Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Хирургическая стоматология [43]
Детская стоматология [1]
Ортопедическая стоматология [1]
Терапевтическая стоматология [6]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4442
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Стоматология » Хирургическая стоматология

Современные методы лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (методичка, архив, *.doc)

[ · Скачать с другого сайта (17390 Кб) ] 10.02.2008, 19:01
Методическая разработка практического занятия № 7 для самостоятельной внеаудиторной работы  студентов 7 семестра 4 курса стоматологического факультета 2005/2006 у.г.

Актуальность темы
Социальное и медицинское значение проблемы злокачественных новообразований челюстно-лицевой области так же, как и опухолей других локализаций, продиктовано высокой заболеваемостью и смертностью больных в результате несвоевременной диагностики и недостаточной проинформированности о клинике заболеваний и лечебной тактике, причем эпителиальные злокачественные опухоли этой локализации составляют 97,7%.
Хирургический метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли к расширенным и комбинированным вмешательствам. Потом пошел период возвращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успехами анестезиологии, общей хирургии и стоматологии снова стали проводить расширенные операции.
Использование регионарной и системной химиотерапии показало, что современные противоопухолевые препараты при раковых заболеваниях малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения.

Лечение рака слизистой оболочки полости рта, языка.

Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лече¬ние первичного рака и лечение регио¬нарных метастазов.
Лечение первичного рака является первым этапом. Для лечения первичного новообразования использу¬ют лучевой, комбинированный и хирур¬гический методы.
Лучевой метод является од¬ним из самых распространенных. Он применяется у 90 % больных с опухоля¬ми органов полости рта, причем у 72 % -в качестве самостоятельного метода. Так, при первичном раке подвижной части языка, соответствующим I и II стадиям (Т1 и Т2), использование тра¬диционных методик лучевой терапии позволило в течение 5 лет излечить со¬ответственно 70-85 % и 38-56 % боль¬ных. При раке I стадии дна полости рта в течение 5 лет излечи¬ваются 53-66 %, а II стадии - 43-46 %, при раке щеки - соответственно 81 и 61 % больных. Боль¬шинство авторов указывают на преиму¬щество сочетанной лучевой терапии.
Некоторые авторы указывают на возможность применения в качестве са¬мостоятельного метода внутритканевое облучение с 60Со при лечении неболь¬ших (до 2 см) раковых опухолей орга¬нов полости рта. Излечение при этом достигается в течение 3 лет у 80-90 % больных. Трехлетняя выживаемость при лечении данным методом (без распределения по стадиям) варьирует от 23 до 54 %. Боль¬шинство авторов считают возможным применение внутритканевой гамма-те¬рапии в сочетании с дистанционной с целью воздействия на остаточные опухоли. Аналогичная ситуация при ис¬пользовании традиционных методов лечения небольших опухолевых процес¬сов сохраняется в настоящее время, а пя¬тилетние результаты лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта III стадии (T3NOMO и T3N1MO) значи¬тельно хуже 16-25 %. Выздоровление при IV стадии за¬болевания невозможно и облучение име¬ет только паллиативный характер.
Радиологами ведется интенсивный поиск путей повышения возможностей и расширения диапазона применения лучевого метода лечения. В результате использования гипербарической оксигенации 5-летняя выживаемость боль¬ных с раковыми опухолями различных локализаций повысилась с 36,8 до 45,3 %.
При небольших опухолевых про¬цессах возможно применение бетатро¬на. Выяви¬лась перспективность использования локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией. Непосредственное излечение было получено даже при радиорезистен¬тных и рецидивных формах рака сли¬зистой оболочки полости рта.
Выяснение возможностей применения перечисленных выше радиомодификаторов привело к разработке нетрадиционных методов лучевой терапии. Изу¬чаются новые режимы фракционирования, дозы лучевой терапии.
Была раз¬работана методика крупнофракционного дистанционного и непрерывноговнутритканевого облучения больных раком языка и дна полости рта (Т1-ТЗ) с использованием радионуклидов 252Cf и 60Со. Рекомендуемый режим динамического облучения состоит из 3 этапов: 1) облучение первичного очага 2 раза через день разовой дозой 5 Гр; 2) внут¬ритканевая нейтронная или гамма-терапия источниками 252Сг или 60Со (СОД = 35-36 Гр); 3) после 10-14 - дневного перерыва дооблучение первичного оча¬га по 4 Гр 2 раза в неделю (4 фракции) За весь курс облучения СОД составляет 70-72 Гр по изоэффекту.
Для повышения эффективности лече¬ния злокачественных опухолей языка и дна полости рта (Т2-ТЗ) использована методика терморадиотерапии. Как и изложенная выше, она осуществлялась в том же режиме фракционирования, однако непосредственно перед каждым, кроме первого, сеансом дистанционно¬го и внутритканевого облучения проводят локальную СВЧ-гипертермию.
При лечении местнораспространенных злокачественных опухолей указанной локализации можно применять метод полирадиомодификации. Он проводится аналогично описанному выше, только за 3 ч до каждого сеанса дистанционного облучения больному перорально вводят метронидазол.
Способность нетрадиционных мето¬дик сочетанного облучения существенно повышать эффективность терапевти¬ческого воздействия у больных раком языка и дна полости рта при относи¬тельной простоте их применения и экономическом преимуществе позволяет рекомендовать разработанные схемы лучевого лечения для применения в ве¬дущих онкологических клиниках.
Комбинированный метод чаще всего используется как наружное облучение, затем проводят операцию. Метод комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией был разработан в 40-50-х годах. Операцию проводят после стихания лу¬чевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, по данным различных авторов, достигает 25-40 %.
В плане предоперационного наруж¬ного облучения с помощью дистанционной гамма-терапии можно подвести значительную очаговую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Некоторые зарубеж¬ные врачи предлагают производить электроэксцизию опухоли, а рану обка¬лывать радиоактивными иглами. Одна¬ко отечественные авторы считают этот метод показанным только при неболь¬ших опухолях и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иног¬да онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полос¬ти рта предлагают к наружному облучению и операции присоединять введе¬ние радиоактивных препаратов в зону операции.
Хирургический метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расши¬ренных и комбинированных вмеша¬тельств. Затем последовал период воз¬вращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успеха¬ми анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции.
Многие хирурги применяют различ¬ные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения губы, щеки, разные виды фаринготомии, рассечение нижней челюсти. Хирургическая техника при раке ор¬ганов полости рта зависит от локали¬зации опухоли. При раке языка сторон¬ников экономных вмешательств очень мало. По мнению большинства авторов, необходима радикальная операция, т. е. половинная резекция языка.
При раке дна полости рта, щеки и мягкого неба (I-III стадии) применяют различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, названных за рубежом операциями отчаяния, или спа¬сения жизни. После подобных операций при раке дна полости рта сообщается даже о 65 % 5-летних выздоровлений. При раке мягкого неба некоторые хи¬рурги производят иссечение неба и час¬тичное восстановление, используя тка¬ни языка.
Анализ данных литературы свиде¬тельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достигнуты благодаря проведению расширенных оперативных вмешательств и примене¬нию электрохирургии. Пятилетняя выживаемость составила от 5 до 40 %. Эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функци¬ональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных ме¬роприятий.
При раке языка I-II стадий после окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии примерно через 2-3 нед, а иногда и через 4 нед (срок обус¬ловлен лучевой реакцией слизистой обо¬лочки) производится половинная резек¬ция языка.
Необходимым условием выполнения радикальных комбинированных опера¬ций является удаление в одном блоке с первичной опухолью содержимого поднижнечелюстного и при показаниях -подбородочного треугольника.

Операции при местнораспространенном раке подвижной части языка и дна полости рта.
Для выполнения комбини¬рованных операций применяют досту¬пы, осуществляемые через рот с допол¬нительным рассечением тканей щеки или нижней губы по средней линии и различными видами остеотомии (по средней линии, боковая). При показа¬ниях производится резекция нижней че¬люсти. Известны также доступы через подчелюстные области с выведением тканей полости рта в рану. Все они раз¬работаны и описаны в XIX - начале XX вв.
Наиболее приемлемыми для ради¬кальных комбинированных операций при раке боковых отделов языка и дна полости рта являются доступы, которые позволяют выполнить внутриротовой и поднижнечелюстной этапы. Доступ к боковым и задним от делам ротовой полости осу¬ществляется следующим образом.
Рассекают красную кайму нижней губы на расстоянии 0,5-1 см от угла рта, разрез продолжают по границе красной каймы и кожи до угла рта, затем вниз по границе нижней губы и щеки до уров¬ня на 1,5 см ниже края нижней челюсти. В проекции разреза у людей старше 50 лет обычно образуется дополнитель¬ная складка, и разрез становится мало¬заметным. Далее разрез кожи произво¬дится в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти на 1-1,5 см ниже его до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Слизистую оболочку нижней губы рас¬секают вертикально вниз от разреза красной каймы до уровня 1 см от аль¬веолярной части нижней челюсти. Раз¬рез продолжают вдоль него до ретромолярной области, щечный кожно-слизистый лоскут отсепаровывают; обеспе¬чивается широкий доступ к задним от¬делам полости рта и ротоглотке.
Для выполнения расширенно-комби¬нированной операции (с радикальной операцией на шее) разрез кожи продол¬жают вниз от окончания подчелюстно¬го разреза до ключицы, при необходи¬мости выкраивают шейный кожно-жировой или кожно-мышечный лоскут (рис. 4).

Удаляют пол¬овину языка с корнем, ткани соответ¬ствующей половины дна полости рта с отсечением мышц от мест их прикреп¬ления к нижней челюсти и подъязычной кости, содержимое поднижнечелюстного треугольника. Уровень резекции ни¬жней челюсти определяется степенью вовлечения ее в опухолевом процессе. При незначительном распространении опухоли на альвеолярную часть произ¬водят резекцию фрагмента нижней че¬люсти. Половинную резекцию с оставлением только суставного отростка осу¬ществляют при подозрении на враста¬ние опухоли в нижнечелюстной канал. Нецелесообразность экзартикуляции нижней челюсти в нижнечелюстном сус¬таве при вторичных поражениях определяется травматичностью этой мани¬пуляции, возникающим после нее кровотечением и отсутствием рецидивов в костной ткани.
Сохранение нижней челюсти возмож¬но только при раке языка без распрос¬транения опухоли за пределы челюстно-язычного желобка.
Слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти рассекают на 0,5 см ниже зубного ряда и отсепаровывают вместе с надкостницей. При отсутствии регионарных метас¬тазов операцию начинают с мобилиза¬ции содержимого поднижнечелюстного треугольника шеи на стороне пораже¬ния. При наличии метастазов вначале выполняют по обычным методикам фасциально-футлярное иссечение клет¬чатки шеи, либо операцию Крайла. Этот этап заканчивается также моби¬лизацией содержимого поднижнечелюс¬тного треугольника. Выделяют и отводят в стороны оба брюшка двубрюш¬ной мышцы, перевязывают и пересека¬ют язычную артерию. Выше уровня пе¬ревязки язычной артерии отсекают от большого рога и тела подъязычной кос¬ти мышцы соответствующей половины дна полости рта. Затем рассекают ди¬афрагму рта, основу которой составля¬ет челюстно-подъязычная мышца. Да¬лее отсекают отсепарованный от тела нижней челюсти слизисто-поднадкостничный лоскут и мышцы соответству¬ющей половины дна полости рта от мес¬та прикрепления их к внутренней части подбородочного отдела нижней челюс¬ти.
Операцию продолжают внутриротовым доступом. Электроножом язык с корнем рассекают по средней линии до уровня подъязычной кости. На рассто¬янии 1-1,5 см от надгортанника попе¬речным разрезом корня языка этот раз¬рез соединяют с разрезом, произведен¬ным ранее вдоль нижней челюсти. За¬тем рассекают ткани передних отделов дна полости рта по средней линии. Этот разрез соединяют с разрезом вдоль ни¬жней челюсти. Таким образом, в результате соединения разрезов подчелюстного и внутриротового этапов операции оказывается мобилизованной соответ¬ствующая опухоли половина языка с корнем, тканями дна полости рта, со¬держимым поднижнечелюстного треугольника шеи или со всей клетчаткой шеи.
Выделенный блок удаля¬ют через дефект тканей полости рта. При наличии большого конгломерата метастатических узлов в клетчатке шеи возможно рассечение блока по здоро¬вым тканям и удаление его раздельно. Попытка удаления языка с опухолью через рану на шее чревата инфициро¬ванием раны и имплантацией опухоле¬вых клеток.
Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна полости рта целесообразнее всего замещать кожно-мышечными лос¬кутами.
При распространении рака языка по слизистой оболочке до зубного ряда нижней челюсти без глубокой инфиль¬трации тканей дна полости рта, дохо¬дящей до тела нижней челюсти, в допол¬нение к описанному объему операций резецируют альвеолярную часть ни¬жней челюсти.
При раке боковых отделов дна пол¬ости рта, а также распространении рака языка на ткани дна полости рта с глу¬бокой инфильтрацией их и вовлечени¬ем в процесс тела нижней челюсти в блок удаляемых тканей включают фраг¬мент последней. Выполнение операции упрощается, так как остеотомия дает хороший доступ к мышцам дна полос¬ти рта и позволяет без особых техничес¬ких трудностей отсечь их от подъязыч¬ной кости. При вовлечении в процесс передних отделов дна полости рта в объем операции необходимо включать ткани этой области с фрагментами ни¬жней челюсти и подвижной части язы¬ка с отсечением мышц от тела подъязыч¬ной кости.
Известны и широко применяются не¬сколько доступов. Наиболее часто используемый из них заключается в рас¬сечении нижней губы по средней линии с отсепаровкой кожно-слизистых лоску¬тов в подчелюстные области. Этот до¬ступ обеспечивает выполнение опера¬ции в полном объеме и при необходи¬мости выполнение радикальной опера¬ции на шее за счет продолжения разре¬зов вниз до середины ключицы. Проводят эти операции из доступа без рассечения нижней губы путем отведения нижней губы с обоими кожно-слизистыми щеч¬ными лоскутами вверх. При возможнос¬ти на этом лоскуте сохраняют надкос¬тницу нижней челюсти с наружной сто¬роны в границах резецируемого фраг¬мента ее. В объем удаляемых тканей при локализации рака в передних отделах дна полости рта входит также содержи¬мое поднижнечелюстных треугольни¬ков шеи вместе с передними брюшками двубрюшных мышц (рис.6) и про¬токами поднижнечелюстных слюнных желез.

Опухолевая инфильтрация крыло¬видных и жевательной мышц является показанием для их удаления. Локализа¬ция опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация передних отделов жева¬тельной мышцы служит показанием для их удаления. Локализация опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация передних отделов жевательной мышцы являются показанием для удаления час¬ти ее с отсечением от скуловой дуги пе¬редней половины. Наличие инфильтра¬ции жевательной группы мышц служит показанием для экзартикуляции нижней челюсти либо резекции на уровне шей¬ки ее.
Все выделенные ткани удаляют в одном блоке с фрагментом нижней челюсти и со¬держимым поднижнечелюстного треу¬гольника либо с клетчаткой шеи. Образо¬вавшийся дефект слизистой оболочки вос¬полняют кожно-мышечным лоскутом или местными тканями. При прорастании опу¬холью кожи щеки прогноз значительно ухудшается. В объем операции включают пораженный участок кожи.
Оперативные доступы при раке сли¬зистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти такие же, как и при раке щеки. Отличием является только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой. Возможен также доступ без рассечения нижней губы, а путем отведения тканей нижней губы и щеки вверх после рассе¬чения слизистой оболочки в области преддверия рта. Операцию начинают также с мобилизации шейной клетчат¬ки или содержимого поднижнечелюс¬тного треугольника. После отведения оставшихся тканей щеки определяют уровень резекции нижней челюсти по тем же принципам, как и при вторич¬ном поражении ее опухолью щеки.
Нижнюю челюсть пересекают в об¬ласти установленных уровней резекции, отсекают от подъязычной кости челюстно-подъязычную мышцу. Последнюю удаляют целиком на стороне поражения вместе с другими тканями дна полости рта. Распространение процесса на дно полости рта и язык служит показанием для максимального объема оперативно¬го вмешательства с учетом особеннос¬тей роста опухоли в этих анатомичес¬ких областях.
Распространение опухоли задних от¬делов альвеолярной части нижней че¬люсти на небную дужку, ретромолярную область является основанием для расширения объема операции с учетом особенностей роста опухолей и степе¬ни поражения этих анатомических об¬ластей.
Дефект тканей, образующийся в полости рта и ротоглотке после опера¬ции, восполняют либо местными тканя¬ми, либо кожно-мышечными лоскутами.
При местнораспространенном раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба не выявлены закономерности направле¬ния опухолевой инвазии. В связи с этим в объем операции включают 2-3 см здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную па¬зуху, полость носа. Для выполнения операции иногда требуются дополни¬тельные доступы посредством рассече¬ния верхней губы. Чаще их производят через рот. Послеоперационные дефекты в полости рта замещаются обтурационными протезами.
Показания к лучевому или хирурги¬ческому лечению после предшествую¬щей химиотерапии должны определять¬ся по результатам одного или двух кур¬сов длительной внутривенной инфузионной химиотерапии.
Уменьшение опухо¬ли более чем на 50 % после предшеству¬ющей комбинированной химиотерапии и одного курса лучевой терапии явля¬ется показанием к продолжению консер¬вативного лечения по радикальной программе. При полном отсутствии эффек¬та или прогрессировании болезни пос¬ле первого курса химиотерапии проведение второго курса и лучевой терапии бесперспективно. При наличии призна¬ков операбельности опухоли целесооб¬разно выполнение комбинированных, функционально-сохранных операций по определенным выше показаниям.
Лучевую терапию проводят «расщеп¬ленным» курсом, крупными фракциями в 4 или 5 Гр 2 раза в неделю или средни¬ми фракциями в 3 Гр 3 раза в неделю на гамма-терапевтических дистанционных или внутриполостных установках и ли¬нейных ускорителях. Перерыв между первым и вторым курсами составляет 2-3 нед. Суммарная очаговая доза на пер¬вом этапе составляет - 40 Гр, за два эта¬па - 60-70 Гр.
При од¬носторонних смещаемых регионарных метастазах благоприятное прогности¬ческое значение имели их локализация и количество. Неблагоприятный исход связан с увеличением числа метастазов до 2 и более и распространением их в среднюю яремную группу. В связи с этим целесообразна постановка вопро¬са о расширении показаний к проведе¬нию операции Крайля при наличии 2, 3 и более метастатических узлов, самый низкий из которых располагается в средней яремной группе.
По данным литературы, результаты лечения рака слизистой оболочки пол¬ости рта I и II стадии (размер опухоли не более 4 см) составляют 60-94 % 5-летнего излечения при раке I стадии и 65 % - при II стадии. Сводные данные литературы по результатам лечения рака III стадии можно представить следующим образом. Пятилетнее излече¬ние: при лучевом методе - 16-25 %; при химиолучевом методе-до 37 %; при хи¬рургическом методе - 27-35 % и при комбинированном - 15-37 %. При IV стадии излечения удается добиться в единичных случаях.

Лечение злокачественных опухолей нижней челюсти

При лечение злокачественных опухолей нижней челюсти снача¬ла нужно провести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариоз¬ные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, нужно снять метал¬лические протезы, чтобы избежать ожогов.
Небольшие злокачественные опухо¬ли нижней челюсти, когда процесс ог¬раничен одной анатомической частью органа и опухоль не прорастает в над¬костницу, удаляют путем резекции че¬люсти с первичной костной аутоплас¬тикой (рис. 8).
Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции не следует откладывать проведение костной пластики. Однако операцию лучше делать не ранее чем через 3 нед после окончания облучения: в эти сроки, как показал П. В. Наумов, создаются наилучшие условия для при¬живления костного трансплантата.
Многие радиологи считают, что лучшим методом лечения злокачествен¬ных опухолей нижней челюсти являет¬ся комбинированный: предоперацион¬ная лучевая терапия и радикальная операция. Однако ряд хирургов и сто¬матологов ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после опе¬рации. Предоперационное облучение осуществляется методом дальнодистанционной гамма-терапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, число полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регио¬нарных метастазов. Суммарная доза составляет 40-50 Гр.
Хирургическое вмешательство про¬изводится спустя 3 нед после оконча¬ния облучения, когда лучевые реакции кожи и слизистой оболочки рта обыч¬но уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюс¬ти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также оп¬ределить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность произ¬водства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов.
При центральном раке нижней че¬люсти, когда опухоль не прорастает в надкостницу и нет регионарных метас¬тазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при пока¬заниях осуществляют первичную кос¬тную пластику. При наличии метаста¬зов резекцию нижней челюсти произ¬водят в едином блоке с иссечением шей¬ной клетчатки: при одиноч¬ном метастазе в подчелюстной облас¬ти осуществляют верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчат¬ки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной ар¬терии - операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также произ¬водят широкую резекцию нижней че¬люсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно пе¬ревязывают наружную сонную арте¬рию, однако иссекать шейную клетчат¬ку с регионарными лимфатическими узлами не надо, так как метастазы в них почти никогда не наблюдаются.
Объем операции при раке органов полости рта с прорастанием опухоли в нижнюю челюсть определяется разме¬ром поражения слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти и дна ротовой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой фор¬ме рака резекция нижней челюсти до¬лжна сопровождаться широким иссече¬нием окружающих мягких тканей. В конце операции нередко показана трахеостомия, а для питания - введение носопищеводного резинового зонда или парентеральное питание.
После радикальной операции удер¬жание в правильном положении фрагментов нижней челюсти является ответственным этапом. Фиксация осуществляется назубными шинами.
Однако следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную арте¬рию и к тому же проводят предопера¬ционную лучевую терапию, выполнять первичную костную пластику не следу¬ет. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хо¬рошим кровоснабжением. При обсуж¬дении возможности первичной костной пластики особое внимание следует об¬ращать на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами.
Однако многие авторы сообщают о плохих отдаленных результатах расширенных операций. Отсюда и негативное отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухо¬лях нижней челюсти, многие отказыва¬ются от них. Другие специалисты счи¬тают, что нужно оперировать не толь¬ко распространенные первичные опухо¬ли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что калечащее вмешательство оправда¬но. Анализируя причины, по которым часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастазов, общая слабость больных, большая ответственность хирурга и др.), можно прийти к заключению, что они в большинстве случаев несостоя¬тельны. Некоторые хирурги считают, что при расширенной операции место дефекта нижней челюсти можно запол¬нить каким-либо трансплантатом, од¬нако не рекомендуют делать костную пластику. Предвари¬тельная имплантация не рекомен¬дуется. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и сли¬зистой оболочки), чтобы создать луч¬шие условия для костной пластики в будущем.
Многие радиологи назначают при неоперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти или при противопоказаниях к операции паллиативную дистанционную гамма-терапию.
Некоторые специалисты для уменьше¬ния болей и повышения чувствительности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию на¬ружной сонной артерии.
Много лет изучается возможность применения общей и регионарной химиотерапии злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, исследовате¬ли обычно располагают единичными наблюдениями, и при анализе таких наблюдений видно, что злокачествен¬ные опухоли нижней челюсти малочувствительны к имеющимся химиопрепаратам.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти.

На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух. При опухолях трех первых стадий - ежед¬невно с двух полей. Выбор полей облу¬чения, их размеры и форма зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухо¬лях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружнобоковое поля. Ежедневно облучают 1-2 поля при разовой дозе 2 Гр. Суммар¬ная очаговая доза с двух полей состав¬ляет 40 Гр. При поражении всех стенок верхнечелюстной пазухи лучевую тера¬пию также следует применять. В этих случаях она обычно является паллиа¬тивной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения регресси¬рует настолько, что опухоль становит¬ся операбельной. Саркомы и некото¬рые другие новообразования под воз¬действием лучевых факторов нередко подвергаются значительной регресии.
Второй (хирургический) этап осуществляют через 4-5 нед после сти¬хания рентгеновского эпителиита. Опе¬рации по поводу злокачественных опу¬холей носа и придаточных пазух трав¬матичны. В предоперационном перио¬де проводят лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготав¬ливают непосредственный протез в виде защитной пластинки. Наружные сонные артерии мы перевя¬зывают лишь при планировании рас¬ширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязывают, так как операции производят электрохи¬рургическим методом.
Электрорезекцию верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли носа и придаточных пазух нужно осу¬ществлять из широкого доступа, чтобы сделать ревизию всех полостей и глазницы. В этих случаях радикальная операция может быть выполнена даже при распространенных процессах. На¬иболее рационален вертикальный раз¬рез кожи (идущий по боковой повер¬хности носа от уровня брови, огибаю¬щий крыло носа) с рассечением верх¬ней губы. При необходимости произ¬вести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи до¬полняют поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы. Разре¬зы Денкера, Мура, Фергюссона и дру¬гие используют редко. Вертикаль¬ный разрез кожи с дополнительным разрезом на уровне верхнего края глаз¬ницы не только позволяет произвести широкую ревизию полости и выпол¬нить радикальную операцию, но име¬ет еще и то преимущество, что при нем почти не наблюдаются расхождение кожных краев раны и длительный отек век.
Следует различать рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, который относится к полости рта, и новообразования пол¬ости носа с придаточными пазухами. При первом виде опухоли нет надо¬бности полностью удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем опера¬тивного вмешательства зависит от ло¬кализации и распространенности опу¬холевого процесса. При небольших и расположенных в нижних отделах бо¬ковой стенки полости носа опухолях может быть произведена операция по Денкеру (рис. 9, а). Аналогичная опе¬рация иногда может быть произведе¬на при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразо¬вания, в верхних частях полости носа лучше производить операцию по Муру (рис. 9, б). Таким образом, операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях, которые наблюдаются редко. В осталь¬ных случаях объем оперативного вме¬шательства значительно расширя¬ют и при удалении боковой стенки пол¬ости носа иссекают анатомические структуры околоносовых пазух. Операции по Денкеру и Муру не дают достаточного «просто¬ра» для манипуляций при обычных в этих случаях опухолях. Операция Прайзинга показана при опухолях лоб¬ных пазух (рис. 9, в). При раке носо¬вой перегородки, по данным литерату¬ры, может быть произведена операция по Руже - разрез по переходной склад¬ке верхней губы с последующей резек¬цией носовой перегородки.

Лечение эстезионейробластомы в принципе мало отличается от терапии эпителиальных злокачественных опу¬холей слизистой оболочки полости носа. Наиболее обнадеживающие ре¬зультаты получены при использовании комплексной терапии (предоперацион¬ная гамма-терапия в суммарной очаго¬вой дозе 40 Гр, хирургическое вмеша¬тельство и 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии). Радикальные опера¬ции при ринологическом и носоглоточ¬ном вариантах эстезионейробластомы проводятся доступом по Муру. При неврологическом варианте доступ рас¬ширяется и нередко приходится произ¬водить краниофарингеальную резек¬цию. Последняя предусматривает тре¬панацию лобной кости, объединение в единую полость решетчатого лабирин¬та и обнажение твердой мозговой обо¬лочки передней черепной ямки. После удаления орбитального отростка лоб¬ной кости и ситовидной пластинки ре¬шетчатой кости становятся обозримы¬ми и контуры опухоли и определяются условия для радикального удаления опухоли.
Рак решетчатого лабиринта при ог¬раниченном распространении диктует необходимость иссечения всей опухо¬ли вместе со слизистой оболочкой вер¬хних отделов полости носа. Однако после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в пос¬ледние годы значительно расшири¬ли объем операции и одновременно с удалением решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы производят экзентерацию. Число рецидивов значительно уменьшилось.
Рак верхнечелюстной пазухи или саркома верхней челюсти служит пока¬занием к полному удалению челюсти или к расширенным операциям. Лишь при небольших опухолях пазухи (пора¬жение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция (рис.10).

Операции производят электрохи¬рургическим способом (раньше часто использовали «кровавый метод»). После мобилиза¬ции кожных лоскутов и обнажения уда¬ляемых тканей методом обычной коа¬гуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции произво¬дят сваривание кости и опухоли. Для этого электроды нужно ставить на смо¬ченную изотоническим раствором хло¬рида натрия марлевую салфетку, сло¬женную в несколько слоев. Проварен¬ную кость и мягкие ткани срезают элек¬тропетлей и удаляют щипцами до тка¬ней, из которых начинается незначи¬тельное кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухо¬лей и окружающих тканей. Так слой за слоем удаляют предварительно прова¬ренные участки опухоли до установле¬ния границ здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвер¬гается поверхностной коагуляции.
Марлевые тампоны и салфетки в ране удерживают с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используют носопищеводный зонд или парентеральное введение жировых эмульсий, белков и других пи¬тательных жидкостей. Механотерапию назначают для уменьшения и предот¬вращения рубцового тризма.
При метастазах в регионарных лим¬фатических узлах шеи мы производим одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчат¬ки. Если метастазы спаяны с внутрен¬ней яремной веной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, показана опе¬рация Крайла.
Разработана методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования. На операционном столе устанавливают защитную пластинку, которую изго¬тавливают заблаговременно. Пластин¬ка отграничивает операционную рану от полости рта и является непосред¬ственным протезом. Через 2-3 нед пос¬ле операции ставят формирующий про¬тез, через 2-3 мес - окончательный про¬тез.
Прогноз при злокачественных опу¬холях полости носа и придаточных па¬зух плохой. Составить, по данным ли¬тературы, четкое представление о нем трудно, так как многие авторы лечат больных с различными стадиями про¬цесса, используют разные методики об¬лучения и операций, объединяют рак указанной локализации с опухолями других локализаций, например, с ра¬ком полости рта.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 2.5/2 голосов

Добавил(а): nmu | 10.02.2008 | Просмотров: 5358 | Загрузок: 694
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь