Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Хирургическая стоматология [43]
Детская стоматология [1]
Ортопедическая стоматология [1]
Терапевтическая стоматология [6]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4185
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Стоматология » Хирургическая стоматология

Деформації нижньої щелепи: етіологія, патогенез, класифікація, клінічна діагностика, лікування (методичка, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (1.73 Mb) ] 16.02.2008, 19:42
Міністерство охорони здоров`я України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Кафедра хірургічної стоматології
Методична розробка практичного заняття № 12 студентів 9 семестру 5 курсу стоматологічного факультету, 2005/2006 н.р.
Актуальність теми.
Порушення росту і розвитку нижньої щелепи приводить до виникнення деформацій щелепно-лицьової ділянки різного ступеня важкості. Деформації і дефекти нижньої щелепи крім спотворення обличчя, викликають у хворих різні функціональні розлади (порушення акту жування, мови, дихання), що приводить до виникнення у цих осіб різних захворювань ЛОР-органів, шлунково-кишкового тракту, невралгій тощо. Враховуючи значне число хворих з дефектами і деформаціями щелеп різної етіології, лікар-стоматолог повинен орієнтуватися в діагнозі, місці і термінах лікування хворих з такою патологією. Крім того, лікар-стоматолог в поліклініці на хірургічному прийомі зобов'язаний уміти провести деякі мінімальні пластичні операції самостійно.

Навчальні цілі заняття.
1. Виявити і ідентифікувати етіологічні чинники, що визначають розвиток деформацій нижньої щелепи.
2. Класифікувати деформації нижньої щелепи по етіологічних і клінічних ознаках.
3. На основі даних анамнезу, скарг, місцевого і загального статусу хворого розпізнати клінічні симптоми природжених і набутих деформацій нижньої щелепи.
4. Скласти і обгрунтувати план додаткових методів обстеження хворого з деформаціями нижньої щелепи.
5. Визначити показання до хірургічних і/або комбінованих методів лікування хворих з різними деформаціями нижньої щелепи.
6. Мати уявлення про внесок співробітників кафедри у вивчення деформацій нижньої щелепи.

Виховні цілі заняття.
1. Розвинення професійного підходу до вибору виду та методу оперативних втручань при лікуванні деформацій нижньої щелепи.
2. Виховання патріотичних почуттів до НМУ шляхом ознайомлення з досягненнями співробітників кафедри хірургічної стоматології.

Міжпредметна інтеграція. Вертикальна інтеграція.
Дисципліни Знати Вміти
1. Анатомія, гістологія людини. Гісто- та ембріо- та філогенез нижньої щелепи
Інтерпретувати особливості розвитку деформацій нижньої щелепи.
2. Топографічна анатомія, оперативна хірургія. Особливості будови щелепно-лицевої ділянки, топографію судинно-нервових утворень ЩЛД.
Інтерпретувати гісто-анатомічні особливості тканин ЩЛД.
3. Патологічна анатомія, патологічна фізіологія. Загальна хірургія. Зміни в організмі, які спричиняють деформації ЩЛД. Зміни опорно-рухового апарату при системних аномаліях розвитку Визначати тактику лікування хворих спеціалістами суміжних спеціальностей
4. Рентгенологія. Види укладок за для діагностики дефектів кісток щелепно-лицевої ділянки Вміти читати рентгенограми.

Внутрішньопредметна інтеграція.
Дисципліни Знати Вміти
1. Ортодонтія. Особливості обстеження хворих з деформаціями нижньої щелепи та їх комплексне лікування. Робити маску обличчя, діагностичні моделі, розшифровувати орто-пантомограму.
2. Хірургічна стоматологія. Методи лікування деформацій нижньої щелепи Правильно обирати метод оперативного лікування.

4.Зміст теми заняття.
Етіологія. Вроджені аномалії й деформації зубощелепної системи, як правило, є проявом порушень розвитку лицьового і мозкового черепу. Форма й розміри щелеп у значній мірі залежать від індивідуальних особливостей форми й розмірів черепа. Порушення росту або розвитку щелеп приводить до розвитку деформації або аномалії, причому це може спостерігатися як у процесі ембріогенезу, так і після народження в період формування тимчасового або постійного прикусу. Важкість прояву деформацій знаходиться в прямої залежності від строків виникнення.
Етволоія зубощелепно-лицевих деформацій надзвичайно різноманітна. Органо- і морфогенез щелеп, лицьового черепа може бути порушений у результаті спадкового впливу на ембріон перенесених батьками захворювань (ендокринні й обмінні порушення в організмі матері, інфекційні хвороби), радіоактивного опромінення, а також фізіологічні і анатомічні зміни статевих органів матері й неправильного положення плода.
У ранньому дитячому віці розвиток зубощелепної системи може бути порушений під впливом ендогенних факторів (спадковість, ендокринні порушення, різні інфекційні хвороби, порушення обміну речовин) і екзогенних причин (запалення в зонах росту щелеп, травма, у тому числі родова, променеве враження, механічний тиск, шкідливі звички, дисфункція жувального апарата, порушення акту ковтання, носового дихання та ін.).
Більшість деформацій у дитячому і юнацькому віці є наслідком захворювань у період розвитку лицьового черепа (остеомієліт, рахіт, артрит скронево-нижньощелепного суглоба), травми, порушення прикусу у зв'язку із втратою зубів, ранніх і травматичних операцій з приводу розщелин губи й піднебіння, видалення аденоїдів, неправильного й неякісного ортодонтичного лікування.
Патогенез. В основі патогенетичних механізмів розвитку деформацій зубощелепної системи лежать пригнічення або часткове припинення росту щелепних кісток, втрата кісткової речовини, виключення функції жування або відкривання рота. Значну роль у патогенезі деформацій щелеп і лицьового черепа грають ендокринні розлади в зростаючому організмі.
Естетичний недолік негативно позначається на емоційному стані хворих, робить їх замкнутими, нетовариськими, підозрілими. Реакція особистості на эстетичний недолік виражається в розвитку вторинної невротичної реакції, інтелектуальних розладів. Поряд з естетичними порушеннями й психоемоційними розладами у хворих з аномаліями й деформаціями лицьового черепа спостерігаються й інші функціональні розлади, які впливають на життєдіяльність організму. У зв'язку з труднощами при відкушуванні й пережовуванні їжі страждає функція органів травлення, що приводить до розвитку хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Утвориться своєрідне порочне коло: аномалії прикусу викликають патологічні зсуви в нервовій і травній системах, органах дихання, ЛОР-органах, а взаємозв'язок між цими органами й системами сприяє прогресуванню функціональних відхилень аж до виникнення структурних змін в органі.
У частини хворих з аномаліями й деформаціями зубощелепної системи відзначені порушення мови, хронічні запальні процеси у повітроносних шляхах і пов'язані із цим порушення дихання. При цьому страждає вимова переважно зубних і ряду інших звуків внаслідок неправильного співвідношення зубних рядів, наявності відкритого прикусу, деформації твердого й м'якого піднебіння, звуження носових ходів, порушення артикуляції мови.
Істотні зміни при деформаціях щелеп відбуваються в навколишні зуби тканинах і скорнево-нижньощелепних суглобах. При цьому в слизовій оболонці ясен біля окремих зубів і їхніх груп розвиваються запальні зміни з переходом на пародонт і виникненням надалі симптомів пародонтиту, а порушення об'єму рухів нижньої щелепи веде до дисфункціональних змін у скорнево-нижньощелепних суглобах.
Клініка й діагностика. Звичайно хірург стикається або з недорозвиненням, або надмірним розвитком нижньої щелепи, тобто з мікрогенією або прогенією. Поширеність і ступінь виразності цих деформацій у різних хворих досить варіює. Вона може бути тотальною, субтотальною, частковою; симетричною (двосторонньою) і несиметричною. Тому при аналізі деформації нижньої щелепи в нашій клініці запропоновано (В.О. Маланчук, 1989-1994) виділяти її складові: мікрорамію (вкорочення гілки щелепи), мікрободію (вкорочення тіла щелепи), а також макрорамію й макрободію. Це дозволяє точно визначати сутність деформацій і конкретизувати план лікування.
Недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенія, ретрогнатія)
Клінічна картина характеризується зменшенням розмірів нижньої зони обличчя в сагітальній площині, а вертикальні розміри нижньої зони обличчя, як правило, збільшені. Нижня щелепа недорозвинена, зменшена в розмірах або зміщена дозаду при збереженні нормальних параметрів. У більшості хворих із цим видом деформації підборідний відділ обличчя скошений дозаду, губопідборідний кут не виражений, губопідборідна борозна згладжена, м'які тканини підборідної області зміщені дозаду відносно нижньої губи. Шийно-підборідний кут погано виражений, відстань між підборіддям і під'язичною кісткою зменшена.
У частини хворих губопідборідний кут і губопідборідна борозна, навпаки, різко виражені й сильно виділяються. Підборідний відділ виглядає ніби вкороченим при збереженні його нормальних параметрів. Нижня губа розгорнута вперед, слизовою оболонкою червоної облямівки впирається в ріжучі поверхні верхніх зубів. Шийно-підборідний кут виражений добре, а відстань між підборіддям і під'язичною кісткою лише незначно коротша.
У всіх хворих з нижньої мікро- або ретрогнатією відзначається прогнатичне співвідношення зубних рядів з різною величиною сагітальної щілини між центральними різцями верхньої й нижньої щелеп, що залежить від ступеня деформації. Прогнатичне співвідношення зубів супроводжується глибоким, або відкритим прикусом. У хворих з нижньою мікро- або ретрогнатією спостерігається порушення трансверзальних і сагітальних розмірів зубного ряду нижньої щелепи, що виражається у звуженні її на рівні перших премолярів і вкороченні довжини її переднього відділу. У багатьох хворих виявляються скученість зубів на нижній щелепі, вестибулярний нахил фронтальних зубів і зсув їх догори стосовно оклюзійної площини.
Вроджена однобічна мікрогенія звичайно сполучається з недорозвиненням всієї половини обличчя, макростомою і т.д., а при придбаній у ранньому дитячому віці мікрогенії первинно виникле вкорочення щелепи сполучається із вторинними деформаціями сусідніх здорових відділів обличчя.
При сполучених деформаціях щелеп по типу мікрогенії можуть спостерігатися патологічні зміни з боку ЛОР-органів у вигляді викривлення носової перегородки, хронічних ринітів, зниження нюху.
Найбільш значні зміни з боку зовнішнього вуха спостерігаються при вроджених мікрогеніях. У таких хворих іноді повністю відсутні вушна раковина й зовнішній слуховий прохід, порушена прохідність слухової (євстахієвої) труби, відзначається адгезивний або хронічний гнійний отит, значно порушуються слух, окремі показники функції зовнішнього дихання (зниження ЖЄЛ і збільшення ХОД).
Лікування. Лікувати недорозвинення нижньої щелепи хірургічним способом можна тільки після того, коли лікар переконався, що ортодонтичне лікування не може дати бажаного результату. Тому ще до госпіталізації хворого необхідно проконсультувати його у висококваліфікованого ортодонта. При цьому треба, по-перше, встановити ступінь функціональних і косметичних порушень, щоб зіставити її зі ступенем завжди неминучого хірургічного ризику й очікуваного ефекту від намічуваного хірургічного втручання. Цю обставину потрібно враховувати при всіх реконструктивних операціях у щелепно-лицьовій області. По-друге, необхідно вирішити питання про оптимальний строк планованого втручання. Щодо цього ми розділяємо точку зору тих авторів, які взагалі знімають усякі вікові обмеження при визначенні показань до операції, особливо при деформаціях, що супроводжуються функціональними порушеннями.
Раннє виправлення форми щелепи дозволяє вирішити наступні завдання:
1) створення умов для правильного подальшого її росту;
2) попередження розвитку вторинної деформації верхньої щелепи й усього лицьового відділу черепа;
3) усунення вже наявної косметичної вади обличчя. Якщо недорозвинення нижньої щелепи сполучається з анкілозуванням скронево-нижньощелепного суглоба, хірургові необхідно усунути мікрогенію й анкілоз одномоментно.
Спеціальне місцеве обстеження потрібно починати з виготовлення гіпсової маски обличчя, фотографування хворого в трьох проекціях, зняття відбитків і виготовлення по них двох-трьох пар моделей щелеп і зубних рядів.
Моделі необхідні для того, щоб по них уточнити розміри й форму зубних рядів, їх взаємовідношення, характер вторинних деформацій верхньої щелепи. На моделях розробляється план майбутньої операції, спосіб найбільш твердої фіксації фрагментів щелепи після остеотомії. Одну з пар моделей фіксують у дротяному артикуляторі, щоб у ньому робити «маневрування» розпиляними фрагментами щелепи, імітуючи їхнє розташування після остеотомії. Для цього випилюють у моделі ділянку, що відповідає майбутній остеоектомії.
Телерентгенографія дозволяє отримати найбільш повне уявлення про сутності аномалії й локалізації найбільш деформованих ділянок кісток обличчя, а також установити, за рахунок якої саме ділянки кістки (нижньої, верхньої щелепи) обумовлюється деформація і який її фрагмент потрібно видалити або перемістити, щоб отримати нормальний профіль і правильну оклюзію. Крім того, цей метод рентгенографії документує профільне співвідношення м'яких тканин і кісток обличчя, що важливо й при наступній оцінці результату операції.
Лікування. Із приводу вікових показань до проведення хірургічного втручання при прогенії думки хірургів розходяться. Одні вважають за можливе здійснювати його в будь-якому віці; на думку інших, операції можливі лише починаючи з 13-літнього віку. Ми вважаємо, що якщо при значному недорозвиненні нижньої щелепи хірургічне втручання потрібно робити якомога раніше, то при незначно вираженій прогенії (I ступінь) операцію можна відстрочити до 13-15 років, тобто до завершення росту кісток обличчя, тому що вона звичайно не спричиняє істотної деформації верхньої щелепи. Чим менше виражений ступінь прогенічної деформації, тим пізніше можна здійснювати операцію. При прогенії ж II-III ступеня операцію варто робити до зазначеного віку.
Існують різні методи хірургічного лікування недорозвинення нижньої щелепи. При цьому в одних випадках хірургічні втручання роблять у вигляді переміщення всієї нижньої щелепи вперед за рахунок приміщення шматочка реберного хряща між заднім краєм суглобової голівки і переднім краєм кісткового виступу біля зовнішнього слухового проходу (W. Bablock, 1937; R. Trauner, 1954) (Мал.1); якщо ретрогнатія сполучається з деформуючим артрозом, V. Heiss (1957) поміщав позаду суглобової голівки суглобовий диск, не ушкоджуючи при цьому дискову зв'язку.
На жаль, така ретрокондилярна розпірка (хрящ, диск) здатна порушувати функцію суглоба й викликати в остаточному рахунку запалення всього суглобу і його анкілозування. Це не дає нам підстави рекомендувати подібне втручання. Перспективнішим може бути подовження всього альвеолярного відростка за О. Hofer (1942) (Мал. 2) або Н. Kole (1959) (Мал. 3).
Часто застосовуються операції в області кута нижньої щелепи, здатні подовжити тіло кості: за методом G. Eiselsberg (1913) (Мал. 4), М. Gryer (1913) (Мал. 5), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) або інші втручання, що одночасно вирішують дві задачі: подовжити тіло нижньої щелепи та усунути відкритий (або зворотній) прикус.
На жаль, всі вони пов'язані з неминучим розсіченням слизової оболонки ясен, а тому і з інфікуванням розсіченої кісткової тканини, можливістю розвитку післяопераційного остеомієліту. Тому вони можуть проводитися тільки «під прикриттям» ефективної антибактеріальної профілактики перед операцією й після неї.
Щодо цього менш «загрозливими» є операції на гілці щелепи, однак здійснювані через підщелепний доступ, тобто екстраорально: остеотомія за V.Blair (1920) (Мал. 6), А.А. Лімбергом (1924) (Мал. 8), A. Lindemann (1922) (Мал. 7), G. Perthes (1958) (Мал. 9), М. Wassmund (1953) (Мал. 10), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), А. И. Євдокимовим (1959) (Мал. 11), A. Smith (1953).

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.5/2 голосов

Добавил(а): Asterix | 16.02.2008 | Просмотров: 5933 | Загрузок: 651
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь