерелами кровотечі вважали в основному судини малого кола кровообігу – арозивгі гілки легеневої артерії. В даний час легеневі кровотечі частіше відбуваються з судин великого кола кровообігу при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, в першу чергу при хронічному бронхіті. У хворих на туберкульоз легенева кровотеча частіше ускладнює інфільтративні форми, казеозну пневмонію, фіброзно-кавернозний туберкульоз. Іноді кровотеча виникає при циротичному туберкульозі або посттуберкульозному пневмофіброзі. Іншими причинами легеневої кровотечі є грибкові та паразитарні ураження легень і в першу чергу – аспергільома в залишковій каверні або повітряній кисті. Рідше джерело кровотечі пов'язане з карциноїдом бронха, бронхоектазами, бронхіолітом, стороннім тілом в тканині легені або в бронху, інфарктом легені, ендометріозом, вадою мітрального клапана з гіпертензією в малому колі кровообігу, ускладненнями після операцій на легенях. Кровотеча може бути також при синдромах Гудпасчера і Вегенера, у випадках закритої травми легенів і дихальних шляхів.
Профузна легенева кровотеча може відбутися у випадку прориву аневризми аорти в лівий головний бронх.
Морфологічною основою для кровотечі в більшості випадків є аневризматичо розширені і стоншені бронхіальні артерії, звиті і тендітні анастомози між бронхіальними та легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному – на рівні артеріол і капілярів. Судини утворюють зони гіперваскулярізації з високим тиском крові. Арозія або розрив таких тендітних судин у слизовій оболонці або у підслизовому шарі бронха викликають крововилив в легеневу тканину і бронхіальне дерево. Виникає легенева кровотеча різного ступеня тяжкості. Рідше кровотеча відбувається внаслідок руйнування судинної стінки при гнійно-некротичним процесі або з грануляцій в бронху або каверні.

Клінічна картина і діагностика

Легенева кровотеча спостерігається частіше у чоловіків середнього та похилого віку. Вона починається з кровохаркання, але може виникнути раптово, на тлі задовільного стану. Передбачити можливість і час кровотечі, як правило, не можна. Червона або темна кров відкашлюється через рот у чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Зазвичай кров буває пінистої і не згортається.
Завжди важливо встановити характер основного патологічного процесу та визначити джерело кровотечі. Така діагностика нерідко буває дуже складною навіть при використанні сучасних рентгенологічних та ендоскопічних методів.
При з'ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легень, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або лікуючих його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення. Так, при легеневій кровотечі на відміну від кровотечі із стравоходу або шлунку кров завжди виділяється з кашлем і буває пінистої. Яскраво-червоний колір крові свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, а темний – з системи легеневої артерії. Кров із судин легень має нейтральну або лужну реакцію, а кров з судин травного тракту – звичайно кислу. Іноді в мокроті хворого з легеневою кровотечею, при мікроскопії можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії, що відразу ж викликає обгрунтовану підозру на туберкульоз. Самі хворі рідко відчувають, з якої легені або з якої її ділянки виділяється кров. Суб'єктивні відчуття хворого часто не відповідають дійсності, і оцінювати їх слід з обережністю.
Для виключення кровотечі з верхніх дихальних шляхів необхідно оглянути носоглотку, в складній ситуації – із залученням оториноларинголога. Після звичайного фізикального обстеження необхідно рентгенологічне дослідження легенів – рентгенографія у двох проекціях і при можливості значно більш інформативний метод – комп'ютерна томографія.
Подальша діагностична тактика індивідуальна. Вона залежить від стану хворого, характеру основного захворювання, продовження або припинення кровотечі і повинна бути тісно пов'язана з лікуванням.
Бронхоскопію при легеневій кровотечі ще 20-25 років тому вважали протипоказаною. В даний час завдяки вдосконаленню анестезіологічного забезпечення, апаратури і техніки бронхоскопія стала найважливішим методом діагностики і лікування легеневих кровотеч. Поки це єдиний спосіб, який дозволяє оглянути дихальні шляхи і безпосередньо побачити джерело кровотечі або точно визначити бронх, з якого виділяється кров. Для бронхоскопії у хворих з легеневою кровотечею застосовують як жорсткий, так і гнучкий бронхоскоп (фібробронхоскоп). Через жорсткий бронхоскоп можна ефективніше відсмоктувати кров і краще вентилювати легені, а через гнучкий вдається оглянути більш дрібні бронхи.
Виявити джерело кровотечі часто дозволяє рентгеноконтрастне дослідження бронхіальних артерій – артеріографія. Для проведення бронхіальної артеріографії пунктирують під місцевою анестезією стегнову артерію і за методом Сельдінгера проводять спеціальний катетер в аорту і далі в гирло бронхіальної артерії. Після введення рентгеноконтрастного розчину на знімках виявляють прямі або непрямі ознаки легеневої кровотечі. Пряма ознака – це вихід контрастованої крові за межі судини. Непрямими ознаками легеневої кровотечі є розширення мережі бронхіальних артерій (гіперваскулярізація) в окремих ділянках легені, аневризматичне розширення судин, наявність анастомозів між бронхіальними та легеневими артеріями, тромбоз периферичних гілок бронхіальних артерій.

Лікування

Можливості ефективної першої допомоги при легеневій кровотечі на відміну від усіх зовнішніх кровотеч дуже обмежені.
Поза лікувальним закладом у хворого з легеневою кровотечею важлива правильна поведінка медичних працівників, від яких пацієнт і його оточення вимагають швидких і результативних дій. Ці дії повинні полягати в екстреній госпіталізації хворого. Паралельно хворого намагаються переконати не боятися крововтрати і інстинктивно не стримувати кашель. Навпаки – важливо відкашлювати всю кров з дихальних шляхів. З метою кращих умов для відкашлювання крові положення хворого під час транспортування має бути сидячим чи напівсидячим.
Госпіталізувати хворого з легеневою кровотечею необхідно в спеціалізований стаціонар з наявністю умов для бронхоскопії, контрастного рентгенологічного дослідження судин та хірургічного лікування захворювань легень.
У стаціонарі хворому забезпечують спокій в напівсидячому положенні. Вимірюють артеріальний тиск. За кольором крові, що відкашлюється, орієнтовно визначають джерело кровотечі – бронхіальні артерії (червона кров) або гілки легеневої артерії (темна кров). Методи зупинки легеневої кровотечі можуть бути фармакологічними, ендоскопічними, рентгено-ендоваскулярного та хірургічними.
До фармакологічним методів відносять керовану артеріальну гіпотензію, що дуже ефективна при кровотечах із судин великого кола кровообігу – бронхіальних артерій. Зниження АТ до 85-90 мм рт. ст. створює сприятливі умови для тромбозу і зупинки кровотечі. З цією метою при контролі за тиском нітропрусид натрію (в/в 0,25-10 мкг/кг/хв), нітросорбід (0,01 г – 2 таблетки під язик, можна в комбінації з інгібіторами АПФ).
У випадках кровотечі з легеневої артерії тиск у ній знижують внутрішньовенним введенням еуфіліну (5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну розчиняють в 10-20 мл 40% розчину глюкози і вводять у вену протягом 4-6 хв). Також можна застосувати гангліоблокатори (ганглерон 1,5% 1-2 мл п/ш, бензогексоній по 0,1-0,2 г 2 рази на добу) при АТ не нижче 80 мм рт.ст., папаверину гідрохлорид 2% 2 мл в/в, п/ш, но-шпу 2% 2-4 мл.
При всіх легеневих кровотечах для деякого посилення згортання крові можна внутрішньовенно крапельно вводити інгібітори фібринолізу: 5% розчин амінокапронової кислоти в ізотонічному розчині натрію хлориду – до 100 мл; контрикал – 10-30 тис ОД. З метою профілактики тромбозу і емболій лікування контрикалом, амінокапроновою кислотою необхідно проводити під контролем тромбоеластограми і коагулограми. При неможливості визначити показники згортання крові доцільніше призначати гемофобін (по 2-3 чайні ложки всередину), етамзілат (по 2-4 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), фібриноген (по 2 г у фізіологічному розчині хлориду натрію внутрішньовенно). Внутрішньовенне введення хлориду або глюконату кальцію, накладення джгутів на кінцівки при легеневій кровотечі менш ефективні.
При малих та середніх легеневих кровотечах, а також у випадках неможливості швидкої госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар фармакологічні способи дозволяють зупинити легеневу кровотечу у 80-90% випадків.
Ендоскопічним методом зупинки легеневої кровотечі є бронхоскопія (1) з прямим впливом на джерело кровотечі (діатермокоагуляція, лазерна фотокоагуляція) або (2) з оклюзією бронха, в який надходить кров. Прямий вплив особливо ефективний при кровотечі з пухлини бронха.
Оклюзія бронха може бути використана при масивних легеневих кровотечах. Здійснюють оклюзію поролоновою губкою, силіконовим балонним катетером, марлевим тампоном. Тривалість такої оклюзії може варіювати, але зазвичай буває достатньо 2-3 днів. Оклюзія бронха дозволяє запобігти аспірації крові в інші відділи бронхіальної системи і іноді остаточно зупиняє кровотечу. При необхідності наступної операції оклюзія бронха дає можливість збільшити час для підготовки до оперативного втручання та поліпшити умови його виконання.
У хворих із зупиненою кровотечею бронхоскопію слід виконувати по-можливості раніше, краще у перші 2-3 дні. При цьому часто можна визначити джерело кровотечі. Зазвичай це сегментарний бронх із залишками згорнутої крові. Відновлення кровотечі бронхоскопія, як правило, не провокує.
Ефективним методом зупинки легеневої кровотечі є рентгено-ендоваскулярна оклюзія судини, що кровоточить. Лікувальну оклюзію бронхіальної артерії проводять відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики кровотечі. Через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібринові губку, згустки аутокрові, а при наявності широкої судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлонових ниток. Можна використовувати й інші матеріали, які сприяють тромбозу і зупинці кровотечі з бронхіальної артерії.
У разі кровотечі з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу можна здійснити катетеризацію і тимчасову балонну оклюзію артерії.
При неефективності консервативних заходів або станах, що безпосередньо загрожують життю хворого, необхідно оцінити показання та протипоказання до оперативного втручання.
Операції при легеневих кровотечах можуть бути екстреними, терміновими, відстроченими і плановими. Екстрені операції проводять під час кровотечі, термінові – після зупинки кровотечі, а відстрочені або планові – після зупинки кровотечі, спеціального обстеження та повноцінної передопераційної підготовки. Прикладом показання до екстреної операції може бути кровохаркання у хворого з аневризмою аорти – ознака загрозливого прориву. Якщо показання до операції встановлено, слід звертати увагу на її своєчасне виконання. Вичікувальна тактика нерідко призводить до повторних кровотеч, аспіраційної пневмонії, прогресування захворювання.
Основною операцією при легеневій кровотечі є резекція легені з видаленням його ураженої частини і джерела кровотечі. Значно рідше, головним чином у випадках кровотечі у хворих на легеневий туберкульоз, можуть бути використані колапсохірургічні втручання (торакопластика, екстраплевральне пломбування), а також хірургічна оклюзія бронха, перев'язка бронхіальних артерій.
Після профузної кровотечі іноді може виникнути необхідність у частковому заміщенні втраченої крові. З цією метою використовують еритроцитарну масу і свіжозаморожену плазму.
Під час і після операції з приводу легеневої кровотечі необхідна бронхоскопія для санації бронхів, оскільки рідка і згорнута кров, що залишилася в них, сприяє розвитку аспіраційної пневмонії.
Після зупинки кровотечі для профілактики аспіраційної пневмонії і загострення туберкульозу необхідно призначати антибіотики широкого спектру дії, а хворим на туберкульоз – і протитуберкульозні препарати.
Основою профілактики легеневих кровотеч є своєчасне та ефективне лікування захворювань легенів. У випадках необхідності хірургічного лікування захворювань легень у хворих з кровотечею в анамнезі оперативне втручання доцільно проводити своєчасно у плановому порядку.


Використана література

1. М.И. Перельман (ММА им Сеченова). Легочное кровотечение. Журнал «Consilium Medicum» Том 08/№ 3/2006.
2. Н.И. Швец. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Учебное пособие. Киев, 2006.
3. М.К. Михайлов, В.Ф. Богоявленский. Неотложная помощь в практике семейного врача. – 2-е изд., исправл. и доп. Казань: Медлитература, 2008.
4. Бутылин Ю.П., Бутылин В.Ю., Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас. Киев, ООО «Новый друк», 2003.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.3/7 голосов

Добавил(а): nmu | 14.01.2011 | Просмотров: 6373 | Загрузок: 678
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017