Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4395
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Онкология » Разное

Морфологічна діагностика пухлин (лекция, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (14.7Kb) ] 28.03.2017, 09:37

   В онкології найважливіше питання - це діагностика новоутворювань, яка є основою для лікування хворих, статистики, наукових розробок. До того ж  рання діагностика є запорукою ефективного лікування.
       Для діагностики пухлин використовують багато методів: клінічний, рентгенологічний, ультразвуковий, радіонуклідний, ехографічний, термографічний та інші. Вони допомагають визначити наявність і локалізацію об’ємних утворень. Але тільки морфологічне дослідження тканин цих утворень зможе дати назву пухлини або пухлинноподібного процесу. Тому  в онкології є основне правило:  без морфологічної верифікації неможливо хворому встановити онкологічний діагноз і проводити спеціальне лікування.
       Морфологічний метод - це „королева діагностики” в онкології. Існують такі морфологічні методи дослідження: цитологічний, гістологічний, метод електронної мікроскопії, цитохімічний, гістохімічний, імуногістохімічний.
Коли голландець Левенгук в 1673 році побачив  вперше клітину під мікроскопом, ніхто не думав, що ця подія стане такою визначною  в розвитку медицини. Тоді будова клітини здавалась доволі простою, всього три компоненти: ядро, протоплазма, оболонка. Поступово  ця ілюзія простоти зникла, але  пізнання тонких механізмів клітини і тканини продовжується до цього часу. Ускладнюються методи морфологічної діагностики, які зараз дають можливість дослідити не лише  органели клітини, але й окремі білкові структури. Прогрес, як відомо, йде по спіралі. Стрімкий злет біології і медицини нашого часу проходить разом по подвійній спіралі, як дві нитки  закрученої одна проти одної молекули ДНК. З’являються нові методи дослідження в біології і вони  дають новий поштовх у медицині. 
    Так, у 40-х роках 20 століття американський вчений Папанікалау повідомив, що по мікроскопії мазків із поверхні пухлини, де знаходяться клітини, хоча і в невеликій кількості, можливо розпізнати характер захворювання. Ця заява була спочатку сприйнята з недовірою, і тільки велика праця послідовників Папанікалау і особливо професора Н.Н.Шиллер - Волкової дозволили цитологічному методу посісти гідне місце серед морфологічних методів діагностики пухлин. На сьогодні цитологічне дослідження проводиться як самостійне або додаткове до гістологічного дослідження. Цей метод виявився дуже корисним для діагностики захворювань шийки матки і допоміг зберегти життя не одній тисячі людей  завдяки своєчасному розпізнаванню пухлини. Незамінним він став при діагностиці лейкозів, вивченні метастазів пухлин у кістковому мозку.
     Але більшу інформацію дослідник отримує, вивчаючи зрізи тканин, тобто проводячи гістологічне дослідження. Основний метод гістологічного дослідження – це вивчення тканинних зрізів фарбованих гематоксилін -еозіним. Чим більше поширюється коло хірургічних втручань і удосконалюються  методи біопсії, тим більшого значення набуває гістологічна діагностика. Тільки детальна морфологічна характеристика пухлинного новоутворення зможе дати можливість  вибрати метод лікування (хірургічне, хіміотерапевтичне, променеве, комбіноване), тому що пухлини різної будови, походження, ступеню атипії по різному реагують на лікування.
     Задачі морфологічної діагностики:
  • визначити гістологічний діагноз, який часто базується на гістогенезі пухлинного процесу,
  • вказати гістологічну диференціровку (ступінь анаплазії пухлини), 
  • наявність інвазії строми і судин пухлиною, 
  • наявність некрозів в пухлині,
  • вивчити край резекції пухлини, 
  • описати фон, на якому виник пухлинний процес,
  • вивчити реакцію навколишньої тканини (імуноморфологічні аспекти, ангіогінез, дистрофічні зміни строми),
  • визначити патоморфоз пухлини після лікування.
 Дуже важливою є інформація про наявність або відсутність метастазів у лімфатичних вузлах, а також про розмір пухлини. 
Наприклад, при дослідженні пухлини шлунка, кишки, сечового міхура слід вказати, чи є інвазія м’язового шару органа.  При дослідженні пухлини матки - товщину  інвазії міометрію. 
При дослідженні пухлини кожного органа людини існують різні вимоги до патологоанатомічного діагнозу  в залежності від класифікації TNM. Для встановлення рN повинно бути досліджено декілька регіональних лімфатичних вузлів і їх кількість регламентована в залежності від локалізації раку. Так, при досліджені раку молочної залози, матки, шійки матки, яєчників треба оцінити не менше десяти лімфатичних вузлів, раку прямої кішки бажано вивчити дванадцять лімфовузлів, раку легенів – не менше чим шість. Для визначення мікрометастазів  необхідно досліджувати серійні зрізи з лімфатичного вузла і застосовувати імуногістохімічне дослідження, яке виявляє окремі пухлинні клітини. Для цього використовують антитіла до цитокератинів, епітеліальних мембран антигену.  
Але за для успіху дослідження патологоанатому важливо мати дані про локалізацію пухлини, її розміри,  відношення до інших тканин (кісткова, м’язова, судини, нерви),  неоад’ювантну терапію,  клініку захворювання, які обов’язково вказуються в патологоанатомічному направленні.  Дуже складно отримати точний діагноз при дослідженні пухлин кісток, якщо патологоанатом не має  результату рентгенологічного дослідження. Без інформації про  дослідження периферичної крові і кісткового мозку патологоанатом  часто не може провести диференційну діагностику між лімфомою і лейкозом, визначити лейкімізацію кісткового мозку та наявність метастазів раку в ньому.    Клінічні данні допомагають  правильно оцінити морфологічні зміни при дослідженні пухлини, особливо після неоад’ювантної терапії.
Гістологічних варіантів пухлин дуже багато, всі вони класифіковані експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я за принципами локалізації і гістогінезу пухлини, а також клінічного перебігу їх.  Існують 28  всесвітніх  гістологічних класифікацій, які також регулюють термінологію пухлин для зручності спілкування дослідників з різних країн та фахівців різних спеціальностей. Це дуже важливе питання, тому що багато пухлин мають  досить велику кількість синонімів, які склались історично і  переважно розповсюджені в деяких регіонах. Наприклад, мезотеліома (пухлина з клітин мезотелія очеревини, плеври, перикарду) має такі синоніми: карциносаркома, злоякісна епітеліома, целомічний рак, целотеліома, саркоматозна ендотеліома, ендотеліома.
    Досконалих класифікацій  немає і, можливо, вони  не будуть створені в найближчий час, тому що не все ще відомо про походження різних тканин і пухлин. Головна проблема гістогенезу – це проблема визначення тканинного зачатку пухлини. До цього часу немає чітко визначеного  походження таких пухлин як меланома, альвеолярна саркома м’яких тканин, злоякісна зернисто - клітинна пухлина (пухлина Абрикосова) та інші.  Суперечне походження деяких клітин кровотворної системи, клітин, які здатні виробляти біологічно активні сполуки. Тому класифікації періодично змінюються, доповнюються по мірі накопичення знань у біології і гістології. Але до сього часу є групи пухлин, які називають „недиференційовані” або „пухлини невизначеного гістогенезу”.  
 Найпростішим є поділ злоякісних пухлин на рак (злоякісна пухлина із епітеліальної тканини), на саркому (злоякісна пухлина із сполученої тканини), карциносаркому (пухлини, які поєднують в собі одночасно структури раку і саркоми),  гемобластози (пухлини із клітин крові), апудоми (пухлини із нейроендокринних клітин, найбільш відомі представники цих пухлин – карциноїди, парагангліоми, дрібноклітинні і медулярні раки). Це  не може задовольнити сучасних онкологів, оскільки для  успіху  лікування онкологічного хворого треба знати детальну характеристику раку або саркоми, яка відображає безпосередній гістогенез. Тобто треба встановити, який вид епітелію  дав пухлинний ріст. Наприклад, рак молочної залози розділяють на пухлини із епітелію дольок і протоків, їх комбінації та специфічні форми, такі як слизовий рак, запальний рак, медулярний рак та інші.  Тому в молочній залозі нараховується декілька десятків варіантів первинних раків. Після встановлення гістологічного типу пухлини задача патологоанатома вказати ступінь діференіації її, що відповідає ступеню анаплазії тканин і в якійсь мірі корелює із  клінічною злоякісністю. В кожній пухлині виділяють 4 ступені гістологічної диференцировки і позначають її в TNM класифікації цифрою після літери G. 
 Кожна пухлина має строму,  яка в різних пухлинах по різному представлена. В доброякісних і злоякісних пухлинах строма складається із сполученої тканини, судин, нервів. Немає пухлини, яка б не мала стромальних компонентів, що необхідні для підтримання її структури  і  для забезпечення пухлин киснем і поживними речовинами, а також для виводу метаболітів. Чим більше виражена анаплазія пухлини, тим менше стромальних елементів . Хоча бувають винятки, наприклад скірозна карцинома, в якій переважає фіброзна строма, а пухлинних клітин дуже мало і вони формують  окремі ланцюжки. 
   Строма утворюється  із сполученої тканини органа, в якому ця пухлина виникла, але пухлинні клітина змінюють її, стимулюють утворення нових судин, в тому числі аномальних, які сприяють метастазуванню. Питання ангіогенезу пухлини   сьогодні  детально вивчається, в тому числі за допомогою морфологічних і імуногістохімічних методів, які дозволяють за допомогою антитіл CD31 таCD34 визначити ендотелій  судин .  Поява нових аномальних судин є одним із механізмів стимуляції  росту пухлин і її метастазування.  
     Для визначення характеру пухлини достатньо гарно фарбованих гематоксилін-еозином тонких парафінових зрізів. В пухлинних тканинах  зберігаються основні морфофункційні  особливості початкових тканин. Виявлення таких структур є основою верифікації пухлин. Тканинну належність пухлини  встановити тим легше, чим доброякісніша пухлина. Чим більш злоякісна пухлина, тим менше рис похідної нормальної тканини вона має, а найбільш злоякісні зовсім можуть не мати їх. Тому їх верифікація на зрізах фарбованих гематоксилін – еозином на можлива.
    В таких випадках застосовуються допоміжні методи морфологічного дослідження: імуногістохімічний, гістохімічний, електронної мікроскопії. З усіх перелічуваних вище методів найбільшу ефективність в практичній онкології показав імуногістохімічний метод. Електронна мікроскопія не завжди може виявити морфологічні зміни, які специфічні для різних онкологічних процесів. Електронний мікроскоп допоміг вивчити ультраструктурні зміни пухлинної клітини, але критерії оцінки злоякісності новоутворення залишись ті що існували при дослідженні за допомогою світового мікроскопа, а саме: цитологічні зміни (збільшений розмір і неправильна форма ядра, збільшення кількості функціонально активного еухроматину, наявність у середині ядра включень та інші), порушення  міжклітинних взаємодій, наявність інфільтруючого росту.  Але цей метод дослідження не завжди допомагає встановити гістогенез пухлини тому не набув широкого розповсюдження в онкологічній практиці. 
     Гістохімія дає можливість вивчити локалізацію хімічних речовин в клітинних структурах, тканинах, а також проаналізувати їх функціонально-метаболічний стан. В арсеналі цього метода багато реакцій, які дозволяють виявити білки (реакція з дінітрофторбензолом), вуглеводи (ШИК-реакція), нуклеїнові кислоти (фарбування метиловим зеленим - піроніном) , ліпіди (фарбування Суданом чорним В). Гістохімічний метод допомагає в багатьох випадках вирішити проблему диференційної діагностики. Наприклад, позитивна реакція ШИК підтверджує епітеліальну природу пухлини. Широко застосовуються ці методи в діагностики лейкозів.     З моменту розробки імуногістохімії почалась нова ера в практиці гістологічних досліджень. Цей метод дуже чутливий і специфічний, що дозволяє виявляти дуже маленькі фрагменти структур клітин.
Імуногістохімія - це застосування моноклональних і поліклональних антитіл на гістологічних зрізах для визначення локалізації різних білків в тканинах та окремих клітинах.
Засновником цього метода є A.Coons, який з групою своїх співробітників понад 60 років тому отримав антитіла кон’юговані з флуоресцентними барвниками і застосував їх для  виявлення антигену на зрізах тканин. В подальшому методи  імуногістохімії продовжували вдосконалюватись. Знаменною подією були розробки S.Avrameas і J.Uriel, P.Nakane  і G.Pierce, які запропонували антитіла кон’юговані з пероксідазою.  Після проведення імуногістохімічної реакції активність пероксідази в місцях з’єднання з антигеном реєструвалась відкладенням фарбованих гранул нерозчинного кінцевого продукту реакції(дивись схему1).  Крім  пероксідази, в якості ферментної мітки використовують лужну фосфатазу.
  Дуже важливе значення мало розроблення непрямого імуноферментного методу, при якому в якості первинного шару на зріз наносять немічені антитіла, а потім мічене пероксідазою вторинне антитіло до імуноглобулінів того виду тварини, при імунізації котрого було отримане первинне антитіло (дивись схему 2). Цей метод більш чутливий,  тому що з однією молекулою антитіла з’єднується дві молекули вторинного антитіла.
  Розвиток непрямої технології імунофарбування  и метода подвійних імуноглобулінових містків призвело до розробки ще більш специфічного і чутливого засобу з використанням комплексу немічених антитіла-фермент, або РАР- методу. Пізніше метод був вдосконалений завдяки заміни в РАР-комплексі поліклональної антисиворотки моноклональними антитілами к пероксідазі хрону.
 В останні роки запропоновано нові типи систем візуалізації при світловій мікроскопії місць з’єднання антигену і антитіла, які мають ряд переваг у порівнянні з традиційними ферментними методами. Усі вони універсальні, що дозволяє застосовувати їх на практиці з різними антитілами.
Реакція між антигеном і антитілом є найбільш специфічною в біології, тому імунгогістохімічні методи більш чутливі, ніж традиційні цитохімічні. Продуктом реакції в цьому випадку є комплекс антиген –антитіло, який утворює преципітати при наявності розчиненого антигену або аглютінат при взаємодії з корпускулярним антигеном. Необхідною умовою успішного визначення  різних внутрішньоклітинних компонентів за допомогою мічених антитіл є збереження антигенів в досліджуваних об’єктах.
Антигени це речовини або структури , що мають ознаки гетерогенної чужиродності, володіють імуногеністю і мають здібність викликати специфічну імунну відповідь.  Антигенність властива білкам, поліпептідам, які складаються  з 3-8 амінокислот, багатьом глюкопротеїдам, вони  мають складну будову. Специфічність антигену визначається окремими частками молекули,  які називаються детермінантами або епітопами. Зміна однієї амінокислоти або зміна конформації антитіла, яка можлива при фіксації тканин в формаліні, може суттєво змінити його специфічність.
Антитіла бувають поліклональні та моноклональні. Поліклональні антитіла або гетероантисиворотки отримують при імунізації тварин різними антигенами. Біологічна суть антитіл визначається їх високою специфічністю що до здатності взаємодіяти з гомологічним антигеном. Ця специфічність має структурну основу і обумовлена N- кінцевою амінокислотною послідовністю L і Н - ланцюгів імуноглобулінів. Згідно з визначенням експертів ВОЗ до імуноглобулінів відносять білки тваринного походження, які мають активність антитіл, подібну хімічну структуру і специфічність як моноклональні антитіла, які виявляються в плазмі крові у хворих множинною мієломою и хворобою Вальденстрема.
Для з’єднання антигену і антитіла  обов’язкова присутність електролітів, нейтральна рН і водяний розчин. Всі ці умови необхідно забезпечити під час приготування тканин для дослідження і під час самої реакції.
В практичній онкології імунгогістохімічні методи застосовуються для верифікації пухлин людини, визначення первинної пухлини при дослідженні анонімного метастазу, вивчення провісних і прогностичних факторів пухлини, виявлення вірусів і мікробів (дивись схему 3).
Для верифікації пухлини дослідник спочатку підбирає панель антитіл з урахуванням, тих гістологічних діагнозів між якими проводиться диференційна діагностика. Для цього потрібно знати імуногістохімічну характеристику кожної пухлини і різні варіанти визначення тих чи інших антитіл. Для спрощення цього процесу складені таблиці імунофенотипу різних пухлин. Такі пухлини, як лімфоми, низкодіференцьовані раки і саркоми, беспігментні меланоми, пухлини ОПУД-системи, обов’язково для своєї діагностики потребують імуногістохімічний метод дослідження. Помилки при дослідженні сарком і недиференцьованних раків тільки на зрізах фарбованих гематоксилін-еозином  становлять від 20 до 46%. А використовувати класифікацію ВОЗ для діагностики лімфом без імуногістохімічних досліджень не можливо, тому що в основу її покладено імунофенотип пухлинних клітин.
  Професор С.В.Петров на базі Клінічного онкологічного диспансеру МОЗ Татарстану  провів  співставлення діагнозів встановлених при дослідженні рутинним гістологічним методом  і імуногістохімічним методом, по кожній локалізації пухлини вирахував процент розбіжностей. Найбільший він був при діагностики сарком (40%), лімфом (48%). В патологоанатомічній практиці 10-15% випадків обов’язково потребують імуногістохімічних досліджень для верифікації пухлин.
  Останнім часом у патологоанатомічний діагноз включають прогностичні і провісні імунгогістохімічні показники. Прогностичними факторами називають клінічні, патологоанатомічні і біологічні особливості хворих і їх пухлин, які вказують на клінічний перебіг захворювання  без лікування. Провісні фактори – це клінічні, патологоанатомічні, біологічні особливості, які використовують для визначення імовірності відповіді на специфічне лікування (К.М. Пожарісскій, Е.Е.Леенман).
 Так, морфологічний діагноз раку молочної залози не буде повним без  інформації що до наявність рецепторів естрогену і прогестерону у клітинах пухлини. Визначення онкобілків епідермального фактору росту, апоптозу дозволяє отримати інформацію про майбутній перебіг захворювання та відповідь на лікування. При наявності високої експресії HER2  показники 5-річної виживаності у хворих на рак шлунку, легенів в два рази нижчі. У хворих на рак язика 10-річна виживаність у випадках Bcl-2 позитивної пухлини дорівнює 40%, а при Bcl-2 негативній пухлині – 72%. Мутація гену р53 і визначення експресії білку р53 є важливим прогностичним фактором. Так, у випадках р53- позитивних раках стравоходу 5-річна виживаність становить 7%, а при р53-негативних пухлинах – 63%. 
   З кожним роком  з’являються нові публікації з питання використання імуногістохімічний маркерів пухлин різних локалізацій в практичній онкології. Гормональна терапія пухлин передміхурової залози, матки, молочної залози, менінгіом проводиться тільки при наявності рецепторів гормонів в ядрах пухлинних клітин.
  Урахування провісних факторів пухлини дозволяє покращити результати лікування на 15% і уникнути прийому непотрібних ліків при гормональній та хіміотерапії. Завдяки успіху біохімії та молекулярної біології на теперішній час існують багато імуногістохімічних показників, які допомагають онкологам у прогнозі клінічного перебігу пухлини, підборі терапії  і об’єму хірургічного втручання. В основному вони допомагають вивчити механізми регулювання проліферації та диференцировки пухлинних клітин тому що в основі злоякісної трансформації є активація одного чи декілька клітинних онкогенів або генів – супресорів. Багато з них діагностуються імуногістохімічно. Найбільш відомі  онкогени: ras,  p21, p53, bcl-2, c-erb B-2 (HER2/neu). Якщо є ампліфікація c-erb B-2 в пухлинах раку молочної залози без наявності метастазів в регіональних лімфатичних вузлах  10-літня виживаність хворих становить 40%,а в разі відсутності ампліфікації цього онкогенну – 85%. Є відомості про те, що експресія c-erb B-2 зв’язана з резистентністю пухлини до хіміотерапії і тамоксифену. В цьому відношенні є демонстративні данні:  при лікуванні  тамоксифеном загальна виживаність хворих на рак молочної залози становить 75% у випадках c-erb B-2- позитивних раків молочної залози - 13% при наявності експресії цього гена. Останнім часом в  США створено антитіло до білку HER2 для лікування раку молочної залози з експресією цього антигену. Існують антитіла для лікування лімфом. 
Ген bcl-2 визначає механізм клітинної смерті  за рахунок того що подавляє апоптоз. Таким чином, він вважається фактором гарного прогнозу клінічного перебігу захворювання при раку молочної залози. Що стосується гліом та лімфом, то експресія bcl-2 в пухлині вказує на агресивний перебіг хвороби. 
Мутація р53 – гена супресора апоптозу, може бути вирішальним фактором у формуванні не чутливих до променевої та хіміотерапії пухлин. Багато наукових досліджень підтверджують що експресія білку р53 в пухлинах стравоходу, шлунку, товстої кішки, легень, сечового міхура, передміхурової залози є фактором поганого клінічного перебігу захворювання.
 Важливе прогностичне значення має проліферактивна активність пухлинних клітин. Яка визначається антитілом Ki67. Чим більше індекс проліферації, тим вища ступінь гістологічної злоякісності.
Таким чином, морфологічна діагностика, яка включає сучасні методи дає важливу інформацію для лікування онкологічних хворих, дозволяє проводити терапію з урахуванням індивідуальних особливостей пухлини кожного хворого окремо.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 28.03.2017 | Просмотров: 159 | Загрузок: 6
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017