Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4052
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Онкология » Разное

Краткое руководство-схема по диагностике и лечению основных онкогинекологических заболеваний (методичка, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (110.6Kb) ] 04.04.2010, 19:42
  • Предопухолевые заболевания вульвы
  • Рак вульвы
  • Предопухолевые заболевания шейки матки
  • Рак шейки матки
  • Передопухолевые состояния эндометрия
  • Саркома матки
  • Опухолевидное образование в малом тазу, исходящее из гениталий
  • Рак яичника
  • Рак маточной трубы
  • Трофобластическая болезнь
  • Хориокарцинома

Предопухолевые заболевания вульвы

Факторы, способствующие заболеванию вульвы:
• венерические заболевания в анамнезе (в 20%),
• инфицирование ВПГ-2, ВПЧ,
• метаболическая иммунодепрессия, присущая пожилому возрасту,
• гипоэстрогенемия.
Клиническая картина.
Основная жалоба, с которой обращаются пациентки с заболеванием вульвы, - это зуд и боль.
Зуд (Prurire - лат.) вульвы может возникать на любых участках кожи и границе между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое число заболеваний: вульвит, вагинит, цервицит, проктит, острицы, геморрой, диарея, недержание мочи, аллергия, опрелость, лейкемия, обтурационная желтуха, сахарный диабет, гиповитаминоз-Д, ахлоргидрия, дерматозы; встречается он и при психических заболеваниях. Иногда зуд сопровождается болевыми ощущениями. Большинство женщин на протяжении своей жизни неоднократно предъявляют такие жалобы, страдая теми или иными заболеваниями, по поводу которых они обращаются к различным специалистам — гинекологам, венерологам, дерматологам, онкологам. Заболевания вульвы очень разнообразны и их диагностика достаточно трудна. Гинекологам чаще всего приходится сталкиваться с воспалительными процессами — вульвитами и вульвовагинитами, которые обусловлены как специфической, так и неспецифической инфекцией. Такие заболевания достаточно легко диагностируются и лечатся. У женщин старше 45 лет кроме зуда, боли и воспалительной реакции имеются так называемые «белые» поражения ткани вульвы. Стеснительность не позволяет многим больным, страдающим заболеваниями вульвы, обратиться по этому поводу к врачу, за исключением тех случаев, когда они испытывают боль. Ощущение зуда и боли, по-видимому, возникают в результате раздражения нервных окончаний, расположенных в эпидермальной зоне, химическими веществами, образующимися локально или поступающими извне. Гистамин и простагландин Е имеют большое значение в возникновении ощущения зуда (Jeffcoate,1983). Расчесывание при зуде вульвы может привести к замкнутому кругу - зуд приводит к расчесам, вызывающим еще больший зуд, так как травмирует ткани вульвы.
Нередко изменяется цвет и внешний вид наружных половых органов. Это может быть обусловлено отеком вульвы, который вызван воспалительными заболеваниями, обструктивными поражениями и аллергическими проявлениями. Медленное нарастание опухоли вульвы может вызвать подозрение на злокачественное новообразование или кистозные изменения.
Классификация заболеваний вульвы:
• предболезни (атрофия, воспалительные, вирусные - кондилома),
• предрак факультативный (крауроз и лейкоплакия),
• предрак облигатный (дисплазия),
• преинвазивный рак (in situ),
• микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм),
• инвазивный рак.
Остроконечные кондиломы представляют собой экзофитные фиброэпителиальные образования на коже и слизистых оболочках, обусловленные различными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). За последние десятилетия в мире отмечен значительный рост заболеваемости кондиломами, проблема диагностики и лечения которых привлекает внима¬ние исследователей ввиду высокой контагиозности. Папиломовирусная инфекция гениталий (ПВИ) является заболе¬ванием, передаваемым половым путем. Возможным считается также заражение плода при беременности и перенос ВПЧ от родителей к детям.
Терапия остроконечных кондилом остается важной задачей в гинекологической клинике ввиду низкой эффективности и возможности возникновения побочных реакций при существующих методах лечения. В последние годы появились единичные сообщения о возрождении метода лечения азотной кислотой. Механизм действия препарата — разрушение образований за счет денатурации (девитализации) па¬тологически измененных тканей.
Перспективным для терапии генитальных кондилом является препарат солкодерм. Солкодерм обладает коагулирующим эффектом измененных тканей. Препарат наносится на патологичей участок с помощью специального аппликатора после обработки спиртом или эфиром. Чтобы лечение было эффективным и безопасным, образование не должно превышать 10мм. Одновременно не следует обрабатывать большую площадь (не более 4-5 см). Перерыв между сеансами может составлять 1-4 недели, хотя струп, как правило, отпадает на 3-5-е сутки.
«Белые» и «красные» поражения вульвы встречаются наиболее часто. Для обозначения белых поражений вульвы ранее использовались термины крауроз и лейкоплакия вульвы.
Крауроз - состояние, проявляющееся в сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, что сопровождается сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой.
Уровень рецепторов гормонов в постменопаузе в ткани вульвы и, в частности, при краурозе имеет широкий диапозон. Знание рецепторного статуса ткани вульвы при краурозе у пациенток постменопаузального периода позволило более дифференцированно строить программу заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Для адекватной ЗГТ необходимы два фактора: наличие гормона в периферической крови и до-статочный уровень специфических рецепторов в тканях-ми¬шенях. Однако, если для репродуктивного периода жизни све¬дения о рецепторном статусе не столь актуальны, то в постме¬нопаузе этот вопрос приобретает гораздо большую значи¬мость, ввиду возможных молекулярных и биохимических из¬менений на клеточном уровне в результате реализации про¬граммы старения. Необходимо констатировать, что развитие инволютивно-атрофических процессов и крауроза вульвы мо¬жет происходить и при достаточном уровне эндогенных эстроге¬нов. Патогенетические механизмы развития заболевания, веро¬ятнее всего, связаны с дефицитом специфических рецепторов в ткани вульвы Крауроз вульвы не всегда может быть маркером остеопороза, а заместительная гормональная терапия при краурозе вульвы не во всех случаях может быть эффективна.
В комплекс мероприятий, предшествующих гормональной терапии крауроза вульвы в постмено-паузе, целесообразно включать:
1. Исследование рецепторов эстрогенов (РЭ) в ткани вульвы.
2. Костную денситометрию.
3. Обследование других органов-мишеней:
а) эндометрий — сонография (при М-эхо более 4 мм — об¬зорная гистероскопия с прицельной аспирационной биопси¬ей эндометрия);
б) молочная железа - маммография.
Консерва¬тивную терапию крауроза (и в особенности лейкоплакии) вуль¬вы необходимо начинать,
опираясь на четкий клинический и морфологический диагнозы.
Лейкоплакия — образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. Белые поражения вульвы могут возникнуть в результате депигментации, гиперкератоза и акантоза, причины которых представлены ниже:
Депигментация:
• радиация
• дерматит
• альбинизм
• витилиго
• лейкодерма
Гиперкератоз и акантоз:
• дистрофия вульвы
• рак in situ
• инвазивный рак
• опрелость
• авитаминоз А
Красные поражения вульвы возникают вследствие воспа¬лительной вазодилятации или неопластической неоваскуляризации в результате следующих заболеваний:
Воспалительная вазодиаятация:
• кандидозы
• дерматиты и дерматозы
• другие грибковые заболевания
• аллергические вульвиты
Неопластическая неоваскуяяризация:
• плоскоклеточный рак in situ
• инвазивный плоскоклеточный рак
• болезнь Педжета
• гемангиома
Дисплазия вульвы, по определению Международного об¬щества исследователей заболеваний вульвы, - это нарушение роста и созревания эпителия, которые приводят к появлению белых пятен.
Этиология.
Причина этого заболевание неизвестна, однако придается большое значение хроническому воспалению вульвы, дефи¬циту гормонов и изменению рецепторных реакций, особенно связанных с возрастом, которые могут играть определенную роль в развитии дисплазии вульвы.
Лечение диспластических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может спровоциро¬вать усиление зуда. Учитывая определенную роль в поддержании зуда выра¬ботке избыточного гистамина, рекомендуется назначать де¬сенсибилизирующую терапию. Пациентки с дисплазией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к вра¬чам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается, то к врачу они попадают с уже сформиро¬ванным «замкнутым кругом». Таким пациенткам необходимо назначение седативных средств.
В комплекс лечения входят и гормональные препараты: кортикостероиды, андрогены и эстрогены. Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, атигиперпластическим эффектом на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Они вызывают дегидративное торможение синтеза коллагена, что способствует при дли¬тельном использовании образованию рубцов. Кортикостероиды обладают антиаллергическим, местноа-нальгезирующим и противозудным свойством. Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для длительного лечения, а могут быть назна¬чены на короткий период для быстрого снятия сильного зуда и боли в области вульвы, особенно на фоне выраженной вос¬палительной реакции, и большей частью у пациенток со склерозирующим лихеном.
Из эстрогенов самым безопасным является эстриол. Эстриол является натуральным эстрогеном, вызывает пролифе-ративные процессы в нижнем отделе полового тракта, не оказывая пролиферативного действия на эндометрий и молоч¬ные железы.
Для лечения дисплазии вульвы используется овестин — крем в дозе 500 мкг/сут. в течение 2—3 недель ежедневно, за¬тем используют поддерживающую дозу 1—2 раза в неделю. Причем небольшая часть разовой дозы наносится непосред¬ственно на вульву, а остальная часть дозы вводится во влага¬лище дозатором.
Методом выбора для лечения дисплазии является «поверхностная» гемивульвэктомия или вульвэктомия. В последние годы широко стала использоваться криодеструкция, а также лазерное выпаривание.
По мнению Б.Е.Петерсона, преинвазивный рак имеет все морфологические черты, свойственные раку, но без инвазивного роста и метастазирования.
Морфо¬логически преинвазивный рак характеризуется такими же из¬менениями плоского эпителия, как и при дисплазии, с той лишь разницей, что при Са in situ все слои многослойного плоского эпителия имеют гистологические признаки рака, однако отсутствует инвазия через базальную мембрану. Как и при дисплазии, преинвазивный рак обычно обнаруживается на фоне дискератоза, паракератоза, гиперкератоза и акантоза. Поэтому чаше всего его можно обнаружить при гистологическом исследовании тканей у пациенток с клинической карти¬ной лейкоплакии.
Разновидностью Са in situ является болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. В основе указанных заболеваний те же морфологические изменения, которые описаны при преинвазивном paкe. Вместе с тем, клинически эти заболевания отличаются.
Для болезни Боуэна характерны белесоватые образования, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи половых губ, имеющие змеевидные или гирляндоподобные очертания.
Для болезни Кейра характерно поражение слизистой части вульвы или стыка слизистой с кожей. Визуально — это пло¬ские красные пятна.
Иногда преинвазивный рак вульвы представлен в виде болезни Педжета, который имеет и инвазивный вариант.

Дисплазия и преинвазивный рак вульвы в последнее время Принято объединять термином «интраэпителиальная неоплазия вульвы» (VIN). Известно, что развитие рака из дисплазии отмечается в среднем в 20-30% наблюдений, прогрессирование же преинвазивной карциномы в инвазивный рак имеет место в 50%.

Рак вульвы

Проблема профилактики, ранней диагностики и лечения рака вульвы содержит в себе ряд парадоксальных положений. Несмотря на то, что данная локализация рака относится к разряду визуальных, преимущественное число пациенток (более 66%) поступают на лечение с III-IV стадиями заболе¬вания. Более того, у большинства больных развитию злокаче¬ственной опухоли предшествуют состояния и заболевания, имеющие ярко выраженную симптоматику (старческая атро¬фия вульвы, склеротический и атрофический лишай, крауроз и лейкоплакия вульвы), что, казалось бы, должно создавать предпосылки не только для своевременной ранней диагнос¬тики, но, самое главное, вторичной профилактики рака.
Следующий парадокс возникает при сравнительной оцен¬ке рака кожи и рака вульвы. По сути дела рак вульвы — это злокачественная опухоль кожи, локализованная в известной анатомической зоне. Однако в биологическом отношении эти две локализации рака чрезвычайным образом отличаются друг от друга как по клиническому течению, так и по отдален¬ным результатам излечения.
Эпидемиология.
Если обратиться ко всем научным публикациям в рамках онкогинекологической тематики, то на долю рака вульвы ед¬ва ли придется 2-5% исследовательских работ. Столь непопулярная в исследовательском плане локализация обусловлена рядом причин. Больные раком вульвы - это в основном пожилые пациентки с сопутствующими заболеваниями, к которым неприменимы принципы рандомизированных научных исследований. Кроме того, весьма проблематично и изучение отдаленных результатов. Немаловажное значение имеет и фактор относительно низкого уровня заболеваемости, что опять же в рамках проспективных научных исследований усложняет набор достаточного репрезентативного материала.
Нарастание частоты онкологической заболеваемости по мере старения является универсальной закономерностью, что, вероятно, сопряжено с качественными сдвигами в рамках метаболической иммунодепрессии, присущей пожилому и преклонному возрасту. Для вульвы эта закономерность складывается из следующих этапов: возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки — дистрофические изменения, на фоне которых формируются участки пролиферации - развитие дисплазии (на фоне лейкоплакии или без нее) — прогрессия в преинвазивный и инвазивный рак.
Этиология.
В настоящее время имеются прямые доказательства (серологические и молекулярно-биологические) роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы. При данной опухоли часто обнаруживают вирус человеческой папилломы типа 16, 18, 31 и 33, а также герпеса. Отмечено нередкое сочетание рака вульвы с остроконечными кондиломами.
Гистологическая классификация.
Морфологически рак вульвы в большинстве случаев представлен плоскоклеточной структурой с ороговением и без него. В 4% случаев наблюдают железистые формы опухоли. К плоскоклеточному раку относят базально-клеточную и бородавчатую формы карцином. Обе они имеют относительно доброкачественное течение и не склонны к лимфогенному метастазированию {Japaze et al., 1982). Эффективным методом их лечения является вульвэктомия или широкое местное иссечение патологически измененных тканей.
Способность плоскоклеточного рака к метастазированию пропорциональна степени дифференцировки опухоли. Еще в 1980 г. Уэй показал почти двукратное увеличение частоты метастазов при анапластической форме рака по сравнении высокодифференцированной.
Локализация.
Чаще всего очаги опухолевого поражения выявляются в области больших и малых половых губ, а также в зоне промежности (до 60% всех случаев рака указанной локализации). Реже наблюдается рак клитора (20-30%), который отличается быстрым распространением на окружающие ткани и ранним метастаэированием. Пациентки с поражением клитора относятся к группе высокого риска с неблагоприятным прогнозом.
Клиническая картина и диагностика.
В начальных стадиях больные отмечают зуд и жжение в области наружных половых органов. Боли присоединяются позднее и имеют место при прорастании опухоли в подлежащие ткани, преимущественно при ее локализации в области клитора. Новообразование может представлять собой бугристое разрастание, кровоточащее при прикосновении, или плотный узел , плоскую язву с неровным дном и валикообразными краями. В ряде случаев на поверхности наружных половых органов образуются разрастания типа кондилом, злокачественный характер которых на ранних стадиях установить не всегда удается.
Метастазирование происходит в основном лимфогенным путем благодаря обилию в этой области кровеносных и лимфатических сосудов.
Регионарными для рака вульвы являются поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы, а также лимфоузлы, расположенные по ходу бедренных сосудов и преимущественно в верхнем отделе бедренного канала. При поражении опухолевым процессом клитора возможно метастазирование в наружные подвздошные лимфатические узлы таза без поражения поверхностных паховых лимфатических узлов. Метастатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию и по мере роста превращаются в неподвижный конгломерат, интимно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над конгломератом изъязвляется, выпячивается, становится неподвижной.
В распознавании рака вульвы весьма существенную роль играют оценка анамнестических данных и жалоб больной, правильно проведенный гинекологический осмотр, кольпоскопия и кольпомикроскопия. Пальпация паховых лимфатических узлов не надежный метод оценки их природы. Частота ошибочных за-ключений в распознавании метастазов этим методом достигает 40%.
Большое значение имеет цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности изъязвления и мазков, приготовленных из соскобов с подозрительного участка сли¬зистой вульвы. Окончательный диагноз устанавливается с помощью гистологического исследования биоптата, взятого из наиболее измененного участка ткани.
Рак вульвы - новообразование, относящееся к "визуальной" патологии. Ранняя его диагностика во многом зависит от того, насколько ответственно к проявлениям болезни от¬носится сама больная и насколько она информирована о характере новообразований данной локализации. Своевременность постановки диагноза вульвы определяется также на¬стороженностью в отношении онкологической патологии врача, к которому впервые обратилась больная за медицинской помощью.
Подавляющее большинство больных сами обнаруживают у себя на вульве новообразование, однако треть из них впервые обращаются к врачу через 10-24 месяца с момента вы¬явления узелка или язвочки. Основными причинами потери времени при самообнаружении опухоли являются неосве-домленность пациенток о характере заболевания, надежда их на самоизлечение или ссылка на занятость либо семейные обстоятельства. Из-за недооценки тяжести заболевания и пренебрежения рекомендациями врачей значительная часть больных раком вульвы начинает лечение с опозданием на много месяцев.
Высокоинформативным методом определения распространенности опухолевого процесса рака вульвы и метастатического поражения лимфатических узлов является компьютерная томография. Точность исследования близка к 100% при проведении тонкоигольной пункционной биопсии лимфатических узлов и подозрительных на опухолевые поражения участков ткани.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 6806 | Загрузок: 1073
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь