Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Хирургическая стоматология [43]
Детская стоматология [1]
Ортопедическая стоматология [1]
Терапевтическая стоматология [6]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4015
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Стоматология » Хирургическая стоматология

Місцеве знеболення при лікуванні стоматологічних захворювань (-, )

[ Скачать с сайта (21.9Kb) ] 17.02.2008, 01:57

Алгоритм виконання практичної навички
“Місцеве знеболення при лікуванні стоматологічних захворювань”

1. Базовий рівень знань:
Головна мета місцевої анестезії – блокада больового імпульсу на шляху від периферичних нервових закінчень до спинного мозку.
Залежно від застосованої методики анестезію в стоматології поділяють на поверхневу, інфільтраційну (місцеву) і провідникову (регіональну), а по засобу введення анестетика на ін’єкційну (інфільтраційну і провідникову) та неін’єкційну (аплікаційну: фізичні та хімічні засоби).
Визначаючи показання до застосування місцевого знеболення, необхідно враховувати характер, об’єм і травматичність оперативного втручання.

Аплікаційна анестезія
Матеріальне забезпечення:
- марлеві кульки для висушування операційного поля;
- марлеві кульки або ватні тампони для нанесення анестетика;
- анестетик для аплікаційної анестезії (мазь піромекаїну 5%, емульсія анестезійна 5-10%, аерозоль лідокаїна 10%, розчини ксілокаїну, ксілонору, лідокаїна, бензокаїну 2-5%; топі кальні анестетики на основі бензокаіну (10-20 wacko – Камістад-гель, Бела гель, Бебідент).

Показання для проведення аплікаційної анестезії:
- виконання чисельних, незначних за об’ємом маніпуляцій;
- знеболення місця вколу;
- видалення рухомих зубів;
- при лікуванні захворювань слизової оболонки порожнини рота;
- при лікуванні захворювань пародонта.

Протипоказання для проведення аплікаційної анестезії:
- алергічна реакція на анестетик у пацієнта.

Методика проведення:
- антисептична обробка порожнини рота;
- висушування операційного поля;
- нанесення знеболюючого засобу: розчин – ватною чи марлевою кулькою, гель чи пасту наносять тонкім шаром, аерозоль розпиляють за допомогою розпилювача, кінчик якого встановлюють на відстані 2 см від зони знеболення ділянки; крапля виділеної рідини покриває поверхню діаметром приблизно 1 см;
- знеболююча речовина знаходиться в ділянці операційного поля 1-3-5 хвилин без контакту зі слиною;
- перед втручанням операційне поле звільняють від залишків анестетика і перевіряють чутливість за допомогою зонда;
- при необхідності повторюють аплікаційну анестезію.


Інфільтраційна анестезія
Інфільтраційне знеболення досягається завдяки блокуванню розчином анестетика нервових закінчень в тому місці, де виконується оперативне втручання.
При проведенні розтинів м’яких тканин або в межах слизової оболонки розчин анестетика вводять безпосередньо в місце розтину – пряме або термінальне, інфільтраційне знеболення.
При видаленні зубів на верхній щелепі, в передньому відділі альвеолярного паростку нижньої щелепи і при операціях у ділянці твердого піднебіння застосовують так зване непряме знеболення, коли блокують нервові закінчення зубних сплетень.

Матеріальне забезпечення:
- карпульний або одноразовий шприць об’ємом 2-5-10 мл;
- картридж або ампули з анестетиком (0,25-0,5-1 % розчином лідокаїну, новокаїну, тримекаїну;
- шпатель або зуболікарське дзеркало.

Техніка проведення:
- вимити руки, одягнути гумові рукавички;
- протерти карпулу 70% етиловим спиртом і ввести її в корпус стерильного ін’єктора;
- натиснути поршень до фіксації карпули;
- підбирають одноразову стерильну голку, знімають ковпачок з короткого кінця, вводять його в отвір ніпеля і фіксують голку шляхом укручування;
- знімають пластмасовий ковпачок із довгого кінця голки, натискають на поршень шприца і перевіряють прохідність голки;
- шпателем або зуболікарським дзеркалом лівою рукою відводять губу або щоку;
- правою рукою вколюють голку в перехідну складку (вище проекції коренів верхніх зубів і трохи нижче на нижній щелепі). Голку треба вводити скошеною частиною в бік кістки, направляючи її спочатку під кутом 40-45˚, а потім паралельно альвеолярному паростку;
- анестезуючий розчин водять повільно, утворюючи перед кінчиком голки депо анестетика з метою збереження цілісності судин і безболісного просування голки;
- для одночасного знеболення 2-3 зубів достатньо 2-3 мл анестетика. Анестезія слизової оболонки наступає майже одразу, зуба – через 2-3 хвилини.

Протипоказання для проведення інфільтраційної анестезії:
- наявність новоутворення або запального процесу в місці уколу голки для проведення анестезії;
- алергічна реакція на анестетик у пацієнта.

Провідникове знеболення
При провідниковій анестезії анестезуючий розчин концентрується біля ділянки нерва або нервового стовбура і блокує проведення нервового імпульсу, завдяки чому виникає анестезія в тій щелепно-лицевій ділянці, яка іннервується заблокованим нервом.
Переваги провідникової анестезії:
- обмежена кількість уколів для знеболення великих ділянок тканин, які іннервуються блокованим нервом, що знижує ризик після ін’єкційних травматичних ускладнень;
- можна використовувати невелику кількість анестетика, що знижує ризик виникнення місцевих і системних токсичних реакцій;
- більш повне і подовжене знеболення завдяки більш високій концентрації анестетика в ділянці нерва;
- відсутність деформації м’яких тканин у ділянці запланованої операції;
- можливе введення анестетика поза запальним вогнищем, де його активність знижується;

Провідникові анестезії класифікуються по анатомічним ознакам: шляхам і місцю підведення анестезуючого розчину.

Туберальна анестезія ( блокада задніх верхніх альвелярних нервів)
Показання: при втручанні в ділянці верхніх молярів, а також оточуючих їх кісткову тканину, періодонтальну тканину і слизову оболонку.
При цьому способі анестезії ін’єкція розчину здійснюється у горба верхньої щелепи, де задні альвеолярні нерви найбільш доступні.
Внутрішньоротовий спосіб туберальної анестезії:
- лікар стоїть справа і попереду від хворого;
- лівою рукою тримає шпатель або стоматологічне дзеркало, яким відводить щоку пацієнта назовні;
- анестезію виконують при напіввідкритому роті пацієнта;
- голку вколюють з боку присінка порожнини рота на рівні перехідної складки за вилицеальвеолярним гребенем;
- голку направляють назад паралельно альвеолярному краю по площині кортикальної пластинки кістки з просуванням за горб верхньої щелепи на 1,0-1,5 см, постійно випускаючи розчин анестетика;
- після видалення голки слід притиснути м’які тканини щоки між переднім краєм жувального м’язу і вилицевою кісткою для профілактики гематоми;
- анестезія наступає через 5-7 хвилин після проведення анестезії.

Поза ротовий спосіб туберальної анестезії
Методика проведення:
- лікар стоїть справа і спереду від хворого;
- голова хворого злегка повернута в протилежний від проведення анестезії бік;
- вказівним і великим пальцем лікар пальпує вилицеальвеолярний гребінь, розташовуючи один палець на медіальній, а другий на дистальній його поверхні;
- при цьому шкіру слід змістити вперед і вниз;
- правою рукою виконують укол у задню поверхню гребеня у основи вилицевої кістки до кістки;
- вводять невелику кількість анестетика і, продовжуючи випускати розчин, просувають голку в глибину тканин косо догори, всередину і назад на 2-2,5 см, де випускають 2,5-3 мл анестетика;
- після видалення голки притискають м’які тканини попереду від жувального м’язу на рівні нижнього краю вилицевої кістки (профілактика гематоми);
- анестезія наступає через 4-5 хвилин.

Піднебінна анестезія (у великого піднебінного отвору)
Зона знеболення: спереду – лінія, з’єднуюча ікла, позаду – задній край твердого піднебіння, з боків – гребенем альвеолярного паростку і серединним піднебінним швом.
Орієнтири для знаходження великого піднебінного отвору:
- великий піднебінний отвір знаходиться на рівні середини коронки третього великого кореневого зуба, а при його відсутності – позаду і вглибині від другого великого кореневого зуба;
- великий піднебінний отвір розміщується на відстані 5 мм вперед від заднього краю твердого піднебіння;
- для визначення проекції великого піднебінного отвору на слизову оболонку твердого піднебіння слід провести дві перетинаючи лінії: одну – на рівні середини коронки третього великого кореневого зуба від ясеневого краю до середньої лінії верхньої щелепи відповідної сторони (слід пам’ятати, що верхня щелепа – парна кістка), другу через середину першої і перпендикулярно до неї. Точка перетину цих ліній відповідає проекції великого піднебінного отвору;
- обробляють ділянку слизової оболонки над піднебінним отвором 3% спиртовим розчином йоду. Місцезнаходження вістря каналу зафарбовується в темно-коричневий колір.

Методика проведення:
- хворий сидить у кріслі з закинутою головою, зафіксованою на підголовнику;
- рот широко відкритий;
- визначають місце знаходження великого піднебінного отвору і на відстані до 10 мм наперед від нього роблять укол;
- голку водять у напрямку спереду назад і знизу вверх до великого піднебінного отвору;
- випускають 0,2-0,3 мл розчину анестетика;
- через 2-3 хвилини наступає анестезія.

Різцева анестезія (блокада носо-піднебінного нерва)
Зона знеболення: слизова оболонка і ясеневий край на рівні іклів.
Місце знаходження різцевого отвору: різцевий отвір розташований між центральними різцями, на 7-8 мм назад від ясеневого краю (позаду від різцевого сосочка).
Методика проведення різцевої анестезії (внутрішньоротовий спосіб):
- лікар знаходиться справа і попереду від хворого;
- хворий максимально нахиляє голову назад і широко розкриває рот;
- лікар придає голці прямовисне положення по відношенню до передньої ділянки альвеолярного паростку верхньої щелепи з піднебіння;
- укол виконують у слизову оболонку збоку від різцевого сосочка, попередньо обробивши її аплікаційним анестетиком, наперед від вістря різцевого отвору;
- після контакту голки з кісткою вводять 0,3-0,5 мл розчину анестетика, звідки він дифундує в різцевий канал і блокує носопіднебінний нерв.

Інфраорбітальна анестезія (підочна)
Показання: знеболення зони іннервації передніми і середніми верхніми альвеолярними нервами (фронтальна група зубів і премолярів, відповідна половина верхньої губи, бічна поверхня носа, верхній відділ щічної ділянки, нижня повіка, слизова оболонка присінку порожнини рота в ділянці фронтальних зубів і пре молярів).
Розташування підочного отвору:
- розташований на 5-8 мм нижче нижнього краю очниці;
- розташований на лінії, яка проходить через повздовжню вісь другого верхнього премоляра;
- прямо над підочним отвором розташований підочний шов (місце з’єднення вилицевого відростка верхньої щелепи з вилицевою кісткою), який пальпується по нижньому краю очниці кістковим виступом або виємкою;
- розташований на вертикальній лінії, яка з’єднує зіницю ока пацієнта і кут рота.

Методика проведення позаротової інфраорбітальної анестезії:
- лікар стоїть справа і спереду від хворого;
- по орієнтирам визначають проекцію підочного отвору на шкіру: вказівним і великим пальцем фіксують шкіру носо-губної складки на рівні крила носа, а середній палець накладають на нижньоорбітальний край з метою профілактики випадкового поранення очного яблука;
- відступивши від проекції отвору на шкіру вниз і вглибину на 1 см, роблять вкол голки;
- придавши голці правильне положення, проводять її наверх, назад і назовні у напрямку до підочного отвору. При цьому голку просовують до кістки;
- в ділянці підочного отвору випускають 0,5-1 мл анестетика і обережно просувають голку;
- вхід у канал визначають за характерним “провалом” або больовою реакцією;
- у каналі голку проводять на глибину 3-5 мм разом з аспіраційною пробою і випускають 0,7-1 мл розчину анестетика;
- анестезія наступає через 3-5 хвилин.

Методика проведення внутришньоротової інфраорбітальної анестезії:
- лікар стоїть спереду і справа від пацієнта;
- великим і вказівним пальцями лівої руки піднімають верхню губу;
- середній палець лівої руки розташовують на нижньоочному краю орбіти для попередження випадкового поранення очного яблука;
- голку вколюють у перехідну складку між центральним і бічним різцем;
- далі голку просувають догори, назовні і назад до проекції підочного каналу на глибину 3-4 мм, випускаючи перед голкою анестетик у кількості до 0,5 мл;
- після вилучення голки для попередження гематоми слід натиснути двома пальцями м’які тканини до кістки на 1-2 хвилини в проекції підочного отвору;
- анестезія наступає через 3-5 хвилин.


Блокада стовбуру верхньощелепного нерва у круглого отвору (центральна анестезія)

Методика проведення анестезії:
- зовнішнім орієнтиром місця уколу голки є середина лінії, яка з’єднує козелок вуха і зовнішній край очниці;
- використовуючи крилоподібний відросток як анатомічний орієнтир, голку, довжиною не менш, ніж 6 см уколюють під вилицеву дугу перпендикулярно до шкіри і просувають, уводячи анестетик, щоб запобігти травму судин;
- на глибині 3,5 – 4 см голка впирається у зовнішню пластинку крилоподібного відростка;
- голку витягують майже наполовину і, змінивши її направлення вперед під кутом 20-300, просувають на таку ж відстань;
- випускають 5-8 мл 2% розчину анестетика;
- анестезія наступає через 10-12 хв. і розповсюджується на всю верхньої щелепи відповідної сторони.


Провідникове знеболення нижньої щелепи
Блокада гілок нижньощелепного нерва здійснюється шляхом введення розчину анестетика біля нижньощелепного, підборідного, овального отворів (анестезія третьої гілки трійчастого нерва), крилоподібно-щелепного і крилоподібно-скроневого просторів.

Мандибулярна анестезія
Внутришньоротовий пальцевий спосіб по С.Н. Вайсблату
При мандибулярній анестезії блокується нижньоальвеолярний і язиковий нерви. Отвір, через який нижньоальвеолярний нерв входить у кістковий канал, розміщений на внутрішній поверхні гілки щелепи (від переднього краю її на відстані 15 мм, від заднього – на 13 мм , від вирізки нижньої щелепи на 22 мм і від основи нижньої щелепи – на 27 мм). Висота розміщення отвору у дорослої людини відповідає рівню жувальної поверхні великих корінних зубів, у людей похилого віку і у дітей – трохи нижче. Спереду і зсередини отвір прикрито кістковим виступом – язичком нижньої щелепи, тому знеболюючий розчин треба вводити на 0,75-1 см вище рівня отвору, де нерв розташовується в кістковому жолобку, в якому знаходиться жирова клітковина, в який добре дифундує анестетик.
Методика проведення:
- лікар стоїть справа і спереду від пацієнта;
- при широко відкритому роті пацієнта пальпують кісткові орієнтири вказівним пальцем лівої руки, якщо анестезію проводять справа або великим пальцем, якщо маніпуляцію виконують зліва;
- пальпують передній край гілки нижньої щелепи на рівні заднього краю коронки третього моляра;
- пересунувши палець трохи вглибину, визначають скроневий гребінь, палець фіксують у ретромолярній ямці;
- шприць знаходиться в правій руці і розміщується на рівні малих корінних зубів протилежної сторони;
- укол голки роблять на 0,75- 1 см вище жувальної поверхні третього моляра;
- голку направляють назовні і назад, на глибині 0,5-0,75 см вона досягає кістки;
- просовуючи голку по кістці ще на 2 см, доходять до кісткового жолоба, де розташований нижній альвеолярний нерв перед входженням його в канал нижньої щелепи, водять 2-3 мл анестетика для знеболення цього нерва;
- шприць переводять на протилежний бік щелепи до нижніх премолярів і просовують голку, не відриваючись від кістки, на 1,5 см і випускають 2-3 розчину анестетика;
- голку відтягують на 0,5-0,75 см назад і випускають решту анестетика, знеболюючи язичний нерв;
- анестезія наступає через 5-7 хвилин.
Для блокади щічного нерва необхідно додатково ввести 0,5 мл розчину анестетика на 0,5 см нижче отвору вивідного протоку привушної слинної залози під слизову оболонку або по перехідній складці на рівні втручання.

Торусальна анестезія (по М.М.Вейсбрему)
Нижньощелепний торус знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи і розташоване трохи вище і попереду кісткового язичка щелепи. Утворене з’єднанням двох кісткових гребенів від скроневого і вилицевого відростків. Цей простір заповнений рихлою клітковиною, в якій проходять нижньощелепний, язичний і щічний нерви.
Методика виконання:
- лікар стоїть справа і спереду від пацієнта;
- хворий широко розкриває рот;
- визначають крилоподібно-нижньощелепну зв’язку, яка проходить від гачка крилоподібного відростка клиновидної кістки до язичка нижньої щелепи. Між натягнутою складкою і слизовою оболонкою щоки утворюється борозна;
- шприць знаходиться в правій руці, голку проводять перпендикулярно до слизової оболонки щоки, направляючи шприць з протилежного боку, де він розміщується на рівні великих корінних зубів;
- місцем уколу є точка, утворена перехрещенням горизонтальної лініїї, проведеної на 0,5 см нижче жувальної поверхні третього моляра, і борозни, утвореної латеральним скатом крилоподібно-нижньощелепної складки і щоки;
- голку направляють до кістки на глибину 0,25-2 см;
- проводять аспіраційну пробу;
- вводять 1,5-2 мл анестетика, блокують нижньоальвеолярний, язичний і щічний нерви;
- анестезія наступає через 5 хвилин.


Ментальна анестезія (внутришньоротовий спосіб)
Ментальний отвір розташований або під альвеолою другого премоляра, або між першим і другим премоляром на 12-13 мм вище основи тіла нижньої щелепи. Проекція отвору розташована на середині відстані між переднім краєм жувального м’яза і серединою нижньої щелепи. Вістря каналу відкривається у напрямку назад, догори і назовні. Про це слід пам’ятати, щоб надати голці правильний напрямок, який дозволить ввести її в канал.

Методика виконання:

- при стулених зубах нижню губу і щоку відсовують якомога далі від нижньої щелепи;
- голку вводять у перехідну складку під передньою половиною нижнього першого моляра і просовують вглибину, вниз, вперед до цільового пункту;
- випускають 0,5 мл анестетика, кінцем голки знаходять ментальний отвір і входять в нього;
- проводять аспіраційну пробу;
- випускають 0,25-0,5 мл анестетика;
- притискають м’які тканини в ділянці проекції ментального отвору;
- анестезія наступає через 3-5 хвилин.


Анестезія біля овального отвору (центральна анестезія)
Методика проведення:
- зовнішнім орієнтиром місця уколу голки є середина лінії, яка з’єднує козелок вуха і зовнішнього краю очниці;
- використовуючи крилоподібний відросток як анатомічний орієнтир, голку довжиною не менше, ніж 6 см вколюють під вилицеву дугу перпендикулярно до шкіри і просувають, вводячи анестетик, щоб запобігти травмуванню судин.
- на глибині 3,5-4 см голка впирається з зовнішньою пластинкою крилоподібного відростка;
- голку виймають приблизно наполовину і, змінивши її направлення назад під кутом 20-300, просовують на таку ж відстань;
- випускають 5-8 мл 2% розчину місцевого анестетика;
- анестезія наступає через 10-12 хв. і розповсюджується на половину нижньої щелепи.

Анестезія по Берше-Дубову
(виключення рухових волокон ІІІ гілки nрійчастого нерву)
Показання: запальна контрактура жувальних м’язів.
Методика проведення:
- антисептична обробка шкіри бічної поверхні обличчя хворого;
- укол голки перпендикулярно до поверхні шкіри під вилицеву дугу на середині відстані між вінцевим і суглобовим відростком нижньої щелепи (приблизно на 2 см попереду від козелка вуха);
- просунувши голку через вирізку нижньої щелепи на глибину 2-2,5 см вводять 2-3 мл знеболюючого розчину;
- знеболення наступає через 8-10 хв.
Якщо просунути голку на 3-3,5 см (по М.Д.Дубову), то розчин анестетику потрапить до внутрішньої поверхні бічного крилоподібного м’язу і блокує нижній альвеолярний і язиковий нерви (модифікація мандибулярної анестезії).

Інтралігаментарне знеболення
Анестетик вводять безпосередньо в зв’язку зуба. Голки мають бути довжиною 12 чи 16 мм, діаметр 0,3 мм. Створені спеціальні голки для інтралігаментарної анестезії довжиною 8 мм, діаметром 0,3 мм.
Методика проведення анестезії:
- шприць направляють вздовж центральної вісі зуба, голку під кутом 300 по відношенню до центральної вісі зуба;
- - розчин вводять в ясеневу кишеню на глибину приблизно 2 мм до контакту з дном кишені;
- уводять 0,2-0,4 мл анестетика;
- анестезія наступає через 30 секунд, тривалість 45-50 хвилин.


Інтрапульпарна анестезія
Цей спосіб анестезії здійснюється шляхом введення місцевого анестетика безпосередньо в пульпову камеру або при більш глибокому зануренні голки – всередину каналу зуба. Знеболюючим фактором при цьому способі анестезії є не тільки фармакологічна дія препарату, але і механічне стиснення нервових волокон розчином, який уводять під тиском.
Методика проведення анестезії:
- перед ін’єкцією прикладають тампон, намочений розчином анестетика;
- чи капають розчином анестетика з голки на пульпу;
- вводити треба не більш, ніж 0,2-0,3 мл анестетика;
- під час уведення анестетика має відчуватися опір руху поршня шприца;
- голку краще зігнути під кутом (для зручності введення);
- довжина голки 16-25 мм, діаметр 0,4-0,5 мм;
- анестезія розвивається відразу після введення анестетика і тривалість її достатня для виконання будь-яких ендодонтичних втручань.

Місцеві ускладнення місцевого знеболення:
- порушення техніки анестезії;
- інфікування зони знеболення;
- токсична дія анестетика при його надмірному введенні;
- перелом ін’єкційної голки (причина - неправильна техніка введення в тканини, різкі рухи шприцом). Допомога: пошук голки і вилучення проводиться у разі тенденції до її міграції в тканинах і спричинення болю при рухах нижньої щелепи. Профілактика: правильне виконання знеболення.
- пошкодження судин (причина – порушення техніки виконання анестезії (зокрема туберальної та інфраорбітальної). Допомога: тиснуча пов’язка і холод першу добу, потім розсмоктувальні процедури. Профілактика: випускання анестетика по ходу просування голки.
- рефлекторна контрактура жувальних м’язів (причина – попадання голки в м’язи при порушенні техніки мандибулярної анестезії). Допомога: анальгетики, фізіотерапевтичні процедури. Профілактика – правильне виконання мандибулярної анестезії;
- післяін’єкційні некрози (причина: введення некондиційних (інших за анестетик) розчинів нашатирного або етилового спирту, хлористого кальцію. Швидке введення анестетика під окістя). Допомога – витягування ін’єкційної голки. При помилковому введенні розчину тканини розсікають, обколюють 0,25% розчином новокаїну, промивають фізіологічним розчином. Профілактика – уважно слідкувати за тим, який розчин набирається в шприц. Не порушувати техніку проведення анестезій;
- аспірація або проковтування голки (причина – погана фіксація голки, різкий рух хворого під час анестезії). Допомога – при проковтуванні, голка протягом 2-3 діб може вийти природнім шляхом (обов’язково ренгенконтроль). При аспірації можлива асфіксія (тоді проводять трахеотомію). Профілактика: дотримання техніки проведення анестезії.
- післяін’єкційні абсцеси та флегмони (причина – внесення в тканини інфекції з анестетиком). Допомога – терміновий розтин запального вогнища, протизапальна терапія. Профілактика: використання стерильного інструментарію та анестетику;
- емфізема (причина: проникання повітря в м’які тканини разом з анестетиком). Допомога – накладання тиснучої пов’язки або притискання припухлості рукою. Через 2-3 дні як правило емфізема зникає самостійно. Профілактика – видалення повітря із шприца перед анестезією;
- парестезії (причина – пошкодження кінцем голки гілочок трійчастого нерву (при інфраорбітальній, мандибулярній або ментальній анестезіях). Допомога – вітаміни групи В, фізіотерапевтичне лікування. Профілактика – дотримання техніки проведення анестезії.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.8/12 голосов

Добавил(а): nmu | 17.02.2008 | Просмотров: 10637 | Загрузок: 828
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017