Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Разделы
Госпитальная терапия [4]
Факультетская терапия [5]
Лекции по пропедевтике внутренних болезней [29]
Яковлева А.Ю.
Разное [67]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 3902
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Терапия » Разное

Клінічна фармакологія діуретиків (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (15.7Kb) ] 15.03.2012, 16:27
Лектор: заслужений діяч науки і техніки України професор Середюк Н. М.

План:
А. Патофізіологічне обгрунтування клінічного застосування діуретиків.
Б. Методика дослідження клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції.
В. Можливі шляхи блокади реабсорбції натрію.
Г. Класифікація діуретиків.
Д. Фармакокінетика та фармакодинаміка діуретиків.
Е. Тактика лікування діуретиками.
Є. Класифікація небажаних ефектів діуретиків.
Ж. Патентовані суміші діуретиків.
З. Висновки.

Література:
1. Лекція кафедри
2. Є.М.Нейко, В.І.Боцюрко. Внутрішні хвороби.- Коломия: "Вік".-1997: 455-494
3. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: в 2-х т. Т. 2: Пер. с англ.- М.: "Медицина", 1993: 415-453
4. Латогуз І.К., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. Клінічна фармакологія у двох томах. Т.1.- Харків: "Основа"".- 1995: 196-207
Діуретики – група засобів, призначених для виведення з організму надміру води, усунення набряків, а також для елімінації з організму хімічних отрут, токсинів, ксенобіотиків, метаболітів (особливо медикаментозних).
А. Патофізіологічне обгрунтування клінічного застосування діуретиків.
Регуляція водно-солевого обміну:
1. Вазопресин (антидіуретичний гормон)- потрапляє в кров з нейрогіпофізу в разі зменшення об'єму крові і підвищення її осмолярності, внаслідок чого діурез зменшується.
2. Альдостерон- гормон кори надниркових залоз, секреція його зростає в разі зменшення об'єму крові, що призводить до затрики натрію і води.
У випадку збільшення ОЦК і зниження осмолярності крові поступлення вазопресину в кров падає, секреція альдостерону зменшується і, як наслідок, екскреція нирками води і натрію підвищується.

Найважливіші функції нирок:
  • клубочкова фільтрація,
  • реабсобція,
  • канальцева секреція
ЕФТ = ГТкл - (КОТ + ГТкапс)
де: ЕФТ- ефективний фільтраційний тиск,
ГТкл- гідростатичний тиск в капілярах клубочків,
КОТ- колоїдно-осмотичний тиск плазмових білків,
ГТкапс- гідростатичний тиск в капсулі Шумлянського-Боумена.
Наприклад:
ГТкл= 70 mm Hg, КОТ= 25 mm Hg, ГТкапс= 15 mm Hg
ЕФТ = 70 - (25 + 15) = 30 mm Hg
Для нормальної клубочкової фільтрації САТ має бути не нижчим 90 mm Hg. В нормі клубочкова фільтрація = 80 - 120 мл/хв. Щоб підвищити діурез вдвоє, треба у два рази посилити клубочкову фільтрацію, що практично неможливо при нормальній реабсобції.
Реабсорбція в нирках здійснюється наступним чином:
З просвіту проксимальних канальців Na+ разом із Cl- і HCO3- пасивно (в силу електрохімічного градієнта) поступає всередину клітини через апікальну мембрану (крізь особливі отвори- канали, які відкриваються під впливом фермента пермеази. Для збереження іонної рівноваги з клітин виходить еквівалентна кількість іонів Н+.
В дистальних канальцях перехід Na+ всередину клітини здійснюється з допомогою білка- носія, синтез якого регулюється альдостероном.
К+ реабсорбується в проксимальних канальцях за електрохімічним градієнтом.
З клітин канальцевого епітелію Na+ з допомогою спеціальних енергопотребуючих помп (регулюються Mg-залежною АТФ-азою, сукцинатдегідрогеназою, аденілатциклазою) на базальній мембрані "подається" в кровоплин. Одні помпи обмінюють Na+ на К+, інші- подають в кровоплин разом із іонами Na+ також іони Cl-, HCO3-.
Б. Методика дослідження клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції (проба Реберга- Тареєва)
600-700- ранковий туалет, сечопуск
800-900- прийом 0,5 л теплої рідини (несолодкий чай, мінеральна вода)
900- кров з ліктьової вени (5-8 мл) для визначення креатиніну
1000- збір сечі за період з 800 до 1000 (120 хв. для визначення креатиніну)
Хвилинний діурез (ХД) = об'єм сечі : 120 хв.
Клубочкова фільтрація (КФ) = (ХД ? Креатинін сечі) / Креатинін крові, в нормі- 80- 120 мл/хв.
Канальцева реабсорбція = (КФ - ХД) ? 100% / КФ, в нормі 97-99,9%
Норма
Підвищена на 10% фільтрація    Блокада на 10% реабсорбції
Фільтрація = 100 л    Фільтрація = +10% (110 л)    Фільтрація = 100 л
Реабсорбція = 99% (99 л)    Реабсорбція 99% (108,9 л)    Реабсорбція = -10% (89%)
Діурез = 1 л
(1% від об'єму первинної сечі)    Діурез = 1,1 л
Приріст діурезу = 0,1 л    Діурез = 10,9 л
Приріст діурезу = 9,9 л

В. Можливі шляхи блокади реабсорбції натрію.
1. Зниження проникності іонів Na+ через апікальну частину епітеліальних клітин канальців та петлі Генле
2. Підвищення осмотичного тиску в просвіті канальців
3. Інгібування синтезу альдостерону (регулює реабсорбцію іонів Na+ в просвіті дистальних канальців)
4. Інгібування синтезу ангіотензину ІІ (регулює вироблення альдостерону: включення РААС здійснюється через ЮГА і так зване "кам'янисте тільце" - macula densa, яке знаходиться у місці переходу висхідного коліна петлі Генле в дистальний каналець нефрону, воно контактує з ЮГА іншого нефрону, чутливе до зміни концентрації Na+, Cl- в просвіті нефрона).
Короткі зауваги:
1. В нирках фільтруються всі компоненти плазми за винятком білків, ліпідів, ліпопротеїдів; за добу утворюється 180 л первинної сечі.
2. Реабсобції піддаються: вода, ліки, електроліти, метаболіти за винятком креатиніну; за добу в організм повертається 178,5 л (діурез 1,5 л).
3. Канальцева секреція- процес активний, секретуються кислоти, органічні основи, медикаменти, іони К+, Н+, NH4+.
Г. Класифікація діуретиків (за локалізацією дії в нефроні)
Клас І. Діуретики, які діють на рівні клубочків - посилюють клубочкову фільтрацію:
ксантини (еуфілін, теофілін),
серцеві глікозиди,
лікарські рослини (настій ведмежих вушок, горицвіту весняного, березових бруньок, плодів ялівця, цвіту "василька", суниць, полуниць, лісових ягід тощо).
Клас ІІ. Діуретики, які діють на рівні проксимальних канальців:
2.1. Інгібітори карбоангідрази (діакарб, діамокс, фонурит, ацетазоламід);
2.2. Осмотичні діуретики (сечовина, манніт, маннітол, реополіглюкін, гемодез).
Клас ІІІ. Діуретики, які діють на рівні петлі Генле ("петлеві" діуретики):
3.1. Діуретики, які діють на рівні проксимального сегмента петлі Генле:
•    тіазидні (гіпотиазид, циклометиазид, політиазид);
•    нетіазидні (гігротон- оксодолін, клопамід- бринальдикс);
3.2. Діуретики, які іють на всьму протязі петлі Генле, особливо на рівні товстої частини висхідних канальців (фуросемід- лазикс, етакринова кислота- урегід, бурінекс).
Клас IV. Діуретики, які діють на рівні дистальних канальців (калійзберігаючі):
4.1. Конкурентні антагоністи альдостерону (спіронолактон, верошпірон);
4.2. Блокатори пасивного транспорту іонів Na+ через апікальну мембрану епітелію канальців (тріамтерен, амілорид).
Д. Фармакокінетика та фармакодинаміка діуретиків.

Клас І. Діуретики, які діють на рівні клубочків - посилюють клубочкову фільтрацію
Ксантинові похідні (ЕУФІЛІН 2,4% 10 мл i.v., 24% 2 мл i.m.)
Посилює клубочкову фільтрацію через судинорозширювальний та спазмолітичний ефекти. Водночас розслабляє мускулатуру бронхів, понижує АТ, у тому числі й тиск в системі легеневої артерії та внутрішньочерепний тиск, збуджує дихальний центр.
ТЕОФІЛІН (АМІНОФІЛІН) І КОФЕЇН: бронходилятація, збільшення серцевого викиду, ЧСС (можуть викликати серцебиття, екстрасистолію).
Кофеїн в дозі 250 мг підвищує АТ на 14/10 mm Hg (при регулярному споживанні кави цього не спостерігається). Підвищує тонус мозкових вен (показаний при венозній церебральній дистонії - дисциркуляторній енцефалопатії).
АМІНОФІЛІН- 100-200-300 мг Х 2-3 р./д., частіше i.v. 250-500 мг в 20 мл Aq. destill. упродовж 10 хвилин, при швидкому введенні можливі судоми, гіпотензія, аритмія, раптова смерть.
Є багато форм теофіліну: дипрофілін, проксифілін, теопек, діафілін, теодур, тайлек, теобілон, ретафіг, приматен (по 200-300 мг Х 2-3 р./д.).
Ксантинвмісні напої
Какао- немає набажаної дії, але й популярності також.
Чай, кава- можуть викликати збудження, стан, тривоги, провоувати виразкову хворобу, ІХС; кава- діарею, чай- закрепи.
Зловживання кавою і чаєм:
коли кількість кофеїну перевищує 300 мг/д.,
тобто 4 чашки натуральної кави по 150 мл (в 1 такій чашці 80 мг чистого кофеїну) або 5 чашок розчинної кави (60 мг чистого кофеїну).
В 1 чашці чаю (150 мл) є 30 мг кофеїну, отже за добу не слід випивати більше 10 чашок чаю.
В Coca-Cola 80-130 мг/л кофеїну, в 1 чашці какао- 4 мг, в 30 г шоколаду- 6-20 мг.
Клас ІІ. Діуретики, які діють на рівні проксимальних канальців
2.1. Інгібітори карбоангідрази
Карбоангідраза прискорює реакцію між СО2 і Н2О з утворенням вугільної кислоти.
Без карбоангідрази ця реакція протікає повільно. Іони Н+ в канальцевій рідині обмінюються на натрій, що призводить до його збереження в організмі. Інгібування карбоангідрази призводить до зменшення кількості іонів Н+, тому Na+ і НСО3- залишаються в канальцевій рідині, що веде до посилення діурезу. Втрата бікарбонатів небезпечна в плані розвитку метаболічного ацидозу. Натрійурез веде за собою і калійурез, внаслідок чого розвивається гіпокаліємія (якщо хворий приймає серцеві глікозиди, то це небезпечно в плані розвитку глікозидної інтоксикації).
Інгібітори кардоангідрази понижують внутрішньоочний тиск, попереджують розвиток висотної хвороби (на висоті ? 300 м) у альпіністів.
АЦЕТАЗОЛАМІД (ДІАМОКС)- в таб. по 250 мг, в ін'єкціях по 500 мг. Швидко всмоктується, елімінується лише нирками.
ДІАКАРБ- в таб. по 250 і 500 мг Х 1 р./д., не довше 5 днів.
Небажані ефекти: метаболічний ацидоз; парестезії; сонливість; гарячка; висип на шкірі; нефролітіаз; посилення ниркової та печінкової недостатності (не застосовується при ХНН, ЦП)

Клас ІІ. Діуретики, які діють на рівні проксимальних канальців:
2.2. Осмотичні діуретики
Ефект їх обумовлюється зростанням у просвіті нефрона концентрації нереабсорбованих осмотично активних речовин, внаслідок чого вода і Na+ дифундують у просвіт канальців нирок і виводяться з організму.
Застосовують діуретики з метою:
1. Швидкого зниження внутрішньочерепного або внутрішньоочного тиску (підвищення осмотичного тиску в крові супроводжується поступленням рідини з тканин у кров).
2. Підтримки достатнього об'єму сечі, наприклад, перед операцією у хворих з жовтяницею (у них високий ризик гострого некрозу канальців).
МАННІТ – шестиатомний спирт, вводиться i.v. 10-20% розчин з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг маси тіла. Протипоказаний при серцевій недостатності (загроза НЛ).

Клас ІІІ. Діуретики, які діють на рівні петлі Генле ("петлеві" діуретики):
3.2. Діуретики, які іють на всьму протязі петлі Генле, особливо на рівні товстої частини висхідних канальців
ФУРОСЕМІД (ЛАЗИКС). Після вживання всередину (40мг) діуретичний ефект виникає через 30 хв. і триває 5-6 год. При i.v. введенні (2-4 мл) ефект є через 3-4 хв., триває 2-6 годин.
Біотрансформація здійснюється в печінці (глюкорування), виводиться шляхом клубочкової фільтрації та канальцевої секреції.
Блокує реабсорбцію Na+ і Cl- найінтенсивніше у висхідній частині петлі Генле, поліпшує нирковий кровоплин і клубочкову фільтрацію, активує депресорну систему регуляції АТ (калікреїн-кінінову), посилює біосинтез простагландинів.
Застосовують в дозах: від 20 до 200 мг/добу і більше.
Критерій ефективності: діурез > кількості спожитої рідини в 1,5-2 рази.
ЕТАКРИНОВА КИСЛОТА (УРЕГІТ)- 50-100 мг/д., діє через 60 хв. про р.о. вживанні і через 15 хв. при i.v. введенні. Тривалість дії складає 6-8 год. при р.о. застосуванні і 2-3 год. при i.v. введенні. Поганоьпереноситься (гастралгії, диспепсія, розлади стільця).
БУРИНЕКС (БУМЕТАНІД)- р.о. по 1 і 5 мг, для ін'єкцій по 0,25-0,5 мг/мл. За дією подібний до фуросеміду, але в 40 разів сильніший. Максимальна дія- через 2 год. після р.о. прийому, тривалість дії- 4-5 год. Рідше виникають метаболічні ускладнення. Характерна м'язова біль, ототоксичність.
Ці препарати не рекомендуються для тривалого лікування АГ (підвищення в крові рівня сечової кислоти, активація пресорних механізмів регуляції АТ).

Клас IV. Діуретики, які діють на рівні дистальних канальців (калійзберігаючі):
4.1. Конкурентні антагоністи альдостерону
За добу в наднирниках утворюється 0,15-0,4 мг альдостерону, він регулює синтез білка- носія через апікальну мембрану епітелію дистальних канальців.
Препарати: СПІРОНОЛАКТОН (ВЕРОШПІРОН, АЛЬДАКТОН)
Вони є слабкими діуретиками. Ефективні за наявності гіперальдостеронізму (ХЗСН, ЦП).
Випускається в таблетках по 250 і 500 мг, вживається 2-3 р./д. Діуретичний ефект починається через 2 год., максимум на 8 год., більш стійке наростання діурезу- на 3-4 день лікування. Гіпотензивна дія стає помітною на 5-8 тиждень лікування.
Небажані ефекти: гіперкаліємія, гінекомастія, гастралгія, гіперурікемія, внутрішньопечінковий холестаз, інтерстиціальний нефрит, імпотенція, сонливість, атаксія, головний біль, дисменорея, екзацербація виразкової хвороби.
4.2. Блокатори пасивного транспорту іонів Na+ через апікальну мембрану епітелію канальців
ТРІАМТЕРЕН (ПТЕРОФЕН, ДІТАК)- призначають по 100-300 мг/добу (в 2 прийоми), діуретичний ефект настає через 30 хв. і триває 10-12 годин.
АМІЛОРИД (МІДАМОР)- призначається по 10-20 мг/д. (в 2 прийоми)
Небажані ефекти: гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, нудота, зниження функції нирок.
Е. Тактика лікування діуретиками.
1. Тактика активної терапії (ТАТ): кількість виділеної рідини перевищує кількість спожитої у 1,5-2 рази; критерій ефективності ТАТ- зниження маси тіла.
2. Тактика підтримуючої терапії (ТПТ): добовий діурез = кількості спожитої рідини; критерій ефективності ТПТ- збереження стабільної ваги хворого, неефективності ТПТ- зростання ваги хворого.
Окремі зауваги:
1. 100 мг гіпотиазиду = 80 мг фуросеміду
= 100 мг етакринової кислоти
= 200 мг спіронолактону
= 200 мг тріамтерену
= 10 мг амілориду
2. Лікування діуретиками треба починати з малих доз (25 мг гіпотиазиду, 20 мг фуросеміду, 50 мг верошпірону)
3. Для тривалого лікування "ідеальним" діуретиком є гіпотиазид, нетіазидні діуретики (їх можна застосовувати при супутньому ЦД), а також калійзберігаючі діуретики
4. В якості антигіпертензивних засобів доцільно застосовувати малі дози тіазидних діуретиків (гіпотиазид 6,25-12,5 мг 1-2 р./д.)
5. Перевагою сильнодіючих петлевих діуретиків (фуросемід, урегіт, буринекс) є їх терапевтична ефективність при нирковій недостатності
6. При застосуванні діуретиків треба постійно стежити за появою небажаних ефектів.`
Є. Класифікація небажаних ефектів діуретиків.
1. Водно-електролітні зрушення
1.1. Порушення обміну води і натрію
1.2. Гіпокаліємія (препарати класів ІІ-ІІІ), гіперкаліємія (клас ІV)
1.3. Порушення кислотно-основної рівноваги:
•    метаболічний ацидоз (інгібітори карбоангідрази),
•    метаболічний алкалоз (діуретики ІІІ класу)
2. Небажані ефекти, супутні водно-електролітним зрушенням
2.1. Порушення гемодинаміки (гіпотензія, гіпертензія- тиазидні рикошетні гіпертензивні кризи)
2.2. Метаболічні зрушення: гіперглікемія (тиазидні діуретики), гіперурикемія (подагра), гінекомастія, гіперліпідемія
2.3. Порушення гемостазу і реологічних властивостей крові: зростання гематокриту, гіпервіскозний синдром, адгезія і агрегація тромбоцитів, еритроцитів = сладж-синдром
3. Інші небажані ефекти:
3.1. Диспептичний синдром (нудота, блювання, проноси)
3.2. Алергічні реакції (геморагічна пурпура, кропив'янка, свербіж шкіри)
3.3. Агранулоцитоз
3.4. Холестатичний гепатит
Окремі зауваги щодо деяких небажаних ефектів
1. Дефіцит калію. Всі діуретики І-ІІІ класів підвищують екскрецію калію з сечею. Гіпокаліємія провокує аритмії, стенокардію, посилює дигіталісну інтоксикацію, спричинює шлункову та кишкову диспепсії.
Ознаки гіпокаліємії: м'язова слабість, закрепи, анорексія, сонливість, посилена пітливість, депресія сегменту ST, інверсія зубця Т, видовження інтервалу QT.
Препарати калію слід призначати у випадках:
1. Коли є клінічні та ЕКГ-ознаки гіпокаліємії;
2. Якщо рівень калію крові ? 3,5 ммоль/л;
3. Якщо поряд з діуретиками хворий отримує серцеві глікозиди, ГКС;
4. Якщо у хворого з набряковим синдромом є цукровий діабет.
Рекомендації:
3% розчин KСl по 1-2 ст. л. Х 3-4 р./д.;
ПАНАНГІН 2 драже Х 3 р./д.;
САНДО- К (12 ммоль К+ і Cl-) - по 2-6 т./д.;
СЛОУ- К (8 ммоль К+ і Cl-) - по 2-6 т./д.
2. Гіперкаліємія
•    Клінічні ознаки: біль в животі, м'язева слабість, металічний присмак в роті, скутість, парестезії в руках і ногах; можлива раптова зупинка серця.
•    ЕКГ-ознаки: високий гострий зубець Т, зниження амплітуди зубця Р, поширення QRS.
Рекомендації:
i.v.- НАТРІЮ ГІДРОКАРБОНАТ (40-160 ммоль) + 300-500 мл 20 % глюкози з інсуліном (1 ОД на 3 г глюкози).
У важких випадках- ГЛЮКОНАТ КАЛЬЦІЮ, 10 мл 10% розчину, i.v. Не змішувати кальцій із содою !!!
3. Для боротьби з гіперурикемією = ТІЄНІЛОВА КИСЛОТА (ДИФЛУРЕКС)- 250 мг/д. + до 1,5 л рідини на добу (3 дні).
 
Висновки
Діуретики - салуретики – це велика група препаратів різної хімічної будови. З 1957 роу, коли був синтезований перший салуретик сульфаніламідної групи (хлортиазид), з'явилось понад 30 сечогінних препаратів.
З точки зору тривалості їх дії вони можуть бути поділені на 3 групи:
1) тривалої дії: від 24 до 72 годин (ХЛОРТАЛІДОН – ГІГРОТОН, ПОЛІТІАЗИД – РЕНЕЗ);
2) середньотривалої дії: від 6 до 24 годин (ГІПОТИАЗИД, ЦИКЛОМЕТИАЗИД, КЛОПАМІД – БРИНАЛЬДИКС, ТИЄНІЛОВА КИСЛОТА);
3) короткотривалої дії: від 4 до 6 годин (ФУРОСЕМІД – ЛАЗИКС, ЕТАКРИНОВА КИСЛОТА – УРЕГІТ)
Особливу увагу заслуговують натрійуретики, які затримують іони К+ (СПІРОНОЛАКТОН–ВЕРОШПІРОН, ТРІАМТЕРЕН, АМІЛОРИД). Вони протипоказані при нирковій недостатності.
Тиазидні діуретики неефективні при клубочковій фільтрації ? 20 мл/хв. Фуросемід при цьому зберігає свою активність, однак застосовувати його у таких хворих треба з обережністю (? ОЦК, ? креатинін).
Етакринова кислота є ототоксичною, її застосування має бути дуже обережним.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.5/2 голосов

Добавил(а): nmu | 15.03.2012 | Просмотров: 4682 | Загрузок: 426
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 8
Гостей: 8
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016