Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [12]
Лекции по судебной медицине [10]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4451
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Судебная медицина » Лекции по судебной медицине

ТЕМА 8: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ОТРУЄНЬ (лекция, )

[ Скачать с сайта (24.9Kb) ] 08.01.2009, 00:25
План лекції

1. Поняття "отрута", "отруєння", умови дії отрут.
2. Судово-медична діагностика отруєнь.
3. Деякі аспекти судово-медичної діагностики гострого отруєння етиловим алкоголем.
1. Поняття "отрута", "отруєння", умови дії отрут

  Отруєння, які є підставою для призначення судово-медичної експертизи, не такі вже й рідкісні. Вони можуть бути навмисними (з метою самогубства, а інколи убивства) і випадковими - у побуті, медичній практиці, в умовах виробництва і за інших обставин. Підозра на отруєння виникає при раптовій смерті, коли людина помирає несподівано для оточуючих, серед, здавалося б, повного чи майже повного здоров'я, нерідко після вживання їжі, води чи лікарської речовини. Отруєння може бути пов'язаним з непередбаченим смертельним наслідком якогось захворювання. Тому судово-медичним експертам і працівникам правоохоронних органів доводиться займатися дослідженнями випадків отруєнь чи підозри на отруєння досить часто. 
  Сучасна токсикологія (вчення про отрути та їхню дію на організм - отруєння) - це наука, яка розглядає отрути і отруєння з різних позицій. Вона поділяється на загальну і спеціальну. Перша визначає загальні закономірності токсичної дії окремих отрут і вишукує засоби лікування отруєнь, які ними викликаються. Сучасна токсикологія розділилась на кілька відносно самостійних галузей: 1) судову, 2) промислову, 3) харчову і 4) військову. Історично найбільш ранньою галуззю токсикології є судова токсикологія, яка вивчає отрути і отруєння в аспекті питань, які цікавлять в основному судово-слідчі органи. Судова токсикологія - великий розділ судової медицини, з якого вона фактично і почала свій розвиток. 
  Випадки смерті від отруєнь відомі дуже давно. Наприклад, у 399 р. до н.е. від отруєння цикутою загинув древньогрецький філософ-ідеаліст Сократ. 68 років по тому в Римі відбувся перший судовий процес у справі так званих "матрон-отруйниць". У 82 р. до н. е. в Римі був прийнятий спеціальний закон по боротьбі зі злочинними отруєннями. 
  Історія середніх віків була особливо багата на різні отруєння, які скоювались, головним чином, зі злочинною метою. За допомогою отрут усувались небажані особи, влаштовувались двірцеві перевороти, позбавлялись від нелюбого чоловіка чи іншого члена сім'ї, розправлялись з небажаним державним діячем. Були особи, які обирали отруєння своєю професією, торгували отрутами, давали поради з їх використання і т. ін. За визнанням такої отруйниці Гоффани, нею особисто було отруєно 600 чоловік, у тому числі два римських папи. З метою припинення отруєнь в Англії був введений закон, за яким усіх отруйників, чия провина була доведена, кидали живими в киплячу воду. 
  У Росії в XV-ХVІ ст. також траплялись численні випадки отруєнь. На початку ХVІІ ст. був заснований Аптекарський указ, до обов'язків якого входило проведення судово-медичної експертизи при підозрі на отруєння, а також дослідження трав і лікарських речовин. Наприклад, у 1700 р. на вимогу Аптекарського указу проводилась експертиза трупа боярина Салтикова, отруєного слугою Олексієм Каменем, який дав своєму панові велику дозу отрути. Наслідком цього випадку став указ ("боярський вирок"), який називався "Про покарання незнаючих медичних наук і по неосвіченості у використанні медикаментів, які спричинили смерть хворих". 
  Виникнення судової токсикології як науки належить до початку ХІХ ст. У Росії судова токсикологія почала викладатись самостійним курсом у 1820 р. на кафедрі судової медицини МДУ. У 1824 р. професором Петербурзької медико-хірургічної академії А.П.Нелюбіним були складені "Правила для керівництва судового лікаря при дослідженні отруєнь", а в 1857 р. вийшла його праця "Загальна судово-медична і поліцейська хімія з приєднанням загальної токсикології чи науки про отрути і протиотруті засоби". 
  Успіхи судової токсикології, хімії, фізіології та інших наук сприяли розкриттю більшості отруєнь. Це потягло за собою різке скорочення кількості навмисних отруєнь-убивств, що не вдавалось зробити раніше найжорстокішими каральними заходами. Принциповою основою для висновків про отруєння чи отруту є прийняте в судовій медицині токсикологічне визначення цих понять. 
  М. Д. Швайкова (1975) пише, що "під отруєнням чи інтоксикацією розуміють порушення функцій організму під впливом отруйної речовини, що може закінчитись розладом здоров'я або навіть смертю". Визначення поняття отрути викликає певні труднощі. Перш за все необхідно зауважити, що абсолютних отрут немає, тобто немає речовин, які в будь-яких умовах викликають отруєння. Що стосується поняття "отрута" чи "отруйна речовина", то слід урахувати, що в токсикології воно вужче, більш обмежене, ніж у біології. У токсикологічному тлумаченні отрутою є така хімічна сполука, яка вводиться в організм у малій кількості і, діючи на нього хімічно чи фізико-хімічно при визначених (певних) умовах, здатна призвести до хвороби чи смерті. В аспекті зазначених визначень слід у кожному випадку проаналізувати всі отримані дані, які свідчать про отруєння і наявність в об'єктах конкретної отруйної речовини. При цьому, якщо тлумачення поняття "отруєння", як правило, запитань не викликає, то визначення поняття "отруйна речовина" необхідно детально обговорити. 
  По-перше, отруйна речовина завжди надходить в організм іззовні. Якщо якийсь елемент або сполука утворились в організмі в процесі життєдіяльності, а також при захворюваннях чи особливих станах (наприклад, при порушенні обміну речовин), вони не можуть вважатися отруйними з токсикологічних позицій, хоча в біологічному аспекті це, зрозуміло, отрути. 
  По-друге, отруйні речовини повинні вводитись в організм у відносно малій кількості. Для різних отрут ця кількість (токсична і смертельна дози) сильно варіюють (від сотень грамів до десятих, сотих, тисячних часток грама). 
  По-третє, отруйна речовина повинна діяти на організм хімічно або фізико-хімічно. Порівняно невелика кількість битого скла, наприклад, якщо буде введена в шлунок, може викликати проколювання його стінки, перитоніт і смерть, але діє скло не хімічно чи фізико-хімічно, а механічно. Бактерії, які потрапили в організм, також викликають розлад здоров'я, але при цьому діють біологічно. 
  І, нарешті, отрута призводить до хвороби чи смерті за певних умов. Умови дії отрут різноманітні. 
  1. Умови, які залежать від самої отрути: 
  - доза (кількість) речовини. Одна і та ж хімічна речовина в одних дозах діє як ліки, в інших, вищих, може виявляти токсичну дію і викликати отруєння і навіть смерть. Смертельна доза - це мінімальна кількість отруйної речовини, яка викликає смерть людини; 
  - розчинність. Речовини, які не розчиняються у соках організму, не викликають отруєнь. Наприклад, нерозчинна сіль Нд2СІ2 (каломель) нешкідлива, а розчинна сіль НдСІ2 (сулема) є сильною отрутою. Сірчанокислий барій не є токсичною речовиною для організму, оскільки він не розчиняється в шлунковому соці; 
  - фізичний стан отрути. Швидше за все діють газоподібні речовини, тому що вони всмоктуються безпосередньо в кров і у великих кількостях. При прийомі отрути через рот вона швидше діє тоді, коли прийнята в розчині, а не в твердому вигляді, оскільки в останньому випадку отрута діє після розчинення і всмоктування в шлунку; 
  - концентрація отрути. Так, соляна кислота в розведеному вигляді застосовується як ліки, та ж кількість концентрованої кислоти діє як отрута. 100 мл 96о спирту викликає швидше і глибше сп'яніння, ніж така ж кількість алкоголю, введена у вигляді 40% горілки чи 6% пива; 
  - речовини, з якими прийнята отрута. Одні речовини можуть посилювати дію отрути (лужне середовище для миш'яку, кисле середовище - вино для ціаністих сполук), інші - навпаки, послаблюють його дію (прийом сулеми з їжею, багатою на білки, чай і кава для алкалоїдів, наприклад морфій і т. ін.); 
  - тривалість зберігання отрут і ступінь їх збереження. Прикладом може бути спроба отруєння Распутіна ціаністим калієм у грудні 1916 р. Ціаністий калій внаслідок тривалого зберігання під впливом вуглекислого газу повітря переходить в поташ К2СО3, який не є отрутою, а має лише незначні послаблюючі властивості; 
  - швидкість всмоктування і виведення отрути.

  2. Умови дії отрути, які залежать від організму: 
  - а) вік. Грудні та маленькі діти дуже чутливі до опію, алкоголю і відносно менш чутливі - до стрихніну. Відомий випадок смертельного отруєння трирічного хлопчика, якого п'яний дід "пригостив" чаркою горілки; 
  - б) стан здоров'я. У людей виснажених, які хворіють на хронічні захворювання, гостріше і швидше виявляється дія отруйних речовин; 
  - в) вага. Смертельна доза отрути прямо пропорційна вазі потерпілого; 
  - г) стать. У жінок у певні періоди спостерігається підвищена чутливість до дії отрут (менструація, вагітність); 
  - д) звикання до наркотиків, алкоголю і т. ін. На противагу звиканню у деяких осіб спостерігається підвищена чутливість (ідіосинкразія), наприклад, до антибіотиків, йоду, новокаїну та інших речовин, які приймаються в лікувальних дозах; 
  - е) кумуляція отрути в організмі, тобто властивість накопичення (солі важких металів, лікувальні препарати і т. ін.).

  3. Умови, які залежать від шляхів введення отрути. Отруйні речовини можуть надходити до організму через рот, пряму кишку, шляхом вдихання, через шкіру, підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенно, а також через ранові та опікові поверхні, піхву, спинно-мозковий канал, сечовий міхур та іншими шляхами.

  4. Умови дії отрути, які залежать від зовнішнього середовища. Висока температура і підвищена вологість повітря сприяють отруєнню окисом вуглецю і т. ін. Низька температура сприяє отруєнню алкоголем, оскільки при цьому відбувається переохолодження організму і зниження його реактивності, хоча на певних стадіях сп'яніння холод може сприяти швидшому витверезвленню. 
  У медицині немає єдиної загальноприйнятої класифікації отрут. Судово-медичною практикою прийнята систематизація отрут, в основу якої покладена властивість отрут викликати різке ураження в ділянці первинної їхньої дії (місцеві) чи виявляти токсичний ефект лише після їх усмоктування (резорбтивні). Виражену місцеву дію (подразнюючу, некротизуючу) мають безліч різних за своїми властивостями речовин - їдкі кислоти і луги, фенол і його похідні т. ін. Дія подібних їдких отрут може також супроводжуватись і рядом функціональних порушень. 
  Резорбтивні отрути залежно від клінічних і морфологічних проявів, які вони викликають, поділяються на деструктивні (характерні різко виражені морфологічні зміни у внутрішніх органах - сполуки ртуті, миш'яку), кров'яні (діють на гемоглобін крові - окис вуглецю та ін.) і функціональні (уражають переважно центральну нервову систему, викликають різкий розлад функцій, але без грубих морфологічних порушень - стрихнін, морфій та ін.). При отруєнні такими сполуками на першому місці стоїть клінічна картина, яка викликана функціональними розладами. Місцева їх дія не має істотного значення і не є визначальною в картині отруєння. 
  За походженням усі отруєння можна поділити на випадкові і навмисні, причому випадкові трапляються частіше. Випадкові отруєння бувають домашніми, медичними і професійними. До випадкових домашніх отруєнь належить більшість отруєнь. Вони відбуваються внаслідок необережного зберігання отруйних речовин і вживання їх дітьми, п'яними, з поспіху і т. ін. Інколи навіть дорослі і тверезі люди можуть отруїтись не тільки отруйними речовинами, які не мають запаху і смаку, але й їдкими отрутами. Бувають отруєння внаслідок прийому отрути замість ліків. "Медичними" отруєннями називають отруєння речовинами, які вводяться медичним персоналом з лікувальною метою. 
  Отруєння інколи трапляються при самолікуванні чи лікуванні знахарями. 
  Професійні отруєння трапляються дуже рідко, чому сприяють суворі норми з охорони праці й техніки безпеки, які передбачені законодавством. Рідко професійні отруєння трапляються в результаті аварій на виробництві, а також у сільському господарстві. 
  Навмисні отруєння можуть кваліфікуватися як самогубство чи убивство. При самогубствах частіше використовують доступні отрути, рідше - лікарські препарати. Убивство через отруєння трапляється рідко. Із цією метою найчастіше використовуються сильнодіючі речовини, які не мають особливого запаху і смаку (сполуки миш'яку і т. ін.).

  2. Судово-медична діагностика отруєнь

  Встановити і довести отруєння часто буває надзвичайно важко. По-перше, клінічна картина отруєнь у більшості випадків залишається невідомою, особливо до моменту розтину трупа. По-друге, більшість отрут не спричиняє в організмі померлого яких-небудь специфічних змін. По-третє, схожість секційних ознак ряду отруєнь, які мають однакову морфологічну картину, також затруднює судово-медичну діагностику. 
  При судово-медичній експертизі отруєнь необхідно вирішувати багато питань, а саме: чи було в даному випадку отруєння, якою отрутою воно викликане, яким шляхом отрута була введена в організм, в якій дозі прийнята отрута і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно застосовувати всі можливі методи дослідження, усі доступні джерела доказів отруєння, яке мало місце. 
  Існують три джерела доказів отруєнь. Перше джерело об'єднує всі дані періоду до настання смерті й до дослідження трупа (вивчення обставин події). Другим джерелом є дослідження трупа. Третє джерело становлять лабораторні методи дослідження (судово-хімічне дослідження об'єктів, знайдених на місці події, отриманих від лікарів, вилучених з померлої людини). 
  З першої групи доказів велике значення мають обставини події, які інколи можуть свідчити про можливе отруєння (одночасне раптове захворювання чи смерть кількох чоловік після спільного вживання "алкогольного напою" чи приймання їжі, з розвитком у потерпілих однакових хворобливих симптомів, виявлення у закритому приміщенні, в якому перед цим топили грубу, мертвими кількох чоловік і т. ін.). 
  Прибувши на місце події, слід ретельно опитати присутніх, родичів чи інших осіб, які спостерігали пригоду і знали покійного при житті, про стан його здоров'я в останні дні та години перед смертю, про перенесені захворювання і використовувані лікувальні препарати. Особливу увагу слід звернути на шкідливі звички, які могли бути у потерпілого, на зловживання спиртними напоями, наркотиками. 
  Важливо також отримати відомості про особливості особи померлого, спосіб його життя, схильності, які могли призвести до думки про самогубство шляхом отруєння, про професію, з якою могли бути пов'язана можливість отримання певної отрути, про залишені передсмертні записи, минулі суїцидні спроби. Слід детально проаналізувати останній день життя покійного, встановити характер ужитої їжі і випитих рідин. Необхідно з'ясувати тривалість і картину розладу здоров'я та процесу вмирання. 
  При огляді місця події може спостерігатися специфічний запах (при отруєнні оцтовою кислотою, формаліном, алкоголем та іншими отрутами групи "летючих" речовин). У житловому приміщенні оглядаються пічки, газові установки, які могли бути джерелом отруєння окисом вуглецю. 
  В обмеженому просторі закритого гаража чи кабіни автомашини смерть може настати від отруєння окисом вуглецю, який надходить із вихлопними газами від працюючого двигуна. Отрута та її сліди можуть бути виявлені в залишках їжі і напоїв, посуді, де містилась їжа, а також в аптечних склянках, паперових обгортках з-під порошків і таблеток, шприцах, спринцівках. Останні необхідно брати на дослідження не тільки тоді, коли в них зберігались сліди отрути, але і при їх відсутності, оскільки в лабораторії може бути проведений змив отрути з наступним її виявленням. Інколи потерпілий, який прийняв отруту, ще в стані прибрати її залишки в аптечку, ящик столу, шафу чи інше місце. Тому необхідно детально їх оглянути. 
  Слід пам'ятати, що отруйна речовина в майже незмінному вигляді частково може виділятися з блювотними масами. Тому на місці події (виявлення трупа) їх розшукують, оглядаючи раковини, унітази, відра, миски, а також зім'яті рушники, носові хусточки, постільну білизну, тобто все те, де вони можуть міститись. Якщо потерпілому промивали шлунок (в лікувальному закладі, в домашніх умовах), перші порції промивних вод по можливості необхідно зібрати, упакувати і направити на дослідження. Значення блювотних мас і промивних вод як об'єктів лабораторного дослідження особливо зростає, коли життя потерпілого вдається зберегти чи смерть наступає в пізні терміни після приймання отрути, коли у внутрішніх органах трупа її можна не знайти. Така невідповідність може спостерігатися у випадках, коли смерть настає не відразу, і отрута розклалася чи була виведена з організму. 
  При огляді трупа у роті, на губах, підборідді, вусах, бороді можуть бути сліди дії обпікаючих речовин (кислот і лугів), які в ряді випадків мають досить характерну форму у вигляді вертикальних потьоків. 
  Усі об'єкти, які можуть бути речовими доказами у справі (посуд із залишками їжі й напоїв, знайдені крупинки, блювотні маси, кал, сеча, аптечні склянки, шприци, лікарські препарати, які викликають підозру, і т. ін.), повинні бути вилучені для судово-хімічного аналізу. 
  При огляді трупа можна виявити ряд ознак, які характерні для отруєння. До них у першу чергу належить колір трупних плям. Так, окис вуглецю внаслідок утворення карбоксигемоглобіну надає трупним плямам яскраво-червоного кольору, ціаністі сполуки через вміст у крові великої кількості оксигемоглобіну - червоного, метгемоглобінутворюючі сполуки (нітрити та ін.) - сірувато-коричневого. При деяких отруєннях (бліда поганка, фосфор) трупне заклякання може бути відсутнім, у той час як при отруєнні судомними отрутами (стрихнін, цикутотоксин) трупне заклякання різко виражене. Серед інших особливостей, які можна відзначити при зовнішньому огляді трупа - непомірно широкі зіниці при отруєнні атропіном і його похідними, а також деякими рослинами (беладонна, белена, дурман) і, навпаки, вузькі - при отруєнні морфієм, опієм. 
  Певне значення має загальний колір шкірних покривів, наприклад, жовтий колір шкіри і склер при отруєнні гемолітичними отрутами. 
  Необхідно детально оглянути покриви шкіри трупа для виявлення слідів від уколів голкою шприца, які свідчать про можливе підшкірне, внутрішньом'язове чи внутрішньовенне введення отрути (наркотику). 
  При розтині трупа у випадку підозри на отруєння не використовуються вода та антисептики, щоб не змити отрути і не внести останні в труп. При дослідженні звертається увага на запах, який відчувається від органів і порожнин трупа. Характерний запах відзначається при отруєнні етиловим і метиловим алкоголем, оцтовою кислотою, дихлоретаном, нашатирним спиртом, ціаністими сполуками. 
  Внутрішнє дослідження трупа має деякі особливості порівняно зі звичайним розтином трупа. При підозрі на отруєння перш за все необхідно оглянути і розітнути серце, потім - шлунок і кишечник, далі - органи шиї і порожнину рота, інші черевні органи та, нарешті, черепно-мозкову порожнину. 
  В одних випадках при дослідженні трупа отримують дані, які дозволяють лише припустити отруєння взагалі, в інших - виявляють специфічні ознаки отруєння конкретною отрутою і тоді діагностика причини смерті не викликає особливих ускладнень. 
  Довести смерть від отруєння без судово-хімічного дослідження не уявляється можливим. 
  У випадках, коли характер отруйної речовини, яка викликала отруєння, не встановлений, із трупа беруть і направляють на судово-хімічне дослідження шлунок із вмістом, близько 0,5 м тонкого кишечника із вмістом і 0,5 м товстого кишечника без вмісту, одну третину печінки із жовчним міхурем, одну нирку із сечею, частинки внутрішніх органів (одну третину головного мозку, серце з кров'ю, селезінку і одну четверту частину найбільш повнокровних ділянок легенів). Загальна вага вилучених із трупа внутрішніх органів повинна бути не менше як 2 кг. Вилучені органи кладуть у чисті скляні банки, бажано з притертою пробкою. На банки наклеюють етикетки із зазначенням номера документа розтину трупа, прізвища померлого, дати розтину трупа і вилучення органів з підписом експерта, який направляє частини трупа на дослідження. При підозрі на введення отрути через пряму кишку, підшкірно, внутрішньом'язово, а також у порожнину матки на дослідження направляють відповідні органи чи тканини. 
  Якщо навколо рота, в стравоході, шлунку чи на одязі трупа виявлені крупинки і є підозра, що це отруйна речовина, вони кладуться в пробірку чи між предметними скельцями. Частини одягу зі слідами дії обпікаючих речовин (рідин) направляються в лабораторію упакованими в білий папір. 
  При направленні об'єктів на судово-хімічний аналіз консервуючі рідини не застосовуються. Тільки в окремих випадках, коли швидка доставка органів із трупа в лабораторію (понад 5 діб) з якої-небудь причини неможлива, а влітку вони можуть розкластися, їх рекомендується залити чистим етиловим спиртом. При цьому шар спирту над внутрішніми органами в банках повинен сягати не менше 1 см. Одночасно в лабораторію повинна бути направлена контрольна проба цього ж спирту в кількості 200 мл. Якщо аналіз буде проводитись на спирти, а також на нітрити, етиловий спирт як консервант застосовувати не можна. Можна використовувати 5-10% розчин хіназолу натрію. 
  У письмовому направленні на судово-хімічне дослідження експерт повинен повідомити хімікові відомі йому попередні дані, результати розтину трупа, паталого-анатомічний діагноз, а також зазначити, яке отруєння підозрюється. Остання обставина має велике практичне значення, оскільки в противному разі судово-хімічна лабораторія буде перевантажена, бо проведення загального аналізу забирає багато часу. 
  Підозра на отруєння є одним із частих приводів для ексгумації і повторного дослідження трупа. При направленні на хімічне дослідження частин органів ексгумованого трупа експерт повинен перевірити, чи не могли отруйні речовини попасти в труп під час перебування його в землі. Для цього слід в окремі банки взяти частини одягу, обшивку гроба, прикраси, оскільки фарба, яка в них є, може містити в собі отрути. Одночасно беруть шість проб землі по 0,5 кг кожна, яка контактувала з гробом чи трупом. Якщо сам труп повністю не розклався, то з нього беруть ті ж органи, що і звичайно. Якщо ж труп розклався, то беруть так звану середню пробу: від одного до трьох кілограмів перемішаних внутрішніх органів. 
  При проведенні ексгумації і взятті матеріалу на судово-хімічне дослідження експерт повинен враховувати, що різні отруйні речовини зберігаються в трупі неоднаковий час. При цьому, поряд з хімічними та іншими властивостями самої отрути, а також кількістю її, введеною в організм, мають значення такі фактори, як час настання смерті, лікувальні заходи, які проводились з метою збереження життя, нейтралізація і виведення отрути та інші дані. 
  Сама по собі ексгумація для встановлення отруєння алкоголем, ціаністим калієм, глюкозидами, оцтовою кислотою і деякими іншими речовинами безпідставна, оскільки ці отрути розпадаються при житті або відразу ж після смерті. З іншого боку, багато отрут (миш'як, солі важких металів, стрихнін, карбоксигемоглобін, алкалоїди) добре зберігається і тому їх можна виявити при ексгумації через тривалий час після захоронення. 
  Із викладеного видно, що завданням судово-хімічного аналізу є виявлення в об'єкті дослідження отруйних речовин. Але експерт-хімік за отриманими даними не може зробити висновок про те, чи є дана речовина отрутою для організму і чи викликала вона отруєння. Тільки лікар-експерт, отримавши висновки судово-хімічного дослідження, зіставляє його з результатами розтину, обставинами події, клінічною картиною і робить кінцеві висновки про отруєння на основі сукупності наявних даних. 
  Виявлення отрути при судово-хімічному дослідженні - ще не доказ факту отруєння, оскільки отрута могла попасти в труп після смерті при його консервації, із грязного посуду, в якому органи посилались на експертизу, а при дослідженні ексгумованого трупа - із обшивки труни, одягу і т. ін. Токсична речовина може попасти в організм як ліки, оскільки багато з них у лікувальних дозах застосовуються як медикаменти, в складі їжі і т. ін. Крім того, неможливо виключити можливість неправильного проведення судово-хімічного дослідження. 
  З іншого боку, негативні результати судово-хімічного дослідження не є кінцевими доказами відсутності отруєння. Результати судово-хімічного дослідження при смерті від отруєння можуть бути негативними з різних причин: внаслідок швидкого виділення отрути з організму (алкоголь, бертолетова сіль, кокаїн та ін.), через перехід її в інші сполуки, які не виявляються при судово-хімічному дослідженні, розкладанні після смерті (атропін, оцтова кислота і т. ін.), через неправильне вилучення і зберігання органів і тканин до їх дослідження, застосування неадекватного для даного отруєння методу дослідження. Слід також враховувати, що деякі отрути взагалі не виявляються хімічним шляхом через відсутність специфічних реакцій (отрути рослинного і тваринного походження).  
  Для діагностики отруєння застосовуються й інші лабораторні методи дослідження (гістологічне, гістохімічне, ботанічне, біохімічне, фізико-хімічне, фізичне та ін.). 
  У висновках необхідно підкреслити, що кожний із зазначених методів дослідження, які рекомендуються для діагностики отруєнь, має вирішувати конкретні завдання. Максимальний ефект може бути отриманий лише при раціональному поєднанні ряду методів. Встановити такий найдоцільніший для конкретного випадку комплекс методів дослідження повинен судово-медичний експерт, виходячи із особливостей події, клінічної картини отруєння, морфологічних та інших даних, отриманих при дослідженні трупа.

  3. Деякі аспекти судово-медичної діагностики гострого отруєння етиловим алкоголем

  Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60%) серед смертельних отруєнь, які досліджуються в судово-медичному порядку. Відзначається тенденція до збільшення їх кількості, що, мабуть, слід пояснити, з одного боку, більш інтенсивним проявом реакції організму на етиловий алкоголь, а з іншого - частковою гіпердіагностикою отруєнь. 
  Основна трудність діагностики отруєння етиловим алкоголем на трупі зводиться до того, що, як правило, доводиться диференціювати між собою два положення: 
  1) алкоголь як отруйна речовина може викликати гостре смертельне отруєння; 
  2) алкоголь як один із найістотніших факторів ризику нерідко сприяє раптовій смерті від різних захворювань, перш за все від серцево-судинної патології. 
  І в першому і в другому випадках у трупі виявляють етиловий алкоголь, причому в самій різній кількості і не виключено, що при смерті від гострого отруєння концентрація його в крові буде незначною, а при смерті від захворювання дуже високою, яка відповідає визначенню "смертельної". Таким чином, концентрація етилового алкоголю в крові сама по собі, без урахування інших даних, які свідчать про отруєння, не має визначального діагностичного значення. 
  Для експертної оцінки гострого смертельного отруєння етиловим алкоголем (аналізу морфологічних даних і результатів судово-медичного дослідження) необхідно мати відомості про фармакокінематику алкоголю в організмі і його дію на центральну нервову систему, органи і тканини організму. 
  Етиловий спирт (етанол, винний спирт, етиловий алкоголь) - безколірна летка рідина з характерним запахом і пекучим смаком. Змішується у всіх відношеннях з водою. Етиловий спирт широко застосовується в промисловості, лабораторіях, медичній практиці і в побуті, входить до складу різноманітних спиртних напоїв. Токсичність спиртних напоїв в основному залежить від кількості алкоголю. Сивушні масла при вмісті понад визначені межі можуть підсилювати токсичність напоїв. Алкогольні напої промислового виготовлення містять мінімальну кількість сивушних масел. У напоях, виготовлених кустарним способом, міститься багато шкідливих домішок (близько 1,57%). 
  В організм людини алкоголь може потрапляти різними шляхами: при прийомі всередину, підшкірно, внутрішньовенно, при ректальному введенні, при вдиханні його пари. Практичне значення має найпоширеніший шлях надходження алкоголю - через шлунково-кишковий тракт. Етиловий спирт діє переважно на ЦНС. Він викликає характерне алкогольне збудження. У першу чергу під дією алкоголю порушується діяльність кори великих півкуль головного мозку, а при підвищенні його концентрації в крові уражаються клітини спинного і продовгуватого мозку. Спинномозкові рефлекси страждають тільки при глибокому сп'янінні. Під впливом алкоголю понижується реактивність і працездатність кіркових клітин, що призводить до порушення складних умовних зв'язків. Характерне для алкогольного сп'яніння збудження жодною мірою не вказує на істинну збуджуючу дію алкоголю. Він викликає пригнічення гальмівних процесів кори великих півкуль головного мозку, що призводить до звільнення підкіркових центрів, і зумовлює картину алкогольного збудження. У великих дозах алкоголь також пригнічує підкіркові центри, що може призвести до коматозного стану. Під впливом алкоголю порушується координація м'язів-антагоністів, що спричиняє неточність рухів: хода стає хиткою, невпевненою. Алкоголь здатний проникати всередину клітин, що залежить від різниці його концентрації поза і всередині клітин. 
  Алкоголь - один із сильних збуджувачів секреції шлункових залоз. Він діє в основному через ЦНС. Але шлунковий сік, який при цьому виділяється, бідний ферментами, його травна здатність знижена. Місцева дія алкоголю на шлунково-кишковий тракт також дуже велика. Викликана ним тривала гіперемія і застій в кровоносних судинах призводять до дистрофічних змін слизової оболонки, яка стає гладенькою і ерозованою. 
  Алкоголь досить швидко уражає судино-руховий центр продовгуватого мозку (відділів, які відають поверхневими судинами шкіри). Розширення судин шкіри і приплив крові до неї суб'єктивно відчувається як тепло, і з цієї причини говорять про "зігріваючу" дію алкоголю. Прийом великих доз алкоголю призводить до паралічу теплорегулюючих центрів, невеликі дози підвищують теплоутворення. 
  Тепловіддача після прийому алкоголю збільшується, що зумовлює зниження температури тіла. При високих концентраціях алкоголю в крові цей температурний дефіцит, чи від'ємний температурний баланс, прогресивно зростає. Температура тіла починає знижуватися залежно від кількості і міцності спиртного напою. Зниження температури відбувається паралельно сп'янінню. Під впливом холоду алкоголь посилено згорає. 
  Алкоголь посилює моторну функцію шлунка, у зв'язку з чим евакуація його вмісту прискорюється. При прийомі всередину основна кількість алкоголю всмоктується через слизову оболонку шлунка, дванадцятипалої кишки і верхньої половини тонкого кишечника. Алкоголь дифундує в стінку шлунка і тонкої кишки, велика його кількість доходить у незмінному стані безпосередньо в русло крові. Інша частина алкоголю проникає через стінку шлунка і тонкої кишки й потрапляє в черевну порожнину, звідки всмоктується великою поверхнею брюшини і уже потім надходить у русло крові. 
  У звичайних умовах близько 20% вжитого алкоголю всмоктується у шлунку, решта 80% - у тонкому кишечнику. Інтенсивність цього процесу визначається багатьма факторами: площею контакту алкоголю зі стінкою шлунково-кишкового тракту і її васкуляризацією, швидкістю евакуації вмісту із шлунку в кишечник з великою поверхнею всмоктування. Від цих та інших моментів (однократність чи інтервал між прийомами напою, його міцність та ін.) залежить повнота всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а також строк всмоктування (резорбції), який може коливатися від 45 хв. до 3 год. 
  Про інтенсивність всмоктування можна судити за часом досягнення максимальної концентрації алкоголю в крові. Чим більший час повного всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, тим нижчий пік його концентрації в крові. Максимум концентрації алкоголю в крові наступає через 45-90 хв., у більшості людей приблизно через одну годину після вживання напою. При прийомі алкоголю натщесерце максимальна концентрація в крові може встановитися через 40-80 хв., у ряді випадків - через 30 хв., дуже рідко - через 15 хв. Якщо шлунок перед вживанням алкоголю наповнений їжею, то концентрація в крові стане максимальною через 90-180 хв., рідше - менше ніж через 90 хв., що в основному залежить від наповнення шлунку, особливостей їжі і звички до алкоголю. 
  При повторних, багаторазових прийомах алкоголю час його всмоктування відраховують від прийому останньої порції. Для досягнення максимальної концентрації в крові в таких випадках необхідно від 20 до 114 хв. Велике значення має тривалість прийому спиртних напоїв, а також та обставина, чи була основна кількість алкоголю випита зразу, чи він вживався рівномірно малими дозами. При повторних вживаннях алкоголю всмоктування його прискорюється (час досягнення дифузної рівноваги в середньому дорівнює 45 хв.). 

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.2/4 голосов

Добавил(а): nmu | 08.01.2009 | Просмотров: 7709 | Загрузок: 1039
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь