Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Хирургическая стоматология [43]
Детская стоматология [1]
Ортопедическая стоматология [1]
Терапевтическая стоматология [6]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4063
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Стоматология » Хирургическая стоматология

Деформации нижней челюсти: этиология, патогенез, клиническая диагностика, лечение (методичка, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (1.73Mb) ] 15.02.2008, 23:48
Методична розробка практичного заняття № 12 студентів 9 семестру 5 курсу стоматологічного факультету, 2005/2006 н.р.
Этиология. Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы, как правило, являются проявлением нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. Тяжесть проявления деформаций находится в прямой зависимости от сроков возникновения.
Этиология зубочелюстно-лицевых деформаций чрезвычайно разнообразна. Органо- и морфогенез челюстей, лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).
Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте является следствием заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит височно-нижнечелюстного сустава), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.
Патогенез. В основе патогенетических механизмов развития деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста челюстных костей, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе деформаций челюстей и лицевого черепа играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Эстетический недостаток отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными. Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вторичной невротической реакции, интеллектуальных расстройств. Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные расстройства, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь между этими органами и системами способствует прогрессированию функциональных отклонений вплоть до возникновения структурных изменений в органе.
У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.
Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окружающих зубы тканях и височно-нижнечелюстных суставах. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в височно-нижнечелюстных суставах.
Клиника и диагностика. Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или чрезмерным развитием нижней челюсти, т.е. с микрогенией или прогенией. Распространенность и степень выраженности этих деформаций у разных больных весьма варьирует. Она может быть тотальной, субтотальной, частичной; симметричной (двусторонней) и несимметричной. Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в нашей клинике предложено (В. А. Маланчук, 1989-1994) выделять ее составные: микрорамию (укороченность ветви челюсти), микрободию (укороченность тела челюсти), а также макрорамию и макрободию. Это позволяет точно определять сущность деформаций и целенаправленно конкретизировать план лечения.
Недоразвитие нижней челюсти (микрогения, ретрогнатия)
Клиническая картина характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.
У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильны выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режущие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а расстояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче.
У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глубоким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У многих больных выявляются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фронтальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости.
Врожденная односторонняя микрогения обычно сочетается с недоразвитием всей половины лица, макростомой и т.д., а при приобретенной в раннем детском возрасте микрогении первично возникшее укорочение челюсти сочетается с вторичными деформациями соседних здоровых отделов лица.
При сочетанных деформациях челюстей по типу микрогении могут наблюдаться патологические изменения со стороны ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, хронических ринитов, снижения обоняния.
Наиболее значительные изменения со стороны наружного уха наблюдаются при врожденных микрогениях. У таких больных иногда полностью отсутствуют ушная раковина и наружный слуховой проход, нарушена проходимость слуховой (евстахиевой) трубы, отмечается адгезивный или хронический гнойный отит, значительно нарушаются слух, отдельные показатели функции внешнего дыхания (снижение ЖЕЛ и увеличение МОД).
Лечение. Лечить недоразвитие нижней челюсти хирургическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лечение не может дать желаемого результата. Поэтому еще до госпитализации больного необходимо проконсультировать его у высококвалифицированного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургического риска и ожидаемого эффекта от намечаемого хирургического вмешательства. Это обстоятельство нужно учитывать при всех реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства. В этом отношении мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ограничения при определении показаний к операции, особенно при деформациях, сопровождающихся функциональными нарушениями.
Раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи:
1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста;
2) предупреждение развития вторичной деформации верхней челюсти и всего лицевого отдела черепа;
3) устранение уже имеющегося косметического изъяна лица. Если недоразвитие нижней челюсти сочетается с анкилозированием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микрогению и анкилоз одномоментно.
Специальное местное обследование нужно начинать с изготовления гипсовой маски лица, фотографирования больного в трех проекциях, снятия оттисков и изготовления по ним двух-трех пар моделей челюстей и зубных рядов.
Модели необходимы для того, чтобы по ним уточнить размеры и форму зубных рядов, их взаимоотношение, характер вторичных деформаций верхней челюсти. На моделях разрабатывается план предстоящей операции, способ наиболее жесткой фиксации фрагментов челюсти после остеотомии. Одну из пар моделей фиксируют в проволочном артикуляторе, чтобы в нем производить «маневрирование» распиленными фрагментами челюсти, имитируя их расположение после остеотомии. Для этого выпиливают в модели участок, соответствующий предстоящей остеоэктомии.
Телерентгенография позволяет получить наиболее полное представление о сущности аномалии и локализации наиболее деформированных участков костей лица, а также установить, за счет какого именно участка кости (нижней, верхней челюсти) обусловливается деформация и какой ее фрагмент нужно удалить или переместить, чтобы получить нормальный профиль и правильную окклюзию. Кроме того, этот метод рентгенографии документирует профильное соотношение мягких тканей и костей лица, что важно и при последующей оценке результата операции.
Лечение. По поводу возрастных показаний к проведению хирургического вмешательства при прогении мнения хирургов несколько расходятся. Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте; по мнению других, операции возможны лишь начиная с 13-летнего возраста.
Мы полагаем, что если при значительном недоразвитии нижней челюсти хирургическое вмешательство нужно производить как можно раньше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т. е. до завершения роста костей лица, т.к. она обычно не влечет за собой существенной деформации верхней челюсти. Чем меньше выражена степень прогенической деформации, тем позже можно осуществлять операцию. При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.
Существуют различные методы хирургического лечения недоразвития нижней челюсти. При этом в одних случаях хирургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W. Bablock, 1937; R. Trauner, 1954) (Рис.1); если ретрогнатия сочетается с деформирующим артрозом, V. Heiss (1957) помещал сзади суставной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку.
К сожалению, такая ретрокондиллярная распорка (хрящ, диск) способна нарушать функцию сустава и вызывать в конечном итоге воспаление всего сустава и его анкилозирование. Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть удлинение всего альвеолярного отростка по О. Hofer (1942) (Рис. 2) или Н. Kole (1959) (Рис. 3).
Часто применяются операции в области угла нижней челюсти, способные удлинить тело кости: по методу G. Eiselsberg (1913) (Рис. 4), М. Gryer (1913) (Рис. 5), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмешательства, одновременно решающие две задачи: удлинить тело нижней челюсти и устранить открытый (либо обратный) прикус.
К сожалению, все они связаны с неизбежным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированием рассеченной костной ткани, возможностью развития послеоперационного остеомиелита, непредсказуемым исходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериальной профилактики перед операцией и после нее.
В этом отношении менее «угрожающими» являются операции на ветви челюсти, однако осуществляемые через подчелюстной доступ, т.е. экстраорально: остеотомия по V.Blair (1920) (Рис. 6), А. А. Лимбергу (1924) (Рис. 8), A. Lindemann (1922) (Рис. 7), G. Perthes (1958) (Рис. 9), М. Wassmund (1953) (Рис. 10), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), А. И. Евдокимову (1959) (Рис. 11), A. Smith (1953).

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.9/8 голосов

Добавил(а): Asterix | 15.02.2008 | Просмотров: 5523 | Загрузок: 925
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь