Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Госпитальная терапия [4]
Факультетская терапия [6]
Лекции по пропедевтике внутренних болезней [29]
Яковлева А.Ю.
Разное [68]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4417
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Терапия » Разное

Клиническая фармакология глюкокортикоидов и некоторые аспекты их практического использования (реферат, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (21.4Kb) ] 03.01.2011, 15:55
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика
Кафедра терапии и ревматологии
Зав. каф. - Проф. Коваленко В.Н.
Киев, 2010

План
  1. Клиническая фармакология глюкокортикоидов
  2. Пульс-терапия глюкокортикоидами
  3. Местное применение глюкокортикоидов
  4. Литература

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Глюкокортикоиды как препараты, являються структурными и функциональными аналогами гормонов, синтезируемых пучковой зоной коры надпочечников. Секреция глю ко корт и ко идо в контролируется гипофизом путём высвобождения кортикотропина (АКТГ), секреция которого в свою очередь регулируется рилизинг-гормоном гипоталамуса. Концентрация глюкокортикоидов в крови (в том числе и синтетических аналогов) в обратно пропорциональной зависимости определяет скорость высвобождения рилизинг-гормона, что характеризует регуляцию всей системы по механизму обратной связи. Секреция глюкокортикоидов подвержена суточным колебаниям: наибольшую секрецию глюкокортикоидов отмечают к 6-8 ч утра, наименьшую — к середине ночи.
Лекарственные препараты этой группы подразделяют на природные глюкокортикоиды (кортизон — пролекарство, образующее активный метаболит гидрокортизон, и гидрокортизон) и синтетические (например, преднизолон, дексаметазон) препараты.

Взаимосвязь между химической структурой и фармакодинамикой

Все глюкокортикоиды по химическому строению имеют сходство с гидрокортизоном (кортизолом) и различаются химическими группами, присоединёнными к его молекуле, что приводит к существенным изменениям их свойств.
• Преднизон (кетогруппа вместо гидроксильноз* в положении 11) — пролекарство (активный метаболит образуется в процессе биотрансформации).
• Преднизолон (двойная связь между атомами углерода в положениях 1 и 2) обладает в 4 раза большей глюкокор"икоидной активностью, чем кортизол.
• Метилпреднизолон (содержит метильный радикал в положении 6) по глюкокортикоидной активности в 5 раз превосходит кортизол.
• Флудрокортизон (добавление атома фтора в положении 9) превосходит кортизол как по глюкокортикоидной (в 12 раз), так и по минералокортикоидной (в 125 раз) активности. Его назначают при первичной надпочечниковой недостаточности или гипоальдостеронизме.
• Дексаметазон (добавление 16-метильной группы к молекуле флудрокортизона) в отличие от флудрокортизона обладает незначительной минералокортикоидной активностью, но сохраняет высокую глюкокортикоидную.
• Бетаметазон (по структуре идентичен дексаметазону, за исключением 16?-метильной группы) применяют местно.
• Триамцинолон (замена метильной группы в молекуле дексаметазона на 16?-гидроксильную) по глюкокортикоицному действию аналогичен метилпреднизолону, но практически не вызывает задержки натрия в организме.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Глюкокортикоиды диффундируют через клеточные мембраны в цитоплазму и связываются со специфическими глюкокортикоидными рецепторами. Образовавшийся активированный комплекс проникает в ядро и стимулирует образование и-РНК, что обусловливает синтез ряда регуляторных белков. Ряд БАВ (катехоламины, медиаторы воспаления) способен инактивировать комплексы «глюкокортикоид-рецептор», снижая тем самым активность глюкокортикоидов. Основные эффекты глюкокортикоидов следующие.
• Влияние на иммунную систему.
— Противовоспалительное действие (преимущественно при аллергической и иммунной формах воспаления) вследствие нарушения синтеза Пг, ЛТ и цитокинов, уменьшения проницаемости капилляров, снижения хемотаксиса иммунокомпетентных клеток и подавления активности фибробластов.
— Подавление клеточного иммунитета, аутоиммунных реакций при трансплантации органов, снижение активности Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов.
• Влияние на водно-электролитный обмен.
— Задержка в организме ионов натрия и воды (увеличение реабсорбции в дистальных отделах почечных канальцев), активное выведения ионов калия (для препаратов с минералокортикоидной активностью), увеличение массы тела.
— Уменьшение всасывания ионов кальция с пищей, уменьшение их содержания в костной ткани (остеопороз), повышение экскреции с мочой.
• Влияние на обменные процессы.
— На липидный обмен — перераспределение жировой ткани (повышенное отложение жира в области лица, шеи, плечевого пояса, живота), гиперхолестеринемия.
— На углеводный обмен — стимуляции глюконеогенеза в печени, уменьшение проницаемости мембран клеток для глюкозы (возможно развитие стероидного диабета).
— На белковый обмен — стимуляция анаболизма в печени и катаболических процессов в других тканях, уменьшение содержания глобулинов в плазме крови.
• Влияние на ССС — повышение АД (стероидная артериальная гипертензия) вследствие задержки жидкости в организме, увеличения плотности и чувствительности адренорецепторов в сердце и сосудах, усиления прессорного действия ангиотензина II.
• Влияние на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники — угнетение вследствие механизма отрицательной обратной связи.
• Влияние на кровь — лимфоцитопения, моноцитопения и эозинопения, в то же время глюкокортикоиды стимулируют пролиферацию эритроцитов, увеличивают общее количество нейтрофилов и тромбоцитов (изменения в клеточном составе крови проявляются уже через 6—12 ч после приёма и сохраняются при длительном применении этих ЛС в течение нескольких недель).

Фармакокинетика

Всасывание
Глюкокортикоиды для системного применения плохо растворимы в воде, хорошо — в жирах и других органических растворителях. Они циркулируют в крови преимущественно в связанном с белками (неактивном) состоянии. Инъекционные формы глюкокортикоидов представляют собой их водорастворимые эфиры или соли (сукцинаты, гемисукцинаты, фосфаты), что обусловливает быстрое начало действия. Действие мелкокристаллических суспензий глюкокортикоидов развивается медленно, но может длиться до 0,5—1 мес; их применяют для внутрисуставных инъекций.
Препараты глюкокортикоидов для приёма внутрь хорошо всасываются из ЖКТ, Стах в крови отмечают через 0,5—1,5 ч. Пища замедляет всасывание, но не влияет на биодоступность препаратов (табл. 27-15).

Распределение
При концентрации кортизола в плазме крови 200 мкг/л 95% его связано с кортизолсвязывающим а-глобулином (транскортином), при этом содержание свободного кортизола составляет всего 10 мкг/л. При концентрации кортизола выше 200 мкг/л возникает полное на¬сыщение транскортина.
Все синтетические глюкокортикоиды по сравнению с гидрокортизоном в меньшей степени связываются с белками плазмы крови (на 60—70%) и практически полностью распределяются в ткани, поэтому эффективны в меньших дозах. При гипопротеинемии (например, на фоне цирроза печени, нефротического синдрома, спру, синдрома мальабсорбции) терапевтические дозы глюкокортикоидов могут оказать токсическое действие.

Метаболизм
Глюкокортикоиды метаболизируются в печени путём окисления, восстановления и конъюгирования и выделяются почками в виде сульфатов и глюкуронидов. Синтетические глюкокортикоиды также метаболизируются в печени, но скорость их метаболизма ниже. Ещё медленнее метаболизируются фторированные препараты. Скорость метаболизма глюкокортикоидов оценивают по экскреции нейтральных 17-кортикостероидов и транскортина.
Все системные глюкокортикоиды проникают через плаценту, где гидрокортизон и преднизолон превращаются в менее активные кортизон и преднизон. Дексаметазон и бетаметазон создают высокие концентрации в крови плода и могут вызвать угнетение функций надпочечников, поэтому беременным при необходимости предпочтительнее назначать преднизолон, а не дексаметазон и бетаметазон.

Выведение
Природные глюкокортикоиды имеют наиболее короткий Т , фторированные препараты — наиболее длинный. Т|/2 препаратов в плазме крови варьирует от нескольких минут до 5 ч и отличается от длительности их активности. При почечной недостаточности Т1/2 не изменяется, поэтому нет необходимости в коррекции доз препаратов.
По длительности действия глюкокортикоиды для системного применения разделяют на препараты короткого, средней длительности и длительного действия.

Побочные эффекты
Частота и тяжесть осложнений при приёме глюкокортикоидов возрастает с увеличением дозы препарата и/или длительности лечения. Использование альтернирующей терапии и местное (ингаляционное, накожное, внутрисуставное) применение препаратов уменьшает частоту нежелательных реакций.
Наиболее часто развиваются инфекционные осложнения (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные), в том числе туберкулёз (противопоказание к назначению глюкокортикоидов), остеопороз, патологические переломы костей, компрессионные переломы позвонков, асептический некроз головки бедренной кости, кровоизлияния, угри, атрофия кожи и подкожной клетчатки, отёки, артериальная гипертензия, стероидный диабет, задержка роста и полового созревания у детей, неустойчивое настроение, психозы (при приёме высоких доз), глаукома (с возможным экзофтальмом), гипергликемия, гиперлипидемия, повышение аппетита, синдром Кушинга, стероидные язвы желудка и кишечника, кровотечения из ЖКТ, эзофагит, панкреатит, вторичная надпочечниковая недостаточность (при отмене ГКС после их длительного применения).
• Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности — приём препаратов лишь в утренние часы, использование альтернирующей терапии, постепенное снижение дозы при отмене препарата.
• Факторы риска развития вторичной надпочечниковой недостаточности — применение в дозе выше 2,5—5 мг/сут (в пересчёте на преднизолон), длительность лечения более 10—14 дней, приём глюкокортикоида в вечернее время суток (приём 5 мг преднизолона вечером опаснее, чем 20 мг утром), применение фторированных глюкокортикоидов.
Основные проявления синдрома отмены связаны с вторичной надпочечниковой недостаточностью — недомогание, головная боль, депрессия, артралгия, миалгия, боль в животе, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, слабость, усугубление бронхиальной астмы и усиление других аллергических проявлений.
В большинстве случаев нежелательные эффекты глюкокортикоидов не требуют отмены препарата. Однако такие побочные действия, как задержка роста, остеопороз, катаракта необратимы даже при отмене гормона.

Лекарственное взаимодействие
Действие глюкокортикоидов усиливают эритромицин (замедление их метаболизма в печени), салицилаты (увеличение не связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогены. Индукторы микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) снижают эффективность глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды ослабляют действие антикоагулянтов, антидиабетических и антигипертензивных препаратов и усиливают действие теофиллина, адреномиметиков, иммуносупрессантов, НПВС (см. Приложение, табл. 2). При сочетании глюкокортикоидов с непрямыми антикоагулянтами возможно развитие язв желудка и язвенного кровотечения.

Показания к применению и режим дозирования
Препараты показаны в качестве заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников, для подавления секреции АКТГ, патогенетической терапии в качестве противовоспалительных, противоаллергических, иммуносупрессивных и противошоковых средств.
• Непрерывная схема применения глюкокортикоидов, в том числе для заместительной терапии, используется наиболее часто. При назначении препаратов необходимо учитывать физиологический суточный ритм секреции этих гормонов, т.е. 2/3 суточной дозы назначают утром, 1/3 — днём. Следует учитывать, что пролонгированные препараты для циркадной терапии непригодны, так как приводят к выраженному угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
• Альтернирующая схема назначения глюкокортикоидов предполагает приём обычно удвоенной суточной дозы препарата однократно утром через день. При такой схеме лечения у большинства пациентов существенно снижается частота угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (при той же эффективности) по сравнению с непрерывной поддерживающей терапией.
• Интермиттирующая схема назначения напоминает альтернирующую, однако глюкокортикоиды применяют короткими курсами (по 3—4 дня) с 4-дневными интервалами между ними. Эта схема также предпочтительнее непрерывного применения.
• Пульс-терапия характеризуется назначением сверхвысоких доз - глюкокортикоидов на короткий срок пациентам с тяжёлыми и опасными для жизни заболеваниями или состояниями (например, системными коллагенозами, васкулитами, тяжёлым ревматоидным артритом с поражением внутренних оргнанов, рассеянным склерозом). Препаратом выбора считают метилпреднизолон.
При длительной терапии глюкокортикоидами возникает необходимость в снижении дозы до минимальной эффективной, а иногда и в полной отмене препарата. Необходимость в прекращении приёма глюкокортикоида может возникнуть не только при положительной динамике заболевания, но и при появлении тяжёлых побочных эффектов препарата.

Противопоказания
Противопоказания (относительные) для назначения глюкокортикоидов — сахарный диабет (особенно фторированные глюкокортикоиды), психические заболевания, эпилепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженный остеопороз, тяжёлая артериальная гипертензия. При неотложных состояниях (например, шоке) глюкокортикоиды применяют без учёта противопоказаний.
При местном применении (ингаляционном, внутри- или околосуставном, эпидуральном, ректальном, наружном, введении в полости, например плевральную) в патологическом очаге создаётся высокая концентрация препарата и значительно снижается риск развития системных нежелательных реакций.











ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения
пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х годов убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение ГК в аналогичных дозировках. Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон, обладающий минимальной минералкортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других ГК препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномным эффектами (таблица 1). Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.
Преднизолон, как средство для проведения ПТ, уступает по клинической эффективности метилпреднизолону в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералкортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением ЦНС, сопровождающимся отеком мозга.

Методики проведения пульс-терапии метипредом

«Классической» методикой проведения ПТ является внутривенное введение МЕТИПРЕДА, ежедневно, в течение 3-х последовательных дней, из расчета 15-20 мг на кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 кв.метр поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь (Рис. 1). Доза и схема введения отработана экспериментально у больных с кризом отторжения трансплантанта. Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта. Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности. Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляется гепарин (у больных с ДВС синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после ПТ допускается только в случае анурии или олигоанурии.
Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном. Эта методика состоит из классической 3-х дневной ПТ с добавлением циклофосфана (ЦФ) во 2-й день, из расчета 15-20 мг\кг веса больного (или 1000 мг на кв.метр поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метилпреднизолоном в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия ЦФ возможно назначение больному обильного питья. В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные эффекты и осложнения пульс-терапии. Купирование и профилактика

Исходя ил механизма действия глюкокортикостероидных гормонов, ударные дозы метилпреднизолона обладают естественными и достаточно хорошо изученными побочными эффектами и осложнениями.
Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2-х суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначаются седативные средства (оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг ателолола. Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводите нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолона или в первые 1,5-2 часа после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушение зрения необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в/в). Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток). Купируется п/к введением атропина. Среди осложенний ПТ на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении ПТ в комбинации с ЦФ. Реальной профилактики не существует, однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принимать меры направленные на предотвращение инфицирования. Артрит крупных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. Артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака. Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии незамедлительное в/в введение дексаметазона 16-40 мг, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. Летальный исход наблюдался на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.














МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Локальное введение глюкокортикоидов (ГК) представляет собой один из наиболее эффективных способов лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Он используется в практическом здравоохранении уже более 50 лет и в настоящее время является неотъемлемым компонентом комплексного лечения ревматических заболеваний.
Локальное введение ГК в зону поражения направлено на подавление активности местного воспалительного процесса. Данный метод чаще используется для лечения локальных проявлений общих заболеваний (например, воспаления суставов при хроническом артрите). В таких случаях локальная терапия носит вспомогательный характер и применяется в сочетании с системным медикаментозным лечением. У пациентов с изолированным поражением околосуставных мягких тканей введение ГК в очаг воспаления может быть основным лечебным мероприятием, позволяющим на достаточно длительный срок практически полностью устранить патологическую симптоматику.
Следует подчеркнуть, что как в первом, так и во втором случае инъекции ГК выполняются эпизодически по мере необходимости. Данный метод не используется для курсового лечения. Введенная в очаг воспаления микрокристаллическая суспензия ГК депонируется здесь на довольно длительный срок и постепенно растворяется с высвобождением активного соединения. Современные медикаменты могут обеспечивать поддержание терапевтических концентраций в зоне инъекции до 3 недель. Поэтому одно-кратное введение пролонгированного глюкокортикоидного препарата фактически обеспечивает проведение курса локальной гормональной терапии в течение этого срока. Часть лекарства при этом всасывается в системный кровоток и может оказывать довольно ощутимое общее воздействие как лечебное (уменьшение болевого синдрома), так и побочное (например, повышение артериального давления).

Перепараты выбора

Медикаменты, применяемые в настоящее время для проведения локальной гормональной терапии, представляют собой микрокристаллические суспензии ГК. Эффективность этих лекарств непосредственно связана с их растворимостью. Чем медленнее растворяется препарат, тем дольше он может находиться в суставе, тем более продолжительное действие он окажет на воспаленную ткань. В первые десятилетия клинического применения локальной ГК терапии широко использовались субстанции с относительно небольшой продолжительностью эффекта, такие как гидрокортизон и бетаметазон. Позднее они постепенно вытеснялись суспензиями с большей длительностью действия, что позволило существенно повысить качество лечения. В начале 80-х годов переход от препаратов бетаметазона к более пролонгированным соединениям позволил резко снизить потребность в проведении оперативного лечения больных РА.
Столь очевидное преимущество пролонгированных ГК привело к тому, что, по данным специального исследования, в 90-х годах ревматологи США применяли для локальной терапии только 3 гормональных препарата — триамцинолона гексацетонид, триамцинолона ацетонид и метилпреднизолона ацетат. При этом все они использовались примерно с одинаковой чистотой. Наиболее мощным из них считается триамцинолона гексацетонид, В странах Запада он используется как своеобразный стандарт в локальной терапии артрита. Однако в СНГ этот препарат не поставляется, но и аптечной сети СНГ есть достаточно близкий к нему по эффективности метилпредни юлона ацетат. Он ненамного уступает лидеру в лечении артрита, но диет и целом более благоприятные результаты у больных с остеоартрозом. В сравнительном испытании было показано, что при проведении локальной терапии у больных с остеоартрозом метилпреднизолона ацетат обеспечивал значительно более стойкое улучшение, чем триамсинолона гексацетонид.
Следует, отметить, что микрокристаллы Метипреда, в отличие от других медикаментов данного класса значительно лучше удерживаются во взвешенном состоянии и не образуют устойчивых осадков, что во многом упрощает подготовку лекарства к введению.

Показания и противопоказания для проведения локальной гормональной терапии

Показанием для местного введения ГК является наличие воспалительных изменений в суставах или периартикулярных структурах у больных с хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями, дегенеративным поражением суставов и внесуставными заболеваниями мягких тканей.
Противопоказания
Местные
• Угроза инфицирования сустава
• Выраженная деструкция и деформация сустава
Общие
• Тяжелая кардиоваскулярная патология
• Наличие сопутствующего инфекционного заболевания
• Плохая переносимость препарата

Побочные реакции

Наиболее серьезным осложнением локальной инъекционной терапии является инфицирование сустава. К счастью это явление встречается чрезвычайно редко и при строгом соблюдении общепринятых рекомендаций по технике выполнения данной манипуляции практически не возникает. Некоторые больные в первые сутки после инъекции испытывают некоторое усиление болей в суставе, которое может быть связано с реакцией синовиальной оболочки на микрокристаллы гормонального препарата. Эти явления вскоре исчезают самопроизвольно. При введении суспензии ГК в подкожную клетчатку может развиваться ее атрофия в месте инъекции.
У некоторых пациентов в результате всасывания части лекарства в системный кровоток может отмечаться преходящее повышение артериального давления или нарушение менструального цикла. Нередко вскоре после инъекции возникает транзиторная гиперемия кожи лица, которая не связана с какой-либо угрозой для здоровья больного. Считается, что локальное введение ГК может способствовать прогрессировнию дегенеративных изменений и даже спровоцировать разрыв сухожилия. Однако такие осложнения могут возникать и вне связи с введением ГК. Они встречаются очень редко и сколько-нибудь серьезные исследования, которые позволяли бы оценить роль гормональной терапии в их возникновении, не проводились.

Внутрисуставные инъекции: тактика клинического использования

При определении тактики лечения и решении вопроса о целесообразности местного введения ГК следует учитывать целый ряд факторов, включая патогенетические особенности того или иного заболевания, характер его течения у данного пациента, реальные возможности метода локальной терапии и свойства, существующих в настоящее время гормональных препаратов.
Внутрисуставное введение глкжокортикоидов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями применяется в период отработки базисной терапии, при обострении артрита на фоне эффективного в целом базисного лечения, в тех случаях, когда проведение адекватной базисной терапии не представляется возможным. Наиболее благоприятные результаты могут быть получены при умеренно выраженной общей активности заболевания и поражении ограниченного числа суставов. Несмотря на то, что терапевтически значимая концентрация активного соединения в зоне введения поддерживается не более 3 недель после инъекции, эффект лечения у многих пациентов бывает значительно более продолжительным и может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет.
В случае рецидива локального воспаления препарат может быть введен повторно. Однако следует учитывать, что слишком частые инъекции ГК приводят к снижению эффективности лечения и могут отрицательно сказываться на метаболизме суставного хряща. Частые внутрисуставные инъекции больших доз ГК вызывали дегенерацию суставного хряща кроликов. Поэтому, согласно общепринятым нормам, повторное введение ГК в один и тот же сустав может быть выполнено не раньше, чем через 3-4 месяца после предыдущей инъекции. Клиническая практика показывает, что выполняемые с такой периодичностью внутрисуставные инъекции гормональных препаратов не вызывают существенных отрицательных изменений суставного хряща. При регулярном введении ГК в коленные суставы больных с остеоартрозом I раз в 3 месяца на протяжении 2 лет динамика изменений суставного хряща была такой же, как при использовании плацебо.
В настоящее время не представляется возможным достоверно определить характер воздействия локальной терапии на развитие деструктивного процесса. В клинике этот вопрос изучен пока недостаточно. Однако в экспериментальных условиях однократное введение ГК в пораженный сустав задерживало развитие деструкции, что позволяет надеяться на замедление прегрессирования местных патологических изменений при использовании на практике приведенных выше рекомендации по кратности локальных инъекций гормональных препаратов в один и тот же сустав.
В настоящее время не существует конкретных рекомендаций по общему количеству инъекций в разные суставы и суммарной дозе ГК, вводимых внутрисуетавно за какой-то промежуток времени. Однако следует помнить, что значительное количество препарата попадает из сустава в кровоток и оказывает довольно ощутимое общее воздействие. Поэтому достаточно частые и регулярные внутрисуставные инъекции дают примерно такой же эффект, как и системное гормональное лечение.

Дозировка

В общей сложности за одну процедуру больному может быть введено содержимое одной ампулы или флакона. Такое количество препарата соответствует одной разовой дозе. Введение за один раз большей дозы нежелательно, поскольку увеличивает риск возникновения нежелательных явлений (например, повышения артериального давления). Доза препарата, для введения в каждый конкретный сустав определяется его размером. В коленный сустав вводится полная разовая доза (содержимое 1 ампулы или флакона — 40 мг метилпреднизолона). В суставы среднего размера (лучезапястные, локтевые, плечевые, голеностопные) вводится 1/2 от полной разовой дозы (20 мг метилпреднизолона). В мелкие суставы (пястнофаланговые, плюснефаланговые, межфаланговые) вводится 1/8-1/10 от общей разовой дозы (4—5 мг метилпреднизолона). Таким образом, за одну процедуру можно ввести лекарство в 1 крупный, 2 средних или 8-10 мелких суставов. В большинстве случаев непосредственно перед введением гормональный препарат, который обычно расфасован в ампулах или флаконах по 1 мл, разводят в 5 мл физиологического раствора, доводя, таким образом, общий объем рабочего раствора до 6 мл. Это обеспечивает более точную дозировку и лучшее распределение лекарства в полости сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метилпреднизолона» - пособие для врачей под ред. акад. РАМН, проф. Насоновой В.А. 2009
2. «Современные аспекты глюкокортикоидной терапии ревматических заболеваний» - пособие для врачей под ред. акад. РАМН, проф. Насоновой В.А. 2009
3. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с системными проявлениями. Олюнин Ю.А., Балабанова P.M., Соловьев С.К. Тер.арх. 1995, 8.- С.59-62.
4. Синхронная программная интенсивная терапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Соловьев С.К., Асеева Е.А.., Чикликчи А.С, Насонова В.А. Терапевтический архив, 2002 г.
5. «Клиническая фармакология» - учебник под. ред. Кукеса В.Г. Москва, 2006.
6. «Клиническая иммунология и аллергология» - учебное пособие. Дранник Г.Н. Киев, 2006.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 5.0/3 голосов

Добавил(а): nmu | 03.01.2011 | Просмотров: 9406 | Загрузок: 677
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017