Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Разделы
Разное [22]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 3904
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Онкология » Разное

Рак ободочной и прямой кишки. Опухоли забрюшинного пространства (лекция, архив, *.ppt)

[ · Скачать с другого сайта (23000 Кб) · Скриншот ] 14.02.2016, 14:53
Кафедра онкологии НМУ.
Лекция в виде презентации на 57 слайдах.
Рак ободочной и прямой кишки. Опухоли забрюшинного пространства
Ниже приведен текст со слайдов для ознакомления
____________

Раздел I
Рак 
ободочной кишки.
Эпидемиология 
*  В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. 
* Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 тысяч вновь заболевших этой формой рака, при этом не менее 130 000 из которых приходится на США.
* В США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год, не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы - 6,6 миллиарда долларов в год.
* Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. 
* Пик заболеваемости приходится на больных старше 60 лет.

*Локализация. Рак чаще располагается в сигмовидной (35-40%) и                                    слепой (20 - 25%) кишке.
 В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения. 


Анатомия ободочной кишки
Предрасполагающие и этиологические факторы:
1. Особенности питания:
-         Высокое содержание в рационе мяса и животного жира. 
-         Снижение потребления в рацион витаминов А, С и Е .
-         Снижение употребления в пищу продуктов содержащих клетчатку.
2. Генетические синдромы
-         диффузный семейный полипоз;
-         синдром Гарднера-Тернера;
-         синдром Пейтца-Джигерса;
-         болезнь Тюрка;
-         синдром Кронхайда - Канада.
3. Предшедствующие заболевания:
-         наличие аденом ободочной кишки;
-         Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью           более 10 лет (10% риск).
-         Болезнь Крона.
-         Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
-         Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные 
          и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
-         Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
-         Синдромы семейного рака.
TNM Классификация. 
Т - первичная опухоль:
 Tx  - первичная опухоль не может быть оценена;
 To  -нет признаков первичной опухоли;
 Tis  - carcinoma in situ;
 Т1  - опухоль распространяется на подслизистый слой;
 Т2  - опухоль распространяется на мышечный слой;
 Т3 -опухоль проникает через мышечный слой в подслизистую оболочку           или в непокрытые брюшиной периколярные ткани;
 Т4 -опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на      другие органы и ткани.
N - регионарные лимфатические узлы.
 Nx  - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
 N0  - метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;
 N1  - метастазы в 1-3 периколярных лимфоузлах;
 N2  - метастазы в 4 и более периколярных лимфоузлах;
 N3  - метастазы в лимфоузлах по ходу сосудистого ствола.
М - отдаленные метастазы.
 Mх  - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;
 М0  - отдаленные метастазы отсутствуют;
 M1  - имеются отдаленные метастазы.
 



Стадирование рака толстой  кишки
 (согласно American Joint Committee on Cancer -AJCC)
Основные клинические проявления:
1.  Общеинтоксикационный синдром: повышение       температуры, слабость, анемия;
2.   Патологические выделения с калом:
         кровь, слизь,гной;
3.   Нарушение ритма и частоты дефекации: 
        поносы,запоры, чередование запоров и поносов,     развитие кишечной непроходимости;
4.   Болевой синдром в животе - связанный как с     возникновением кишечной непроходимости, так     и прорастанием опухоли серозной оболочки, а     также сдавлением метастатическими     лимфоузлами нервных стволов в брыжейке;
Диагностика:
1.  Общеклинические методы исследований; 
2.  Проба на скрытую кровь;
3.  Определение РЭА - при динамическом наблюдении больных       с карциномой толстой кишки в анамнезе;
4. Обзорная рентгенография  органов грудной и брюшной          полости;
5.  Ирригография;
6.  Колоноскопия с биопсией;
7.  УЗИ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства.
8.Лапароскопия - для исключения генерализации злокачественного процесса.


.
Дифференциальная диагностика:
1.     Неспецифический язвенный колит;
2.     Болезнь Крона;
3.     Полипоз толстой кишки;
4.     Амебиаз;
5.     Глистные инвазии;
6.     Спаечная болезнь;
7.     Инородные тела толстой кишки;
8.     Специфические поражения толстой кишки.
Лечение:
I  Хирургическое:
•    Правосторонняя гемиколэктомия - при расположении опухоли в:
        -  слепой кишке;
       -  восходящей кишке;
       -  печеночном изгибе.

•      Левосторонняя гемиколэктомия - при расположении опухоли в:
        - селезеночном изгибе;
       -  нисходящей кишке.

•   При расположении опухоли в поперечной ободочной кишке -          резекция поперечной ободочной кишки.

• При опухолях сигмовидной кишки - резекция сигмовидной     кишки.

• Операция Гартмана, Микулича - при локализации опухоли в     сигмовидной кишке, выраженной кишечной непроходимости; 

ІІ. Химиотерапевтическое лечение: 5 Fu + лейковорин.
Правосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1.     Слепой кишке;
2.     Восходящей кишке;
3.     Печеночном изгибе.

Правосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1.     Слепой кишке;
2.     Восходящей кишке;
3.     Печеночном изгибе.

Правосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1.     Слепой кишке;
2.     Восходящей кишке;
3.     Печеночном изгибе.

Резекция ободочной кишки
Поперечно – ободочной кишки.
Опухоль поперечно – ободочной кишки

Резекция ободочной кишки
Поперечно – ободочной кишки.

Резекция ободочной кишки
Поперечно – ободочной кишки.

Резекция ободочной кишки
Сигмовидной кишки.

Резекция ободочной кишки
Сигмовидной кишки

Левосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1. Верхней трети сигмовидной кишки;
2.     Нисходящей кишке;
3.     Селезеночном изгибе.

Левосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1. Верхней трети сигмовидной кишки;
2.     Нисходящей кишке;
3.     Селезеночном изгибе.

Левосторонняя гемиколэктомия
При расположении опухоли в:
1. Верхней трети сигмовидной кишки;
2.     Нисходящей кишке;
3.     Селезеночном изгибе.

Лечение
 
III.     Паллиативное и симптоматическое лечение:
•        обходные анастомозы, колостомы;
•        паллиативная лучевая терапия;
•        паллиативная химиотерапия;
•        симптоматическое лечение.


Прогноз:
пятилетняя выживаемость больных  раком ободочной кишки : 



Раздел II
Рак 
прямой
кишки.
Эпидемиология. 
Средний возраст заболевших раком прямой кишки (РПК) в странах СНГ  минимален в Туркмении, Киргизии и Узбекистане (60–63 года) и максимален – в России, Беларуси и на Украине (65–70 лет).  85% случаев РПК приходится на возраст старше 55 лет. 
РПК  крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет.
Этиологические факторы:
   1. Генетические синдромы:
    -  диффузный семейный полипоз;
    -  синдром Гарднера;
    -  синдром Пейтца-Джигерса;
   2. Предшествующие заболевания:
    -  Болезнь Крона;
    - Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли;
     - Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе;
     - Синдромы семейного рака: Линча І и Линча ІІ. 

TNM Классификация.
       Т - первичная опухоль.
Tx - первичная опухоль не может быть оценена;
To -нет признаков первичной опухоли;
Tis - carcinoma in situ - интраэпителиальная или инвазия lamina propria;
Т1 - опухоль распространяется на подслизистый слой;
Т2- опухоль распространяется на мышечный слой;
Т3 - опухоль проникает через мышечный слой в подслизистую оболочку или в непокрытые брюшиной периколярные ткани;
Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на другие органы и ткани.
      N - регионарные лимфатические узлы.
Nx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
N0 - метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;
N1 - метастазы в 1-3 лимфоузлах;
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах;
N3 - метастазы в лимфоузлах по ходу сосудистого ствола.
      М - отдаленные метастазы.
Mх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Стадирование рака прямой кишки (согласно American Joint Committee on Cancer)
Клинические проявления:
1.     Болевой синдром в области прямой кишки – связанный как с распространением опухоли на соседние анатомические структуры, так и присоединением вторичной инфекции, воспаления при распаде опухоли, а также в запущенных стадиях.
2.      Патологические выделения с калом:
     кровь, слизь, гной или их комбинации;
3.     Нарушение ритма и частоты дефекации: поносы,     запоры, боли при акте дефекации, тенезмы;
4.     Изменение формы кала - "овечий" кал, "лентовидный", "карандашевидный";
5.     Общеинтоксикационный синдром: повышение температуры, слабость, анемия - появляется значительно позже "местных" симптомов;
Осложнения рака прямой кишки:
1.     Кишечная непроходимость - при "стенозирующих" опухолях прямой кишки, чаще протекает по типу частичной кишечной непроходимости;

2.     Кровотечение - при экзофитных формах опухолей, распаде опухоли - от небольшой хронической кровопотери до острой профузной;

3.     Перфорация опухоли: 
    а) в верхнеампуллярном и ректосигмоидном отделах  - с развитием перитонита; 
    б) в средне- и нижнеампуллярном отделах - с развитием флегмоны клетчатых пространств таза и формированием свищей;

4.     Прорастание в соседние органы с формированием свищей.
Диагностика:
1. Общеклинические методы исследований;
  Пальцевое исследование прямой кишки ( у женщин - бидигитальное); 
2. Обзорная рентгенография  органов грудной и брюшной полости;
3.  Ирригография;
4.  Ректороманоскопия с биопсией;
5. Колоноскопия - для исключения первично - множественных опухолей толстой кишки;
6. УЗИ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
7. Лапароскопия - для исключения генерализации злокачественного процесса. 
   

Дифференциальная диагностика:
1.     Полипы прямой кишки;
2.     Ворсинчатая опухоль прямой кишки;
3.     Папиллит;
4.     Геморрой;
5.     Проктит при болезни Никола - Фавра ("паховый лимфогранулематоз");
6.     Специфические поражения прямой кишки: сифилитические, туберкулезные, актиномикоз.
Лечение
    Стадия 0 – локальное иссечение или простая полипэктомия, трансанальная демукозация, внутриполостная лучевая терапия.
    Стадия I – 
    верхнеампулярный отдел - передняя резекция прямой кишки; локальное трансанальное иссечение оухоли с лучевой терапией -экзофитная опухоль до 3см, при выраженной сопутствующей патологии и у пожилых больных.
     Среднеампулярный отдел - низкая передняя резекция прямой кишки(сшивающий апарат), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или нисходящей кишки.
     Нижнеампулярный отдел -низкая передняя резекция прямой кишки(сшивающий апарат), брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией анального канала и низведением сигмовидной или нисходящей кишки.



    Стадия II
        Средне- и верхнеампулярный отдел- передняя(или низкая передняя) резекция прямой кишки (сшивающий апарат), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или нисходящей кишки.
      Нижнеапулярный отдел- 
    низкая передняя резекция прямой кишки(сшивающий апарат), брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией анального канала и низведением сигмовидной или нисходящей кишки.
      В послеоперационном периоде -     адъювантная химиотерапия.
    Опухоль вростает в анальный сфинктер -  брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлсу дополненная адъювантной химиотеапией.




    Стадия III
     Предоперационная лучевая терапия.
     При отсутствии проростания опухоли в анальный сфинктер-низкая передняя резекция прямой кишки(сшивающий апарат), брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией анального канала и низведением сигмовидной или нисходящей кишки.
     В послеоперационном периоде - адъювантная химиотерапия.
      Стадия IV
       Симптоматические и паллиативные операции: обструктивная резекция по Гартману, операция Микулича, реканализация опухоли и наложение колостомы.
     Паллиативные курсы химио-, лучевой терапии. Симптоматическое лечение.

                Пятилетняя выживаемость:
    I стадия - до 80%;
    II стадия - только хирургическое лечение - 40%-50%;
    II стадия - комбинированное лечение  - 60%-70%;
    III стадия - только хирургическое лечение - 30%-40%;
    III стадия - комбинированное лечение - 40%-50%;
Раздел III
Опухоли забрюшинного пространства
Вид спереди на органы забрюшинного пространства (прикрыты париетальным листком брюшины)
Вид спереди на органы забрюшинного пространства (париетальный листок брюшины удален)
«Источники» забрюшинных опухолей, в порядке снижения частоты встречаемости.
    Мезенхимальные мягкие ткани;
    Парааортальные лимфаденопатии брюшной полости и таза;
    Почки и надпочечники;
    Висцеральные и спланхлонические нервы;
    Цепочка симпатических ганглиев;
    Аорта и ее висцеральные ветви.
N.B.   Большинство забрюшинных опухолей -            злокачественные ! (соотношение 3:4).
Структура злокачественных опухолей забрюшинного пространства
    Мягкотканные саркомы  - 55%
    Лимфомы – 24%
    Недифферинцированные карциномы – 7%
    Опухоли надпочечников или мочевыводящей системы – 4%
Из доброкачественных опухолей чаще встречаются: доброкачественные опухоли почек, биохимически активные опухоли надпочечников, параганглиомы, шванномы.

Морфологические варианты сарком мягких тканей забрюшинного пространства
    Липосаркома;
    Лейомиосаркома;
    Фибросаркома;
    Злокачественная фиброзная гистиоцитома;
    Злокачественные опухоли из периферических нервов

N.B.   Большинство сарком обнаруживают у   больных  60- 70 лет
N.B.   94% забрюшинных сарком больше 10 см

Клинические проявления
    Пальпируемая опухоль;
    Боли в животе или пояснице;
    Желудочно – кишечные нарушения:
    - тошнота, рвота, понос;
    - снижение аппетита, массы тела;
    Нарушение мочеиспускания;
    Отеки нижних конечностей;
    Синдром вирилизации или феминизации.

Диагностика 
    Определение в сыворотке крови: свободного кортизола, 17-гидроксистероидов, 17-кетостероидов, альдостерона, катехоламинов (для исключения гормоноактивных опухолей;
    У больных с наличием в анамнезе рака :                α –фетопротеин, β – хорионический гонадотропин, раково – эмбриональный антиген;
    Ультрасонография ОБП и малого таза;
    Компьютерная томография;
     Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем УЗИ (при min. размерах опухоли 2,5 –5 см);
    Колоноскопия: для исключения связи с кишкой или первичного процесса.
Лечение
Хирургическое: удаление опухолей.
Оперативное вмешательство часто носит комбинированный характер. Наиболее часто резецируемые с опухолями органы:
    Почки – 46%
    Ободочная кишка – 24%
    Поджелудочная железа – 15%
    Селезенка – 10%
    Крупные сосудистые структуры – 10%
Причины нерезектабельности опухолей:
•    Массивное проростание магистральных сосудов;
•    Имплантационные метастазы по брюшине;
•    Распространенный процесс.
N.B.   65% первичных забрюшинных сарком полностью удалимы.  

Границы опухоли забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку
Границы опухоли забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку
Передний полюс опухоли забрюшинного пространства при лапаротомии
Удаленная опухоль забрюшинного пространства - ангиосаркома
Удаленная опухоль забрюшинного пространства – ангиосаркома диаметром 40 см
Диф.диагностика опухолей забрюшинного пространства со спленомегалией лимфопролиферативного генеза
 (собственное наблюдение)
При лапаротомии: большой сальник натянут опухолью, нисходящая кишка сдавлена, просвет ее уменьшен, сосуды расширены.
Удаленная опухоль – увеличенная селезенка при лимфогранулематозе
Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 14.02.2016 | Просмотров: 855 | Загрузок: 141
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 5
Гостей: 4
Пользователей: 1

Пользователи on-line: Ko3ak

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016