Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Разделы
Госпитальная терапия [4]
Факультетская терапия [5]
Лекции по пропедевтике внутренних болезней [29]
Яковлева А.Ю.
Разное [67]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 3902
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Терапия » Разное

Електрокардіографічні синдроми, що є предикторами раптової серцевої смерті (статья, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (96.8Kb) ] 25.08.2014, 18:48
  • Синдром подовженого інтервалу QT
  • Синдром слабкості синусового вузла
  • Синдром Бругада

Довідка: Раптова серцева смерть (Sudden cardiac death) – летальний наслідок захворювання серцево-судинної системи, що природно настав. Характеризується раптовою, несподіваною втратою свідомості й летальним наслідком протягом однієї години від початку свого розвитку (R. Rogers і співавт. (1994) і H.Ector (1996)). У даному визначенні від початку криється неточність, пов’язана з поняттям раптової коронарної смерті (передбачається наявність ішемічної хвороби серця). Крім того, у визначенні раптової коронарної смерті оговорюється часовий проміжок у 6 годин з моменту прояву нездужання. Таким чином, сьогодні видається можливим вважати раптову коронарну смерть одним з проявів раптової серцевої смерті, тим більше, що вона складає більше 80% випадків. Найбільш драматичними є випадки раптової смерті молодих людей і дітей. Патанатомічні дослідження, що проводяться з цього приводу, як правило, не можуть пояснити причину смерті, приписуючи усе незнайденим вірусним інфекціям і проявам неіснуючої серцевої недостатності.

Етіологія: окрім ішемічної хвороби серця можливий ряд інших станів, що приводять до летального наслідку:
• Неатеросклеротичні захворювання коронарних артерій
• Гіпертрофія міокарду
• Захворювання міокарду і серцева недостатність
 Аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка
 Гіпертрофічна кардіоміопатія
 Дилятаційна кардіоміопатія
 Інфаркт міокарду
 Губчата кардіоміопатія (Noncompaction cardiomyopathy)
• Запальні, інфільтративні, неопластичні і дегенеративні процеси
• Вади клапанів
• Вроджені захворювання
• Первинні електрофізіологічні порушення, такі як:
 Подовження інтервалу QT (вроджена і набута форми)
 Синдром слабкості синусового вузла
 Синдром Бругада
 Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія
• Порушення ритму як наслідок нейрогуморальних впливів чи порушень центральної нервової системи
• Синдром раптової смерті немовлят і раптова смерть у дітей
• Струс серця (забій серця)
• Механічний асинхронізм з венозним поверненням
• Розшарування аорти
• Інтоксикація чи метаболічні порушення
Предметом розгляду в даному розділі є первинні електрофізіологічні порушення

Синдром подовженого інтервалу QT
Синдром подовження QT являє собою поєднання подовженого інтервалу QT стандартного ЕКГ і життєво небезпечних поліморфних шлуночкових тахікардій (“torsade de pointes” чи “пірует”). Пароксизми шлуночкових тахікардій типу пірует клінічно проявляються епізодами втрати свідомості й нерідко закінчуються фібриляцією шлуночків, яка є безпосередньою причиною раптової смерті. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і статі пацієнта. Тому використовують не абсолютну, а кориговану величину інтервалу QT (QTс), яку розраховують за формулою Баззета

де: RR – відстань між сусідніми зубцями R на ЕКГ в сек..;
К = 0,37 для чоловіків і К = 0,40 для жінок.
Подовження інтервалу QT діагностують у тому випадку, якщо тривалість QTс перевищує 0,44 с.

Останніми роками велика увага приділяється вивченню варіабельності (дисперсії) величини інтервалу QT як маркера негомогенності процесів реполяризації, тому що збільшена дисперсія інтервала QT також є предиктором розвитку ряду серйозних порушень ритму, включаючи раптову смерть. Дисперсія QT інтервалу – це різниця між максимальними і мінімальними значеннями QT інтервалу, виміряного в 12 стандартних відведеннях ЕКГ: Д QT = QTmax–QTmin
Найбільш розповсюджена методика виявлення дисперсії QT ¬– реєстрація ЕКГ протягом 35 хвилин при швидкості запису 25мм/год. Використовують, також, холтеровське моніторування ЕКГ, що дозволяє аналізувати коливання дисперсії QT (QTcd) протягом доби. Однак ряд методологічних аспектів даного методу знаходяться на стадії розробки. Так, відсутня єдина думка щодо верхньої межі нормальних значень дисперсії коригованого інтервалу QT. На думку одних авторів, предиктором шлуночкових тахіаритмій є QTcd більше 45, інші дослідники пропонують вважати верхньою межею норми QTcd 70 мс і навіть 125 мс.

Існують два найбільш вивчені патогенетичні механізми аритмій при синдромі подовженого QT інтервалу. Перший – механізм внутрішньосерцевих порушень реполяризації міокарду, а саме, підвищена чутливість міокарду до аритмогенного ефекту катехоламінів. Другий патофізіологічний механізм – дисбаланс симпатичної іннервації (зниження правобічної симпатичної іннервації внаслідок слабкості чи недорозвинення правого зірчастого ганглія). Ця концепція підтверджується на моделях з тваринами (подовження QT інтервалу після правобічної стеллектомії) й результатами лівосторонньої стеллектомії у лікуванні резистентних форм подовження QT інтервалу.
Етіологія синдрому продовження інтервалу QT:
У здорових людей в стані спокою має місце лише незначна варіабельність процесів реполяризації, тому дисперсія інтервалу QT мінімальна. Причини подовження інтервалу QT умовно поділяють на 2 групи: вроджені і набуті.

Вроджені форми
Вроджені форми синдрому подовження інтервалу QT стають однією з причин смерті дітей. Смертність при вроджених формах даного синдрому (у разі відсутності лікування) сягає 75%, при цьому 20% дітей помирають протягом року після першої втрати свідомості і близько 50% – в перше десятиріччя життя. (Згадаємо про смерті школярів!). До вроджених форм синдрому подовження інтервалу QT відносять синдром Gervell і Lange-Nielsen і синдром Romano-Ward. Синдром Gervell і Lange-Nielsen – рідкісні захворювання, має аутосомно-рецесивний тип наслідування і являє собою поєднання вродженої глухонімоти з подовженням інтервалу QT на ЕКГ, епізодами втрати свідомості і нерідко закінчується раптовою смертю дітей у перші десять років життя. Синдром Romano-Ward має аутосомно-домінантний тип наслідування з популяційною частотою 1 на 10000 – 1 на 15000 і пенетрантністю гена 0,9. Він має схожу клінічну картину: порушення ритму серця, у ряді випадків з втратою свідомості на фоні подовженого інтервалу QT у дітей без порушення слуху і мови.
Частота виявлення подовженого інтервалу QT у дітей шкільного віку з вродженою глухонімотою на стандартній ЕКГ досягає 44%, при цьому майже в половини з них (біля 43%) відмічались епізоди втрати свідомості і пароксизми тахікардії. При добовому моніторуванні ЕКГ майже у 30% з них зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії, майже у кожного п’ятого – пробіжки шлуночкової тахікардії типу пірует.
Для діагностики вроджених форм синдрому подовження QT інтервалу у випадку межового подовження і/або відсутності симптомів запропонований набір діагностичних критеріїв.
Великі критерії це:
• Подовження QT інтервалу більше 0,44 мс
• Наявність в анамнезі епізодів втрати свідомості
• Наявність синдрому подовження QT інтервалу у членів родини
Малі критерії це:
• Вроджена нейросенсорна приглухуватість
• Епізоди альтернації Т хвиль
• Повільний серцевий ритм у дітей
• Патологічна шлуночкова реполяризація
Найбільше діагностичне значення мають достовірне подовження QT інтервалу, пароксизми тахікардії torsade de pointes і епізоди синкопе.
Вроджений синдром подовження інтервалу QT генетично гетерогенне захворювання, в яке включені більше 5 різних локусів хромосом. Встановлено, як мінімум, 4 гени, що визначають розвиток вродженого подовження інтервалу QT.
Найбільш розповсюдженою формою синдрому подовженого інтервалу QT у молодих осіб є поєднання даного синдрому з пролапсом мітрального клапану.
Частота виявлення інтервалу QT у осіб з пролапсами мітрального клапану і/або трикуспідального клапану досягає 33%. На думку більшості дослідників, пролапс мітрального клапану є одним з проявів вродженої дисплазії сполучної тканини.
Серед інших проявів слабкості сполучної тканини визначаються:
• Підвищена розтяжність шкіри
• Астенічний тип будови тіла
• Воронкоподібна деформація грудної клітки
• Сколіоз
• Плоскостопість
• Синдром гіпермобільності суглобів
• Міопія
• Варикозне розширення вен
• Кили
Проаналізувавши ці стигми можна без особливих проблем розгледіти ряд рис синдрому Марфана. Рядом дослідників виявлений взаємозв’язок збільшеної варіабельності QT інтервалу й глибини пролабування і/або наявності структурних змін (міксоматозна дегенерація) стулок мітрального клапану. Однією з головних причин подовження інтервалу QT у осіб з пролапсом мітрального клапану є генетично детермінований чи набутий дефіцит магнію.

Набуті форми.
Набуте подовження QT інтервалу може виникнути при атеросклеротичному чи постінфарктному кардіосклерозі, при кардіоміопатії, на фоні й після перенесеного міо- і перикардиту. Збільшення дисперсії інтервалу QT (більше 47 мс) може також бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця.
Відсутня єдина думка щодо прогностичного значення збільшення дисперсії інтервалу QT у хворих з постінфарктним кардіосклерозом: частина авторів виявили у цих пацієнтів чіткий взаємозв’язок між збільшенням тривалості і дисперсії інтервалу QT (на ЕКГ) й ризиком розвитку пароксизмів шлуночкової тахікардії; інші дослідники подібної закономірності не виявили. У тих випадках, коли у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом у покої величина дисперсії інтервалу QT не збільшена, необхідно оцінити цей параметр при проведенні проб з фізичним навантаженням. У хворих постінфарктним кардіосклерозом оцінку дисперсії QT на фоні навантажувальних проб більшість дослідників вважають більш інформативною для верифікації ризику шлуночкових порушень ритму.
Збільшення інтервалу QT може спостерігатися і при синусовій брадикардії, атріовентрикулярній блокаді, хронічній цереброваскулярній недостатності й пухлині головного мозку. Гострі випадки подовження інтервалу QT можуть також виникати при травмах (грудної клітки, черепно-мозкових)
Автономна нейропатія також збільшує величину інтервалу QT і його дисперсію, тому дані синдроми мають місце у хворих цукровим діабетом І і ІІ типів. Подовження інтервалу QT може мати місце при порушеннях електролітного балансу з гіпокаліемією, гіпокальциемією, гіпомагніемією. Подібні стани виникають під дією багатьох причин, наприклад, при тривалому прийомі діуретиків, особливо петльових (фуросемід). Описано розвиток шлуночкової тахікардії типу пірует на фоні подовження інтервалу QT з смертельних наслідком у жінок, що перебували на малобілковій дієті з метою зниження маси тіла. QT інтервал може подовжуватися при прийомі терапевтичних доз ряду лікарських засобів, зокрема, хінідина, новокаїнаміда, похідних фенотіазина. Подовження електричної систоли шлуночків може спостерігатися при отруєнні ліками і засобами, що спричиняють кардіотоксичний вплив і сповільнюють процеси реполяризації. Наприклад, пахікарпін в токсичних дозах, ряд алкалоїдів, що блокують активний транспорт іонів в клітину міокарду, а також чинять гангліоблокуючу дію. Відомі також випадки отруєння барбітуратами, фосфорорганічними інсектицидами, ртуттю. Викликають зацікавлення дані про добові ритми дисперсії QT, що отримані при холтерівському моніторуванні ЕКГ. Виявлено достовірне збільшення дисперсії інтервалу QT в нічні і ранкові години, що, можливо, й підвищує ризик раптової смерті у цей час у хворих з різними серцево-судинними захворюваннями (ішемія і інфаркт міокарду, серцева недостатність та ін.). Вважають, що збільшення дисперсії інтервалу QT у нічні і ранкові години пов’язане з підвищеною симпатичною активністю у цей час доби. Загальновідоме подовження QT при гострій ішемії міокарду і інфаркті міокарду. Стійке (більше 5 днів) подовження інтервалу QT, особливо у поєднанні з ранніми шлуночковими екстрасистолами, прогностично неблагоприємно. У цих пацієнтів виявлено значне (в 56 разів) підвищення ризику раптової смерті. При розвитку гострої ішемії міокарду також достовірно збільшується дисперсія інтервалу QT. Встановлено, що дисперсія інтервалу QT збільшується уже в перші години гострого інфаркту міокарда. Відсутня єдина думка щодо величини дисперсії інтервалу QT, яка є чітким предиктором раптової смерті у хворих гострим інфарктом міокарду. Встановлено, що при передніх інфарктах міокарду дисперсія більше 125 мс прогностично неблагоприємний фактор, що свідчить про високий ризик летального наслідку. Ряд авторів виявили ще більш значне збільшення дисперсії QT при реперфузії (після коронарної ангіопластики). Проте інші дослідники, навпаки, виявили зменшення дисперсії QT під час реперфузії у хворих гострим інфарктом міокарду, а підвищення дисперсії QT відмітили у випадках, коли реперфузія не була досягнута. Тому деякі автори рекомендують використовувати зниження дисперсії QT інтервалу в якості маркера успішної реперфузії. У хворих гострим інфарктом міокарду також порушується циркадний ритм дисперсії QT: вона підвищена в нічні і ранкові години, що збільшує ризик раптової смерті у цей час.
У патогенезі подовження QT при гострому інфаркті міокарду, беззаперечно, грає роль гіперсимпатикотонія, саме цим багато авторів пояснюють високу ефективність бета-блокаторів у даних пацієнтів. Крім того, в основі розвитку даного синдрому лежать електролітні порушення, зокрема, дефіцит магнію. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що до 90% хворих з гострим інфарктом міокарду мають дефіцит магнію. Виявлений також зворотній кореляційний взаємозв’язок між рівнем магнію в крові (сироватці й еритроцитах) і величиною інтервалу QT  і його дисперсією у пацієнтів з гострим інфарктом міокарду.
Лікування.
Перш за все слід усунути етіологічні фактори, що привели до подовження інтервалу QT у тих випадках, коли це можливо. Наприклад, слід відмінити чи зменшити дозу медикаментів (діуретики, барбітурати), що можуть збільшувати тривалість чи дисперсію інтервалу QT. Адекватне лікування серцевої недостатності, згідно міжнародним рекомендаціям, і успішне хірургічне лікування вад серця також призведе до нормалізації величини інтервалу QT . Відомо, що у хворих з гострим інфарктом міокарду фібринолітична терапія зменшує величину і дисперсію інтервалу QT  (хоча і не до нормальних величин). Серед груп препаратів, що здатні впливати на патогенез даного синдрому, особливо треба відмітити дві: бета-блокатори й препарати магнію.
Клініко-етіологічна класифікація подовження інтервалу QT  на ЕКГ за клінічними проявами:
1. З нападами втрати свідомості (головокружіння і т.п.)
2. Безсимптомне
За походженням
I. Вроджені:
1. Синдром Gervell и Lange-Nielsen
2. Синдром Romano-Ward
3. Спорадичне
II. Набуті
1. Викликані лікарськими засобами
   Антиаритмічні засоби
   I А клас - хінідин, новокаїнамід, дизопірамид
   I С клас - енкаінід, флекаінід
   III клас - аміодарон, соталол, сематилід
Інші кардіотропні засоби (преніламін, ліофлазін, пробукол)
Психотропні засоби (тіоридазін, галоперідол)
Трициклічні антидепресанти
Антигістамінні засоби (терфенадін, астемізол)
Антибіотики (еритроміцин, спіраміцин, пентамідин, сульфаметоксазол-триметоприм)
Протигрибкові засоби (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол)
Діуретики (крім калійзберігаючих)
2. Електролітні порушення
Гіпокаліемія
Гіпокальциемія
Гіпомагніемія
3. Порушення з боку ЦНС
субарахноідальні крововиливи
тромбози
травма
емболія
пухлина
інфекція
4. Захворювання серця
синусова брадікардія, блокади
міокардити
ішемія міокарду
інфаркт міокарду
пролапс мітрального клапана
кардіопатії
5. Різне
малобілкова дієта
хронічний алкоголізм
остеогенна саркома
карцинома легені
операція на шиї
сімейний періодичний параліч
отрута скорпіонів
синдром Конна
феохромоцитома
гіпотермія
ваготомія

Вроджений синдром подовження інтервалу QT 
Пацієнтам з синдромами Romano-Ward і Gervell, і Lange-Nielsen необхідний постійний прийом бета-блокаторів у поєднанні з пероральними препаратами магнію. Лівобічна стеллектомія й видалення 4 і 5 грудних гангліїв може бути рекомендоване пацієнтам, у яких фармакологічна терапія не дала позитивного результату. Є повідомлення про успішне поєднання лікування бета-блокаторами з імплантацією кардіовертера-дефібрилятора [1].
Для пацієнтів, що потребують невідкладної терапії, препаратом вибору є есмолол внутрішньовенно (див. протокол введення препарату) або болюсне внутрішньовенне введення 5 мг пропранолола на фоні внутрішньовенного крапельного введення магнію сульфату (із розрахунку 12 г сульфату магнію (200-400 мг магнію) в залежності від маси тіла (в 100 мл 5% розчину глюкози протягом 30 хв).
У пацієнтів з ідіопатичним пролапсом мітрального клапану лікування слід починати з застосування пероральних препаратів магнію, оскільки тканьовий дефіцит магнію вважають одним з основних патофізіологічних механізмів формування як синдрому подовження QT  інтервалу, так і слабкості сполучної тканини. У цих осіб після лікування препаратами магнію не тільки нормалізується величина інтервалу QT, а й зменшується глибина пролабування стулок мітрального клапану, частота шлуночкових екстрасистол, враженість клінічних проявів (синдрому вегетативної дистонії, геморагічних симптомів та ін.). Якщо лікування пероральними препаратами магнію через 6 місяців не спричинило повного ефекту, показане додавання бета-блокаторів.
Набутий синдром подовження інтервалу QT.
Повинні бути відмінені всі препарати, що здатні подовжити QT інтервал. Необхідна корекція електролітів сироватки крові і, особливо, калію, кальцію, магнію. У ряді випадків цього буває достатньо для нормалізації величини і дисперсії інтервалу QT  і профілактики шлуночкових порушень ритму.
При гострому інфаркті міокарду фібринолітична терапія і бета-блокатори зменшують величину дисперсії інтервалу QT. Ці призначення, згідно міжнародних рекомендацій, є обов’язковими у всіх хворих гострим інфарктом міокарду з урахуванням стандартних показів і протипоказів.
Проте навіть при адекватному веденні пацієнтів з гострим інфарктом міокарду у немалої частки з них величина і дисперсія QT інтервалу не досягають нормальних величин, отож зберігається ризик раптової смерті. Тому активно вивчається питання щодо ефективності застосування препаратів магнію в період гострої стадії інфаркту міокарда у пацієнтів з подовженим інтервалом QT. Щоправда, треба відмітити, що рутинне призначення електролітних “коктейлів”  (наприклад, ГІК) всім пацієнтам з гострим інфарктом міокарду як мінімум не збільшувало рівень виживаності, а за даними деяких досліджень, призводило до збільшення рівня смертності.
Висновок
Таким чином, подовження інтервалу QT є предиктором фатальних порушень ритму і раптової кардіогенної смерті як у хворих з серцево-судинними захворюваннями (у тому числі з гострим інфарктом міокарду), так і у осіб з ідіопатичними шлуночковими тахіаритміями. Сучасна діагностика подовження QT і його дисперсії, у тому числі при холтеровському моніторуванні ЕКГ і при проведенні навантажувальних проб, дозволять виокремити групу хворих з підвищеним ризиком розвитку шлуночкових аритмій, синкопальних станів й раптової смерті. Ефективними засобами профілактики й лікування шлуночкових порушень ритму серця у хворих з вродженими й набутими формами синдрому подовження інтервалу QT є бета-блокатори у поєднанні з препаратами магнію.

Синдром слабкості синусового вузла
Патологія провідної системи серця (ПСС) привертає увагу дослідників вже протягом сторіччя. За такий тривалий період сформувались певні усталені уявлення про етіологію різноманітних варіантів ураження ПСС. Зокрема, відомо, що його причиною може стати практично будь-яке захворювання серця.
У зв’язку з цим у практичних лікарів сформувалося стійке переконання, що патологія ПСС завжди вторинна. Це судження часто веде до діагностичних помилок, так як сама наявність патології ПСС є приводом для постановки якого-небудь кардіологічного діагнозу, частіше за все – атеросклеротичного чи міокардитичного кардіосклерозу (в залежності від віку пацієнта).
Між тим, за останні два десятиріччя накопичилася достатня кількість публікацій, в яких розглядаються різноманітні варіанти ізольованого ушкодження ПСС без зв’язку з серцево-судинними захворюваннями. Такі випадки патології ПСС розглядаються як ідіопатичні, і в зв’язку з цим уявлення про етіологічну структуру патології, що розглядається, зазнали деякої еволюції.
Найбільш показовою в цьому сенсі виявилась еволюція поглядів на етіологію синдрому слабкості синусового вузла (СССВ). M.Ferrer, що стала однією з перших дослідників СССВ, в 1973р. найбільш частою причиною цієї патології назвала ІХС. Проте у подальшому її думка змінилася. Вже через 9 років, в 1982р., вона ж, найчастішою причиною СССВ вважає склеродегенеративний фіброз синусового вузла (СВ) і синоатріальної зони. Такої ж думки на сьогоднішній день дотримуються й інші автори, що найбільш послідовно займалися вивченням проблеми СССВ.
Перегляду уявлень про структуру етіологічних факторів, що викликають СССВ, сприяли накопичені до початку 80-х років патоморфологічні дані. Найбільше значення мала робота  С.Thery і співавт., які в 1977р. опублікували результати патоморфологічного дослідження 111 пацієнтів, що за життя страждали СССВ. Лише у 2 із них був знайдений інфаркт міокарду (ІМ), у 5 - перикардит і карциноматоз. В решті випадків виявлений локальний фіброз СВ неясної етіології, при якому кількість клітин в СВ було значно зменшено. Одночасно спостерігався тяжкий фіброз навколо СВ і у передсердях.
Треба, однак, зауважити, що фіброз і дегенерація СВ – це субстрат захворювання, а не його причина. У той же час сама первинність процесу, відсутність явного зв’язку його з ішемією, запаленням, токсичними впливами, давали привід думати про генетичну детермінованість захворювання. Таке уявлення ілюструвалось в літературі описом поодиноких сімей, в яких простежувалося по декілька випадків СССВ. В цілому ж генетична детермінованість СССВ, закономірності його наслідування, практично не вивчались.
При порівнянні особливостей протікання і клініко-електрокардіографічних проявів первинного і вторинного СССВ відмічено, що клінічно маніфестуюча форма захворювання (некомпенсований чи симптоматичний СССВ) зустрічається значно частіше у хворих з первинним синдромом, що підтверджує генетично детерміноване ураження значно більшого масиву ПСС. Із вищезазначеного напрошується висновок, що первинний СССВ – це захворювання не тільки СВ, але в багатьох випадках – розповсюджене, багаторівневе ураження ПСС. Очевидно, це також найбільш тяжкий варіант первинного, чи ідіопатичного ураження ПСС.
Інший варіант ідіопатичного ураження ПСС – проксимальна ідіопатична атріовентрикулярна блокада (АВБ). У 1966р. A. Amattler-Trlas і співавт., описали випадок, в якому батько 43 років, його син 19 років і донька 22 років мали АВБ І ступеня. Але найбільш яскравий приклад представили в 1973 р. N. Lynch і співавт., які описали родовід сім’ї, що складалася з 502 людей (3 покоління). У 26 осіб, що входили в цей родовід, була виявлена проксимальна прогресуюча від І до ІІІ ступеня АВБ. Будь-які захворювання серцево-судинної системи у них були відсутні. При дослідженні електрограми жмутку Гіса інтервал, що характеризував проведення по жмутку Гіса, у них був нормальний.
Третій варіант первинних захворювань ПСС чи, точніше, третя група варіантів – це дистальні АВБ, блокади ніжок жмутка Гіса. Найбільш широко відомі так звані хвороби Лева і Ленегра. Хвороба Ленегра – це первинне неішемічне дегенеративне (кальцифікуюче) двостороннє ураження гілок жмутку Гіса. Воно проявляється в основному поєднанням повної блокади правої ніжки жмутка Гіса і блокади передньоверхнього розгалуження лівої ніжки жмутка Гіса, уражає переважно чоловіків молодого і середнього віку.
При хворобі Лева має місце таке ж ураження, але із захопленням фіброзного остова серця. Зустрічається воно частіше у жінок похилого віку. Це – прогресуючий склероз і звапнення лівої половини фіброзного остова серця, що захоплює кільця аортального і мітрального клапанів з розповсюдженням на основи їх стулок і півмісяців, центральне фіброзне тіло, мембранозний відділ міжшлуночкової перетинки і верхню частину її м’язового відділу.
При обох цих захворюваннях спостерігається прогресування процесу й виникнення з часом дистальної (трьохжмуткової) АВБ, при якій звичайно потребується імплантація електрокардіостимулятора.
Е. Stephan і співавт., описали сім’ю жителя Лівану, у якого було 265 нащадків від 3 дружин (3 покоління). У 32 із них виявлена повна блокада правої ніжки і передньоверхнього розгалуження жмутку Гіса з розвитком у ряді випадків трифасцикулярної блокади. Внутрішньошлуночкові блокади поєднувались, як правило, з синусовою брадикардією. У деяких хворих відмічалися напади Морганьї-Адамса-Стокса, були випадки раптової смерті. В 1995 р. A. de Meeus і співавт., повідомили про зв’язок прогресуючої сімейної серцевої блокади І типу з 19-ю хромосомою, плече q 13.2-13.3.
Є досить численна кількість літератури про доброякісні непрогресуючі односторонні внутрішньошлуночкові блокади (ВШБ). Зокрема, М.Кушаковський і співавт. виділяють доброякісний фіброз міжшлуночкової перетинки з розвитком повної блокади правої ніжки жмутку Гіса. Описані сім’ї, в яких блокада правої ніжки жмутку Гіса наслідувалася у двох і трьох поколіннях.  
Серед генетично детермінованих ВШБ окремо стоїть синдром Бругада (див. нижче) (R. Brugada, J.Brugada). Він характеризується блокадою правої ніжки жмутку Гіса з підйомом сегменту ST у відведеннях V1-V3 і частими випадками раптової смерті від фібриляції шлуночків. Доведено сімейних характер цього захворювання і виявлений генетичний дефект натрієвих каналів серцевого м’язу. Синдром Бругада – досить часта причина раптової смерті у країнах Південно-Східної Азії серед чоловіків молодше 50 років. У Таїланді від цього синдрому щорічно помирають у середньому близько 2500 людей. У структурі смертності Лаоса на синдром Бругада приходиться 0,1%. У Росії описано 1 випадок синдрому Бругада (Ю. В. Шубик, 2000). Не виключено, що він не завжди діагностується. Цікаво, що перший випадок цього синдрому описано у трирічної польської дівчинки, яка померла незважаючи на агресивну антиаритмічну терапію, і, навіть, імплантацію кардіовертера-дефібрилятора.
В літературі описано ряд синдромів, при яких повна АВБ поєднується з рядом спадково обумовлених симптомів. Зокрема, синдром Керн-Сейра включає в себе прогресуючу офтальмоплегію, пігментну дегенерацію сітківки і прогресуючу АВБ аж до повної поперечної блокади. Додатково цей синдром характеризується птозом, низьким зростом, помірною чи легкою нервовою дегенерацією, дисфагією.
Для розповсюдженого ураження ПСС при хворобі Фабрі характерне поєднання АВБ зі слабкістю СВ. В основі захворювання лежить генетично детермінований дефіцит ферменту тригексозилцерамід альфагалактозидази.
Таким чином, на сьогоднішній день можна виділити групу первинних дегенеративних захворювань ПСС. Ці захворювання розрізняються між собою за локалізацією ураження ПСС, особливостями протікання, закономірностями наслідування (останні вивчені у найменшій степені). Об’єднує їх первинний характер захворювання, відсутність очевидного зв’язку з ураженням міокарду і коронарних судин і в багатьох випадках – сімейний характер захворювання. В силу різноманіття первинних уражень ПСС, їх самостійності як нозології, виявляється доцільним створення їх класифікації. Нижче наведений варіант класифікації таких уражень, розроблений вченими Красноярської медичної академії.
Класифікація первинних захворювань ПСС
1. Синдром слабкості СВ:
а) з ізольованим ураженням синоатріальної зони;
б) з розповсюдженим (багаторівневим) ураженням ПСС.
2. Проксимальна АВБ.
3. Двобічні прогресуючі ВШБ (хвороби Лева, Ленегра).
4. Однобічні  доброякісні ВШБ.
Отже, до цього часу накопичена певна інформація щодо первинних захворювань ПСС, однак в цілому питань по даній проблемі лишається значно більше, ніж відповідей. Не вивчена, зокрема, частота первинних захворювань ПСС. Поки що ми не можемо з упевненістю відповісти на питання, чи завжди первинні захворювання ПСС генетично детерміновані. Недостатньо досліджені закономірності їх наслідування. Необхідні подальша прогностична оцінка, вивчення закономірностей протікання первинних захворювань ПСС.

Синдром Бругада
Вступ. Офіційна дата відкриття синдрому – 1992 рік. Саме тоді іспанські кардіологи, брати Хосе, Педро та Рамон Бругада, що працюють на даний час в різних клініках світу, вперше описали клініко-електрокардіографічний синдром, що об’єднує часті сімейні випадки синкопальних станів чи раптової смерті внаслідок поліморфної шлуночкової тахікардії, і реєстрацію специфічного електрокардіографічного паттерну.
Переважний вік клінічної маніфестації СБ – 30-40 років, однак вперше даний синдром був описаний у трирічної дівчинки, що мала часті епізоди втрати свідомості і в подальшому загинула, незважаючи на активну антиаритмічну терапію й імплантацію кардіовертера-дефібрилятора. Клінічна картина захворювання характеризується частим виникненням синкопе на фоні нападів шлуночкової тахікардії і раптовою смертю, переважно під час сну, а також відсутністю ознак органічного ураження міокарду при аутопсії.
Історія захворювання бере початок в далекому минулому. В 1960 році лікар Гонзало Апонте, патолог військово-морського шпиталя в Гуамі, описав 11 випадків смерті під час сну молодих філіппінців. Усі смерті були дивно схожі. Як і Нельсон, жертви стогнали, задихалися й металися, а потім помирали. Лікар Апонте провів розтин, але не знайшов нічого, що могло б стати причиною летального наслідку: ні травми, ні слідів передозування наркотиками, ні видимих аномалій серця чи інших органів. Невдовзі він виявив, що раптова смерть здорових чоловіків не рідкість на Філіппінах.
Сільські жителі називають синдром bangungot, що на місцевому діалекті означає нічні жахи. У філіппінському медичному журналі він був описаний ще в 1917 році.
У Таїланді його прозвали lai-tai («вдовина примара»). Тут щорічно він уносить життя одного з 2500 молодих чоловіків. Згідно місцевої легенди, «вдовина примара» забирає чоловіків під покровом ночі, і ті, з метою захисту, вкладаючись спати, переодягаються у жіночий одяг.
У Японії синдром має назву pok-kuri. У 1982 році в журналі Lancet була опублікована стаття, яка містила дані про те, що щорічно в Токіо декілька сотень здорових чоловіків помирають уві сні.
Окрім типової клінічної картини, при СБ виділяють специфічний електрокардіографічний паттерн. Він включає блокаду правої ніжки жмутка Гіса, специфічний підйом сегменту ST у відведеннях V1-V3, періодичне подовження інтервалу RR, напади поліморфної шлуночкової тахікардії під час синкопе. Виділяють наступні клініко-електрокардіографічні форми синдрома Бругада:
• Повна форма (типова електрокардіографічна картина з синкопе, передсинкопе, випадками клінічної чи раптової смерті внаслідок поліморфної шлуночкової тахікардії).
• Клінічні варіанти:
o типова електрокардіографічна картина у асимптоматичних хворих без сімейної історії раптової смерті чи синдрому Бругада;
o типова електрокардіографічна картина у асимптоматичних хворих, членів сімей хворих з повною формою синдрому;
o типова електрокардіографічна картина після проведення фармакологічних тестів у асимптоматичних досліджуваних, членів сімей хворих з повною формою синдрому;
o типова електрокардіографічна картина після проведення фармакологічних тестів у хворих з повторними синкопе чи ідіопатичною фібриляцією передсердь.
• Електрокардіографічні варіанти:
o типова електрокардіографічна картина з явною блокадою правої ніжки жмутку Гіса, елевацією сегмента ST і подовженням PR-інтервалу;
o типова електрокардіографічна картина з елевацією сегмента ST, але без подовження PR-інтервалу і блокади правої ніжки жмутку Гіса;
o неповна блокада правої ніжки жмутку Гіса з помірною елевацією сегмента ST;
o ізольоване подовження інтервалу PR.
Частота, з якою зустрічається СБ, більш низька в західних країнах (1-2 випадки на 10 000 людей) і збільшується у Південно-Східній Азії (більше 5 на 10 000), особливо в Таїланді і на Філіппінах. Середній вік хворих на момент встановлення діагнозу складає 40±22 років. Типові для синдрому зміни ЕКГ починають проявлятися лише після 5-річного віку.
Синдром Бругада унаслідується аутосомно-домінантним шляхом і пов’язаний з мутаціями в гені SCN5A, що розташований в 3-й хромосомі й кодує субодиницю альфа-натрієвих каналів кардіоміоцитів. Мутації в цьому гені також можуть призводити до синдрому подовженого інтервалу QT (LQT 3) і порушенням серцевої провідності. Зовсім нещодавно Antzelevitch C. і співавт.(2) відкрили 2 нових гени, що викликають елевацію сегмента ST і вкорочення інтервалу QT, що призводить до комбінації СБ з синдромом короткого інтервалу QT.
Гени, що відповідальні за розвиток синдрому Бругада
ВАРІАНТ LQTS ГЕН МОЖЛИВОСТІ ДНК-ДІАГНОСТИКИ
BrS 1 SCN5A Проводиться
BrS 2 GPD1L Не проводиться
BrS 3 CACNA1b Не проводиться
BrS 4 CACNA2c Не проводиться
BrS 5 SCN4B Проводиться


Діагностика синдрому Бругада
Основними електрокардіографічними проявами СБ є «склепінчаста» і «сідловидна» форми елевації сегменту ST (мал.1):


А: «склепінчастий» ST; В: «сідловидний» ST. В залежності від вказаних форм елевації сегменту ST виділяють 3 типа СБ, ЕКГ- характеристики яких наведені в таблиці:
 

Найбільшу діагностичну значущість має ЕКГ типа Бругада Іа (або тип “бультер’єра”)


Проте важливо пам’ятати, що цей варіант ЕКГ, який має високу діагностичну цінність, зустрічається досить рідко, крім того, навіть у хворих з підтвердженим синдромом Бругада, специфічні зміни можуть виявлятися непостійно. Наявність у хворого змін на  ЕКГ, описуємих як Бругада, тип 2, або “сідловидний” тип сегменту ST, дозволяє лише запідозрити синдром Бругада. Для верифікації діагнозу необхідно проведення провокаційних лікарських проб (антиаритмічні препарати ІА класу).
Електрофізіологічні основи синдрому Бругада
Генетично детерміноване пригнічення вхідного натрієвого току веде до змін у 2-й фазі трансмембранного потенціалу дії (ПД) в клітинах епікарду виносного тракту правого шлуночка (ПШ). Це в свою чергу призводить до асинхронної реполяризації і електричної нестабільності у вказаному відділі серця. Основними факторами аритмічної “уразливості” міокарду є: парасимпатичні впливи (сон, занурення у холодну воду, пірнання, прийом їжі), підвищення температури тіла, блокада натрієвих і кальцієвих каналів, ішемія міокарду та ін. В цих умовах може генеруватися механізм повторного входу у 2-й фазі ПД (4) з наступним виникненням злоякісних аритмій. З іншого боку, у пацієнтів з СБ спостерігається нормалізація сегменту ST після введення бета-адренергічних стимуляторів чи інгібіторів фосфодіестерази ІІІ (5,6). В нещодавньому дослідженні Brugada J. і співавт. (7) було показано, що ступінь елевації сегменту ST у відведенні V1 є незалежним фактором ризику для РСС чи виникнення шлуночкової фібриляції.
Диференціальний діагноз
При аналізі змін ЕКГ в правих грудних відведеннях необхідно проводити диференціальний діагноз з патологічними станами, що призводять до елевації сегменту ST (8) (мал.2)
 

1 – гіпертрофія ЛШ; 2 - блокада лівої ніжки жмутку Гіса; 3 – гострий перикардит (елевація сегменту ST у всіх відведеннях і зниження сегменту РR); 4 – гостра гіперкаліемія (високі зазубрені зубці Т); 5 – передньо-перегородковий інфаркт міокарду; 6 - передньо-перегородковий інфаркт міокарду у поєднанні з блоком правої ніжки жмутку Гіса; 7 - синдром Бругада.
Окрім зазначених захворювань, СБ необхідно диференціювати від інших генетичних аритмогенних синдромів: подовженого інтервалу QT, короткого інтервалу QT, катехоламінергічної поліморфної шлуночкової тахікардії, аритмогенної дисплазії ПШ. Нерідко дані синдроми можуть поєднуватися між собою, як, наприклад, СБ і синдром короткого інтервалу QT.
Важливу роль в діагностиці СБ грає фармакологічна проба з блокаторами натрієвих каналів (антиаритмічними препаратами 1-го класу), яка показана, в першу чергу, безсимптомним пацієнтам з 2-м і 3-м типом ЕКГ (“сідловидними” змінами), а також членам сім’ї пацієнта з СБ. Нижче наведений офіційний протокол виконання фармакологічної проби (в/венне введення одного з препаратів):
1. Аймалін 1 мг/кг, протягом 5 хвилин.
2. Прокаінамід 10 мг/кг, протягом 10 хвилин.
3. Флекаінід 2 мг/кг, протягом 10 хвилин.
При проведенні вказаних проб можливе індукування небезпечних серцевих аритмій (аж до фібриляції шлуночків), тому необхідно бути готовим до невідкладних реанімаційних заходів!
Стратифікація ризику раптової смерті у пацієнтів з синдромом Бругада
За останні декілька років стратифікація ризику при СБ стала центром загальної уваги. Це пов’язане з тим, що з’явилась можливість профілактики РСС за допомогою імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Головна мета стратифікації – прогноз потенційного ризику виникнення епізодів шлуночкових аритмій. Стратифікація виконується на основі клінічних характеристик хворих, вказаних в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:
1. Сімейний анамнез РСС. Немає даних, що пов’язують позитивний сімейний анамнез з аритмічними ускладненнями, тому не слід відносити всіх членів сім’ї пацієнта з СБ до групи підвищеного аритмічного ризику (9)
2. Синкопальні стани. Існує загальноприйнята домовленість про те, що синкопе є важливим предиктором потенційних аритмічних подій. Однак не завжди вдається встановити точний етіологічний діагноз, так як у молодих людей часто мають місце вазовагальні синкопальні стани.
3. Зміни ЕКГ. Існує спільна домовленість про те, що спонтанні зміни ЕКГ (“склепінчасті” і “сідловидні”) виявляють групу пацієнтів з більш високим ризиком потенційних аритмічних подій. Часто спонтанні зміни ЕКГ можуть носити інтермітуючий характер. Так, Brugada P. і співавт. (2) виявили, що відтворюваність ЕКГ-паттерна СБ при повторних записах ЕКГ складає лише 25%. Важливо відмітити, що пацієнти з синкопе у поєднанні зі спонтанними змінами ЕКГ, мають аритмічний ризик, перевищуючий в 6 разів відповідний ризик у пацієнтів зі спонтанними змінами на ЕКГ, але без синкопе (9).
4. Холтерівське моніторування (ХМ). Як зазначає Brugada Р.(2), ХМ у пацієнтів з СБ може показати або відсутність аритмій, або шлуночкову аритмію, що привела хворого до РСС. На думку Макарова Л.М. (1), такі дані ХМ, як вкорочення інтервалу QT, наявність паузозалежних правошлуночкових тахіаритмій у нічний час, високі значення циркадного індекса (більше 1,5) і збільшення rMSSD, можуть допомогти в діагностиці СБ.
5. Генетичні мутації. Самі по собі мутації в гені SCN5A не визначають групу пацієнтів з високим аритмічним ризиком (9). Однак рання ідентифікація безсимптомних носіїв СБ може попередити потенційну РСС.
6. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД). Роль ЕФД у стратифікації ризику при СБ остаточно не встановлена. На думку братів Brugada (10,11), ЕФД відіграє важливу роль; при цьому предиктивна цінність позитивного результату складає 23%, а негативного – 93%. З іншого боку, Priori S. і співавт. (9,12) пропонують використання неінвазивних методів стратифікації ризику, заснованих на змінах ЕКГ і клінічних симптомах.

Список літератури:
1. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала. // Методические рекомендации Москва, 2001 28с.
2. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б., Пак Л.С., Мартынов А.И. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты Магнерот при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Российские медицинские вести, 1999, №2, С.7476.
3. Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Э., Шпектор А.В. Динамика дисперсии QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение // Кардиология 1998 №7 С.4346.
4. Шульман В.А., Никулина С.Ю.,  Матюшин Г.В., Иваницкая Ю. Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей системы сердца// Сибирское медицинское обозрение № 4, 2008г. Красноярской государственной медицинской академии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого (КРАСГМА).
5. Altemose G.T., Buxton A.E. Idiopathic ventricular tachycardia. Annu.Rev.Med., 1999; 50; 159-177.
6. Asenjo R., Madariaga R., Morris R. et al. Sudden death due to recuperated ventricular fibrillation: Brugada syndrome? Rev.Med.Chil., 1998; 126(7); 814-821.
7. Bertaglia E., Michieletto M., Spedicato L., Pascotto P. Right bundle branch block, intermittent ST segment elevation and inducible ventricular tachycardia in an asymptomatic patient: an unusual presentation of the Brugada syndrome? G.Ital.Cardiol., 1998; 28(8); 893-898.
8. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation, 1998; 10; 97(5); 457-460.
9. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. JACC, 1992; 15; 20(6); 1391-1396.
10. Brugada P., Geelen P. Some electrocardiographic patterns predicting sudden cardiac death that every doctor should recognize. Acta Cardiol., 1997; 52(6); 473-484.
11. Brugada P., Brugada R., Brugada J., Geelen P. Use of the prophylactic implantable cardioverter defibrillator for patients with normal hearts. Am.J.Cardiol., 1999; 11; 83(5B); 98D-100D.
12. Brugada R. Genetic bases of arrhythmias. Rev. Esp. Cardiol., 1998; 51(4); 274-285.
13. Fontaine G., Aouate P., Fontaliran F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia, torsades de pointes and sudden death. New concepts. Ann.Cardiol.Angeiol., 1997; 46(8); 531-538.
14. Fujiki A., Usui M., Nagasawa H. et al. ST segment elevation in the right precordial leads induced with class IC antiarrhythmic drugs: insight into the mechanism of Brugada syndrome. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1999; 10(2); 214-218.
15. Goethals P., Debruyne P., Saffarian M. Drug-induced Brugada syndrome. Acta Cardiol.., 1998; 53(3); 157-160.
16. Gussak I., Antzelevitch C., Bjerregaard P. et al. The Brugada syndrome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. JACC, 1999; 33(1); 5-15.
17. Janse M.J., Wilde A.A. Molecular mechanisms of arrhythmias. Rev.Port.Cardiol., 1998; 17(2); 41-46.
18. Krishnan S.C., Josephson M.E. ST segment elevation induced by class IC antiarrhythmic agents: underlying electrophysiologic mechanisms and insights into drug-indused proarrhythmia. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1998; 9(11); 1167-1172.
19. Lafaye A.L., Desachy A., Roustan J. et al. A rare cause of sudden death in young adults with "normal" heart: the Brugada syndrome. Press.Med., 1999; 13; 28(10); 527-530.
20. Larsen C.T., Pehrson S.M., Lu f., Thomsen P.E. Right bundle branch block, ST segment elevation and sudden cardiac death. A clinical and electrocardiographic syndrome-Brugada syndrome. Ugeskr.Laeger., 1999; 22; 161(8); 1120-1122.
21. Lorga Filho A., Primo J., Brugada J., Brugada P. Right bundle-branch block, the elevation of the ST segment in V1 ti V3 and sudden death: the diagnostic and therapeutic approach. Rev.Port.Cardiol., 1997; 16(5); 443-447, 439.
22. Matsuo K., Shimizu W., Kurita T. et al. Dynamic changes of 12-lead electrocardiograms in a patient with Brugada syndrome. J.Cardiovasc.Electrophysiol., 1998; 9(5); 508-512.
23. Nakamura M., Isobe M., Imamura H. Incessant ventricular fibrillation attacks in a patient with Brugada syndrome. Int.J.Cardiol., 1998; 1; 64(2); 205-206.
24. Nomura M., Nada T., Endo J. et al. Brugada syndrome associated with an autonomic disorder. Heart, 1998; 80(2); 194-196.
25. Viskin S., Belhassen B. Polymorphic ventricular tachyarrhythmias in the absence of organic heart disease: classification, differential diagnosis, and implications for therapy. Prog.Cardiovasc.Dis., 1998; 41(1); 17-34.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 25.08.2014 | Просмотров: 1537 | Загрузок: 108
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016