Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4417
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Психиатрия

Епілепсія (история болезни, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (18.5Kb) ] 24.05.2009, 22:20
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра психіатрії

Основний клінічний діагноз
Деменція внаслідок епілепсії. Епілепсія зі складними парціальними і вторинно-генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром.

Київ – 2009

Паспортні дані
ПІП: ....
Вік: 62 роки (1947 р.н.)
Стать: чоловіча
Домашня адреса: ....
Спеціальність: ливарник
Місце роботи: не працює, ІІ гр. інвалідності
Дата поступлення: 08.04.2009
Давність захворювання: з 1960 року.
Основний діагноз: Деменція внаслідок епілепсії. Епілепсія зі складними парціальними і вторинно-генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром.

Скарги
Скаржиться на почастішання судомних нападів з втратою свідомості (1-2 рази на тиждень – за словами родичів), неспокійний сон, дифузні головні болі, переважно в першій половині дня.

Анамнез хвороби
Хворіє з 13 років, коли після грипозного менінгоенцефаліту вперше з`явились судомні вторинно-генералізовані напади з утратою свідомості. В подальшому приєднались складні парціальні напади. Передвісників і аури не було. Напади виникали 1-2 рази в 2-3 місяці, вранці після пробудження. Сам хворий дізнавався про напади зі слів матері. Був поставлений на диспансерний облік у невропатолога в дитячій поліклініці, приймав препарати (які – не пам`ятає). За 3 роки напади стали частішими (3-4 рази на місяці), супроводжувались прикусуванням язика; погіршилась пам`ять і увага. Приймав бензонал по 100 мг 2 рази на добу, ефект був незадовільний. Стан з роками погіршувався. В 1972 р. переніс операцію, після якої частота нападів знизилась. Багаторазово планово проходив курси лікування в неврологічному відділенні ЛДНЦ «Епілепсія»; остання госпіталізація – з 04.02.08 по 07.03.08. Приймає протисудомне лікування амбулаторно: фенобарбітал по 1 таб. наніч. 
Госпіталізується самостійно з дому за напрвленням Київського міського психоневрологічного диспансеру №3 від 01.04.09 добровільно у зв`язку з погіршанням стану.

Анамнез життя
Ріст і ранній розвиток без патології. Дитячі інфекції: кір, краснуха, вітряна віспа. До 6-го классу навчався у середній школі, успішність була задовільна. Після того, як почались судомні напади – навчався вдома. Стотунки у сім`ї були доброзичливі. В армії не служив. Самостійно оволодів професією ливарника, працював на ливарному заводі. В даний час не працює. Інвалід 2 групи безстроково. Не одружений, дітей немає. Проживав з сім`єю брата. В даний час живе сам в 1-кімнатній квартирі.
Сімейний анамнез по епілепсії не обтяжений.
Шкідливих звичок не має. За даними амбулаторної картки на туберкульоз, сифіліс не хворів. Гемотранфузії не проводились. В 1972 р. нейрохірургічна операція з приводу епілепсії.

Загальний огляд
Тіло складене пропорційно. Конституція нормостенічна. Зріст 167 см, вага 74 кг.
Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. 
Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений білим нальотом.
Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів.
Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум. АТ – 155/80 мм рт.ст., пульс – 76, ЧСС – 76.
Живіт симетричний, рівномірно випуклий. При пальпації м`який, безболісний.
Симптом Пастернацького негативний. Пальпація надлобкової ділянки безболісна.
Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів. М`язові атрофії, фібриляції відсутні.
Щитоподібна залоза не пальпується. Оволосіння за чоловічим типом.

Неврологічний статус

Сухожилкові рефлекси жваві, D>S. Поверхневі черевні рефлексии (верхній, середній і нижній) відсутні. Підошвові шкірні – ослаблені, D=S. 
При виконанні пальце-носової, вказівної і п`яточно-колінної спостерігається мимопопадання і інтенційний тремор. В позі Ромберга стоїть похитуючись. Діадохокінез порушений. Хода звичайна. Нормографія.
Больова, температурна, тактильна, вібраційна і м`язово-суглобова чутливість збережені. 
Міжреберні проміжки і паравертебральні точки не болючі при пальпації. 
Пірамідні знаки, патологічні розгинальні (Бабінського, Гордона) і згинальні (Россолімо, Бехтєрєва) рефлекси негативні.
Функція черепно-мозкових нервів:
І пара. Сприйнятливість запахів зблизька та на відстані збережена з обох боків.
ІІ пара. Гострота зору і сприйняття кольорів відповідає нормі з обох сторін.
ІІІ, IV, VI пари. Зіниці округлої форми, діаметром 3 мм. Пряма, співдружня реакція зіниць на світло. Акомодація, конвергенція збережені. Рухи очних яблук у повному об`ємі, синхронні, в крайніх положеннях – невиражений ністагм. 
V пара. Чутливість на обличчі збережена. В точках виходу гілок трійчастого нерва болючість відсутня. Надбрівний, конюктивальний і корнеальний рефлекси збережені. Нижня щелепа рухлива, тонус жувальних м`язів нормальний. 
VII пара. Тонус мімічних м`язів збережений, обличчя симетричне. Смак на передніх 2/3 язика не порушений.
VIII пара. Слух нормальний, D=S. Розрізняє шепітну мову з відстані 5 м. З відкритими очима – стоїть і ходить не хитаючись.
IX, X пари. Стан ковтання та фонації не порушені. М`яке піднебіння рухливе. Відчуття смаку на задній третині язика збережене.
XI пара. Повороти голови в сторони, закидання її назад, підняття і відведення плечового пояса, піднімання вище горизонтальної лінії можливе.
XII пара. Атрофій та посмикувань язика не виявлено. Язик при висовуванні в бік не відхиляється.
Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з`являється через 30 с і зникає через 2-3 хв.
Волосся і нігті на вигляд здорові.
Пальпація в області проекції шийних вегетативних вузлів і сонячного сплетіння – безболісна. 
Сечовипускання і дефекація регулярні, довільні.

Психічний статус
Стан свідомості. Свідомість ясна. Орієнтується в топографії свого тіла, місці і часі. Свій стан оцінює критично. Для формального контакту доступний. У розмові пасивний, мовчазний. 
Психомоторна сфера. Міміка і жестикуляція збіднені. Поза при сидінні, хода – звичайні. Фонація і артикуляція збережені. Вимова чітка, помірно тиха, темп звичайний. Окремих гіперкінезів не спостерігається.
Емоційно-вольова сфера. Фон настрою знижений. Емоційно лабільний, стривожений, дещо роздратований. Швидкість емоційного реагування задовільна.
Поведінка. Пасивний, замкнутий: неохоче вступає в контакт. Усвідомлює власну неповноцінність. З родичами у хороших стосунках.
Інтелектуальна сфера. Довго думає перед відповіддю на запитання. Відповідь будує логічно, простими реченнями. Відмічається зниження уваги. Багатьох подій зі свого життя не пам`ятає. Не може повідомити частоту нападів, коли був останній напад. Розповідає про «жіночі голоси в голові», які бажають йому смерті, погрожують. У новій квартирі за ним «хтось стежить». Ілюзії не відмічаються. Функції читання, письма і рахування ускладнені через в`язкість мислення. На госпіталізацію і лікування погоджується. 

Попередній діагноз
На підставі скарг хворого, даних анамнезу захворювання, анамнезу життя, загального огляду, неврологічного і психічного статусу можна поставити попередній діагноз: епілепсія з частими судомними нападами і характерологічними змінами особистості.

Додаткові дослідження
• Загальний аналіз крові
• Загальний аналіз сечі
• Біохімічний аналіз крові
• Кров на реакцію Васермана
• Аналіз калу на яйця глист
• Рентгенографія органів грудної клітки
• Електроенцефалографія

Загальний аналіз крові
Еритроцити 4,0*1012/л
 Hb 156 г/л
КП 0,97
Гематокрит 0, 41
ШОЕ 4 мм/год
Ретикулоцити 2%
Тромбоцити 280*109/л
Лейкоцити 6 /л
Базофіли 0%
Еозинофіли 3%
Паличкоядерні 9%
Сегментоядерні 45%
Моноцити 8%
Лімфоцити 34%
 Висновок: без патологічних змін.

 Загальний аналіз сечі
рН 6,2
Відносна густина 1015
Білок сліди
Цукор -
Еритроцити -
Лейкоцити 2 в п/з
циліндри -
Висновок: без патологічних змін.

Біохімічний аналіз крові
Заг. цукор 5,3 ммоль/л
Білірубін заг. 13,4 мкмоль/л
Білок заг. 66 г/л
Холестерин заг. 4,7 ммоль/л
Сечовина 4,8 ммоль/л
Креатинін 0,097 ммоль/л
Сечова к-та 0,283 ммоль/л
Тригліцериди 0,82 ммоль/л
Висновок: без патологічних змін.

Кров на реакцію Васермана
Кров на РВ «-» (негативна).

Аналіз калу на яйця глистів
Яйця глист на виявлені.

Рентгенографія органів грудної клітки
В легенях свіжих вогнищевих і інфільтративних змін немає. Корені не змінені. Серцева тінь широко прилягає до діафрагми.
Рентген. заключення: органи грудної клітки без видимої патології.

Електроенцефалографія
Заключення. Зміни на ЕЕГ середньої важкості в усіх відведеннях головного мозку з переважанням в обох лобних і лівій тім`яній долях. Епіподібний характер змін. Ознаки зниження загального функціонального стану головного мозку. Погіршання загальої картини відносно попереднього ЕЕГ-дослідження від 05.02.08.

Диференційний діагноз
Поєднання галюцинаторно-параноїдного синдрому і деменції характерно для шизофренії. Але при шизофренії така симптоматика виникає на самому початку захворювання і прогресує після чергового загострення стану, є непостійною. У нашому ж випадку спостерігається поступове стійке наростання психопатологічних симптомів протягом десятків років. Судомні напади також не властиві для шизофренії, тому цей діагноз можна виключити.
Епілепсію слід диференціювати із хворобами, для клініки яких також характерний судомний синдром. Групою таких захворювань є об`ємні процеси головного мозку (абсцес, пухлина, артеріо-венозна мальформація, інфекційні гранульоми), які можуть викликати так звану Джексонівську епілепсію. Для неї характерне обмеження судомних нападів якоюсь однією групою м`язів чи переважанням пароксизмів на одному боці тіла. Генералізація таких судом буває в поодиноких випадках, сон після них не настає. Крім цього клініка може доповнюватись провідниковими розладами чутливої і рухової функції, лікворною гіпертензією, блюванням, певними змінами лабораторних показників. Нічого з перерахованого у даному випадку не спостерігається. Це дозволяє виключити органічне походження судомного синдрому у даного хворого.
Можливі також і функціональні порушення, що призводять до розвитку судомних нападів. Це спостерігається при істеричній психопатії й істеричному неврозі. Для істеричних нападів характерна поперемінна неупорядкована поява тонічних і клонічних судом. Не буває аури. Хворі не падають, а повільно опускаються на підлогу. При цьому ридають, кричать, повторюють одну і ту ж фразу. Ці напади виникають після психічної травми і особливо виражені у присутності людей, занепокоєних станом хворого. За даними анамнезу таких обставин і симптомів не спостерігалось, чим можна виключити істеричне походження судомних нападів у нашому випадку.
Таким чином, виключивши інші можливі захворювання, що проявляються судомним синдромом можна поставити диференційний діагноз епілепсії.

Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого на почастішання судомних нападів з втратою свідомості (1-2 рази на тиждень – за словами родичів), неспокійний сон, дифузні головні болі, переважно в першій половині дня; даних анамнезу хвороби (Хворіє з 13 років після перенесеного грипозного менінгоенцефаліту. З`явились судомні вторинно-генералізовані напади з утратою свідомості. Був поставлений на диспансерний облік у невропатолога в дитячій поліклініці. Стан з роками погіршувався. В 1972 р. переніс операцію, після якої частота нападів знизилась. Багаторазово планово проходив курси лікування в неврологічному відділенні ЛДНЦ «Епілепсія». Приймає протисудомне лікування амбулаторно. Госпіталізується у зв`язку з погіршанням стану); на підставі даних анамнезу життя (Ріст і ранній розвиток без патології. Дитячі інфекції. Закінчив 6 класів СШ. В армії не служив. Самостійно оволодів професією ливарника. В даний час не працює. Інвалід 2 групи безстроково. Сімейний анамнез по епілепсії не обтяжений. Шкідливих звичок не має. За даними амбулаторної картки на туберкульоз, сифіліс не хворів. Гемотранфузії не проводились); на підставі даних неврологічного статусу (Сухожилкові рефлекси жваві, D>S. Поверхневі черевні рефлекси відсутні. Підошвові шкірні – ослаблені, D=S. При виконанні пальце-носової, вказівної і п`яточно-колінної спостерігається мимопопадання з обох сторін і інтенційний тремор. В позі Ромберга стоїть похитуючись. Діадохокінез порушений) і психічного статусу (Міміка і жестикуляція збіднені. Фон настрою знижений. Емоційно лабільний, стривожений, дещо роздратований. Пасивний, замкнутий: неохоче вступає в контакт. Усвідомлює власну неповноцінність. Довго думає перед відповіддю на запитання. Відповідь будує логічно, простими реченнями. Відмічається зниження уваги, пам`яті. Розповідає про «жіночі голоси в голові», які бажають йому смерті. У новій квартирі за ним «хтось стежить». Функції читання, письма і рахування ускладнені через в`язкість мислення. На госпіталізацію і лікування погоджується); даних додаткових досліджень (Загальноклінічні дослідження – без патології. Заключення ЕЕГ: Зміни на ЕЕГ середньої важкості в усіх відведеннях головного мозку з переважанням в обох лобних і лівій тім`яній долях. Епіподібний характер змін. Ознаки зниження загального функціонального стану головного мозку. Погіршання загальої картини відносно попереднього ЕЕГ-дослідження від 05.02.08); на підставі диференційного діагнозу (епілепсія) можна поставити клінічний діагноз основного захворювання: Деменція внаслідок епілепсії. Епілепсія зі складними парціальними і вторинно-генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром.
Ускладнення: не виявлені.
Супутні захворювання: не виявлені.

Лікування
Режим: вільне пересування в межах відділення. Дотримання режиму дня. Дієта: переважно молочно-рослинна, з обмеженням рідини, кухонної солі и білків. Категорично виключається алкоголь.
Протисудомна терапія: 
Rp.: Tab. “Convulex” 0,15 N. 100
  D.S. Приймати по 2 таб. двічі на день після їди з поступовим підвищенням дози протягом 2 тижнів до 1500 мг (в 3 прийоми) з паралельною відміною фенобарбіталу. Постійно.

Лікування когнітивних порушень:
Rp.: Sol. Coffeinum-natrii benzoas 10% 1ml
  D.t.d.N. 20 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл на добу протягом 3 тижнів. 

Rp.: Sol. Calcii gluconati 10% 10 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно по 10 мл через день.

Мембранопротекторна, метаболічна дія:
Rp.: Sol. Tocopheroli acetates oleosae 5% 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. Вводити внутрішньом`язево по 0,5 мл через день.

Раціональна психотерапія.
Диспансерне спостереження в психоневрологічному диспансері.


Щоденник
 Стан хворого Призначення
09.04.09 t= 36,0°С; АТ 110/60 мм рт.ст.; Ps – 72/хв; ЧД – 18/хв.
Скаржиться на загальну слабкість, головний біль, запаморочення. 
Хворий більшість часу спить. В`ялий, адинамічний, апатичний, безініціативний. Сухожилкові і періостальні рефлекси жваві, переважають справа. В позі Ромберга – атаксія. Тремор пальців рук.
Внутрішні органи без особливостей. Стул і сечовипускання регулярні, довільні. Конвулекс по 1 таб. 3 р./день
Токоферолу ацетат 0,5 мл в/м
Кофеїну бензоат 10% 1 мл п/ш
Глюконат кальцію 10% 10 мл в/в
Психотерапія
25.04.09 t= 36,0°С; АТ 100/50 мм рт.ст.; Ps – 74/хв; ЧД – 18/хв.
Скарг не пред`являє. Настрій задовільний. Охоче йде на контакт. Адекватно реагує на запитання. Витрачає меньше часу на обдумування відповіді.
Склери білі. Видимі слизові оболонки і шкіра чисті. Живіт при пальпації не болючий. Стул і сечовипускання регулярні, довільні. Конвулекс по 1 таб. 3 р./день
Кофеїну бензоат 10% 1 мл п/ш
Психотерапія

Епікриз
Грабович Іван Васильович, 1947 р.н., поступив повторно зі скаргами на почастішання судомних нападів з втратою свідомості, неспокійний сон, дифузні головні болі, переважно в першій половині дня. З анамнезу відомо: з 13 років після перенесеного грипозного менінгоенцефаліту з`явились судомні вторинно-генералізовані напади з утратою свідомості. Був поставлений на диспансерний облік у невропатолога в дитячій поліклініці. Стан з роками погіршувався. В 1972 р. переніс операцію, після якої частота нападів знизилась. Багаторазово планово проходив курси лікування в неврологічному відділенні ЛДНЦ «Епілепсія». Приймає протисудомне лікування амбулаторно. Госпіталізується у зв`язку з погіршанням стану. Анамнез життя: Ріст і ранній розвиток без патології. Закінчив 6 класів СШ. Самостійно оволодів професією ливарника. В даний час не працює. Інвалід 2 групи безстроково. Сімейний анамнез по епілепсії не обтяжений. Шкідливих звичок не має. За даними амбулаторної картки на туберкульоз, сифіліс не хворів. Гемотранфузії не проводились. Дані неврологічного статусу: сухожилкові рефлекси жваві, D>S. Поверхневі черевні рефлекси відсутні. Підошвові шкірні – ослаблені, D=S. При виконанні пальце-носової, вказівної і п`яточно-колінної спостерігається мимопопадання з обох сторін і інтенційний тремор. В позі Ромберга стоїть похитуючись. Діадохокінез порушений. Психічний статус: (Міміка і жестикуляція збіднені. Фон настрою знижений. Емоційно лабільний, стривожений, дещо роздратований. Пасивний, замкнутий: неохоче вступає в контакт. Усвідомлює власну неповноцінність. Довго думає перед відповіддю на запитання. Відповідь будує логічно, простими реченнями. Відмічається зниження уваги, пам`яті. Розповідає про «жіночі голоси в голові», які бажають йому смерті. У новій квартирі за ним «хтось стежить». Функції читання, письма і рахування ускладнені через в`язкість мислення. На госпіталізацію і лікування погоджується). Загальноклінічні дослідження – без патології. Заключення ЕЕГ: Зміни на ЕЕГ середньої важкості в усіх відведеннях головного мозку з переважанням в обох лобних і лівій тім`яній долях. Епіподібний характер змін. Ознаки зниження загального функціонального стану головного мозку. Погіршання загальої картини відносно попереднього ЕЕГ-дослідження від 05.02.08. Проведено диференційну діагностику і поставлено клінічний діагноз основного захворювання: Деменція внаслідок епілепсії. Епілепсія зі складними парціальними і вторинно-генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром. Ускладнення: не виявлені. Супутні захворювання: не виявлені.
Призначено лікування. Режим: вільне пересування в межах відділення. Дотримання режиму дня. Дієта: переважно молочно-рослинна, з обмеженням рідини, кухонної солі и білків. Конвулекс по 1 таб. 3 р./день. Токоферолу ацетат 0,5 мл в/м. Кофеїну бензоат 10% 1 мл п/ш Глюконат кальцію 10% 10 мл в/в. Психотерапія. Після проведеного лікування у стаціонарі направлений на диспансерне спостереження в ПНД.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.2/9 голосов

Добавил(а): nmu | 24.05.2009 | Просмотров: 7687 | Загрузок: 801
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017