Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4443
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Онкология » Лекции по онкологии

7. Передпухлинні захворювання і пухлини прямої кишки. Клініка, діагностика та лікування. Реабілітація хворих (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (21.2Kb) ] 04.04.2010, 18:34


Захворюваність населення України на рак прямої кишки в 1993 році складала 14,3 і в 1998 зросла до 15,7 на 100 тис населення, в абсолютних числах це 7428 і 7900 хворих. В структурі онкологічних захворювань РПК становить близько 5% - 9 місце. Найчастіше він зустрічається в віці 40-60 років у чоловіків і рідше у жінок.
До передпухлипних захворювань відносять поліпи, геморой, хронічні запальні процеси в прямій кишці, тріщини. Пряма кишка являє собою дистальний відділ товстої кишки, який розташований у порожнині малого тазу, що закінчується в області промежини. У місці переходу сигмоподібної кишки в пряму зникає брижа сигмоподібної кишки, а зовнішній повздовжній м'язовий шар рівномірно розподіляється по всій окружності прямої кишки, і зникають тенії, типові для ободової кишки. М'язові шари прямої кишки представлені внутрішнім циркулярним шаром і потужним зовнішнім поздовжньоорієнтованим шаром. Виділяють чотири основних відділи прямої кишки: задній прохід (довжиною від 1.5 до 4 см), нижньоампулярний відділ ( до 6 см від заднього проходу), середньоампулярний ( 7 - 12 см від заднього проходу) і верхньоампулярний ( від 12 до 15 см від нижнього краю заднього проходу), і ректосигмоїдний відділ з 15 до 18 см.
Верхньоамнулярний відділ прямої кишки покритий очеревиною з трьох сторін, а починаючи з рівня 4 хребця крижової кістки пряма кишка спереду прилягає у чоловіків до насінних пухирців, передміхурової залози, мембранозної частини сечівника, а в жінок — до задньої стінки піхви. Задня поверхня прямої кишки повторює хід хрестця і куприка, проте між власною фасцією прямої кишки (капсула Амюсса) і окістям є тонкий жировий прошарок, потім фасція Вальдеєра-Пірогова, під яким розташовується переднє крижове сплетіння. Протяжність задньопрохідного каналу від шкіри промежини до аноректальної (зубцюватої) лінії складає 1,5-4 см. Канал покритий незроговілим плоским епітелієм, що містить потові залози і волосяні фолікули. В шкірній частині каналу епітелій змінюється на багатошаровий плоский зроговілий. Вся основна частина прямої кишки вкрита одношаровим призматичним епітелієм. Однією з причин розвитку раку є метаплазія циліндричного та плоского епітелію.
На рівні заднього проходу відбувається потовщення внутрішнього циркулярного м'язового шару прямої кишки, що утворює внутрішній анальний сфінктер. Його товщина складає 0,9-1 см. Внутрішній гладком'язевий сфінктер оточений зовнішнім сфінктером (поперечнопосмугований м'яз), що складається з трьох частин — глибокої, поверхневої та підшкірної. М'язове волокно підшкірної частини перехрещуються спереду від заднього проходу і прикріплюються до шкіри, що оточує задній прохід. Поверхнева частина зовнішнього сфінктеру бере свій початок від сухожилкового центру промежини і прикріплюється частково до шкіри, частково до окістя куприка. Найглибша — третя частина зовнішнього сфінктера складається з циркулярних волокон, у вигляді циліндру , то охоплюють внутрішній сфінктер. Між ними розташовується міжсфінктерпий простір, представлене фіброзно-зміненим повздовжнім м'язовим прошарком прямої кишки. Волокна глибокої частини прикріплюється ззаду до куприка, а попереду в чоловіків зливаються з луковично-пещеристим м'язом, а в жінок — із стискачем піхви. На рівні верхнього краю глибокої частини зовнішнього сфінктеру у стінку прямої кишки вплітаются волокна м'яза, що підіймає задній прохід. Ця її частина має назву пуборектального м'яза, ніжки якого починаються від лобкових кісток і перехрещуються за прямою кишкою. Саме цей м'яз завдяки добре розвинутим лімфатичним анастомозам з прямою кишкою може містити інтрамуральні метастази і бути причиною рецидивів після оперативного лікування. Пуборектальний м'яз, верхній край зовнішнього сфінктеру та внутрішній сфінктер утворюють аноректальне кільце, яке добре пальпується при пальцьовому дослідженні прямої кишки. Особливості кровопостачання різних відділів прямої кишки зумовлюють особливості перебігу гематогенного метастазування, (наприклад пухлини верхньоампулярного відділу метастазують в печніку, на томісць пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки метастазують в легені). Варто притримуватися правила, відповідно до якого в будь-якого хворого, що має скарги на кишковий дискомфорт (закріпи, хитливий стілець і ін.) і патологічні виділення з прямої кишки, може бути виявлено одне з передпухлинних захворювань, або злоякісна пухлина товстої кишки. У зв'язку з цим таких хворих при першому ж звертанні до лікаря необхідно піддати повному обстеженню, що включає клінічний огляд, пальцьове обстеження прямої кишки, а в жінок — і піхви, ректороманоскопію. У сумнівних випадках показана іригоскопія і фіброколоноскопія. При цьому необхідно враховувати, що злоякісна пухлина може сполучатися з іншими ураженнями товстої кишки: гемороєм, анальною тріщиною, норицями прямої кишки, поліпами і т.п. Внаслідок цього при виявленні будь-якого захворювання прямої кишки необхідно провести обстеження в повному обсязі . Зневага цим правилом призводить до діагностичних помилок. РПК може проростати в будь-які сусідні органи або тканини. Найбільш часто уражаються сечовий міхур, яєчники, матка, задня стінка піхви, передміхурова залоза і насінні пухирці. Проте подібне проростання не завжди супроводжується віддаленим метастазуванням, що пояснює ефективність проведення комбінованих резекцій.
Макроскопічне розділяють ендофітні форми (виразкова, інфільтративна), екзофітні форми (вузлова, поліповидна) і змішані.
Міжнародна гістологічна класифікація виділяє: аденокарциному, слизистий рак, мукоцелюляр-ний рак, плоскоклітинний рак в прямій кишці.
Міжнародна класифікація за системою ТNМ.
Т - первинна пухлина
ТХ, ТО - стандартні значення
ТІ - пухлина, обмежена слизовою оболонкою
Т2 - пухлина інфільтрує м'язевий шар і серозний
ТЗ - пухлина поширюється на всі шари прямої кишки з інфільтрацією сусідніх структур
Т4 - пухлина поширюється на прилягаючі органи і тканини
N- регіонарні лімфатичні вузли
NХ, N0 - стандартні значення
NІ - є метастази в 1-3-х регіонарних лімфатичних вузлах
N2 - є метає і ази в 4-х і більше регіонарних лімфатичних вузлах.
N3 - уражені юкстарегіонарні (пахвинні.здухвинні) лімфовузли
МО, МХ - стандартні значення
МІ - є віддалені метастази
Групування за стадіями.
N\Т ТІ Т2 ТЗ Т4 МІ
N0 ІА ІБ II II IV
NІ III III III III IV
N2 III III III III IV
МІ IV IV IV IV IV

Клініка РПК.
1. Порушення евакуаторної функції товстої кишки: ритму дефекації, зміна форми калу, і поява та посилення закріпів, проносів (частіш закріпи майже до виражених порушень кишкової прохідності)
2.При локалізації пухлини в дистальних відділах сигмоподібної та прямої кишок найбільш характерним симптомом є домішка крові в калових масах (від непомітної домішки в калі до масивних кровотеч). Цей симптом відмічають у 75-90% спостережень. Як правило, виділяється невелика кількість крові, змішаної з каловими масами. Домішка крові до стільцю спостерігають при всіх клінічно вагомих стадіях РПК. Поміж з кров'ю можуть виділятися в різних кількостях слиз та гній.
3. Тенезми (іюліилкові позиви на дефекацію). Найбільше тяжкими для хворих є часті позиви на стілець, супроводжувані виділенням невеличкої кількості крові, слизу, гною, газів. Після дефекації пацієнти не відчувають почуття задоволення та у них залишається відчуття стороннього тіла в прямій кишці.
4. Болі в животі з іррадіацією в крижову кістку у хворих РПК виявляються при наявності місцевого розповсюдження або запального процесу в ділянці пухлини. Лише при раку анального каналу болі є раннім симптомом захворювання. Приступоподібні, спастичні болі в животі є ознакою часткової хронічної товстокишкової непрохідності.
5. Зниження маси тіла при РПК або зовсім не відбувається або наступає в дуже пізніх термінах, при віддалених метастазах. Збільшення пахвинних лімфовузлів може бути результатом метастазування ракової пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки або анального каналу.
Діагностика РПК.
Пальцьове дослідження (обов'язковий метод). Хотілося б підкреслити, що більш 75% усіх злоякісних новоутворень прямої кишки можливо_виявити за допомогою пальцьового дослідження. Це дослідження зручніше робити в колінно-ліктьовому положенні, а в жінок ще і лежачи на спині в гінекологічному кріслі, що дає можливість оглянути порожнину прямої кишки на відстані від ануса до 9-ІОсм.. Під час пальцьового дослідження прямої кишки оцінюють тонус сфінктерів заднього проходу, визначають відстань нижнього полюсу пухлини від краю заднього проходу. Пухлина являє собою щільне утворення, як правило, що звужує просвіт кишки. Якщо це можливо, встановлюють протяжність пухлини, її рухливість, відношення до навколишніх органів і тканин. У жінок необхідно сполучити пальцьове дослідження прямої кишки з дослідженням піхви. При цьому оцінюють стан придатків матки, рухливість тіла і шийки матки, слизової оболонки задньої стінки піхви і ступінь їхнього залучення в пухлинний процес. Це дає можливість визначити резектабельність пухлини, запланувати комбіноване оперативне втручання на суміжних органах та структурах.
Ректороманоскопія (обов'язковий метод дослідження в хворих на РПК).
Можливо використання як жорсткого так і гнучкого апаратів (ректороманоскопа). У випадку локалізації пухлини в дистальному відділі сигмоподібної кишки і прямої кишки здійснюють візуальну оцінку новоутвору, а при необхідності — біопсію тканини пухлини. Виняткове діагностичне значення ректороманоскопія одержує при утвореннях, недосяжних пальцем. Ректороманоскопія дозволяє визначити точний рівень розташування і протяжність пухлини, і ступінь її рухливості. Крім пухлини в кишці можуть бути виявлені поліпи або інші злоякісні новоутворення.
Цитологічне дослідження
Його здійснюють шляхом обережного доторкання до неї шматочком поролону за допомогою біопсійних щипців. Потім матеріал, що відпечатався на поролон, наносять на предметне скло. Цитологічному дослідженню піддають матеріали, отримані при пункції збільшених пахвинних лімфатичних ВУЗЛІВ, а також черезшкірній пункції метастатичних вузлів печінки. Порівняльна оцінка цитологічного методу і біопсії показала, що збіг діагнозів відбувається в 95,6% спостережень (Л.В.Максимова, 1985).
Біопсія
Взяття матеріалу для біопсії завдає більшу травму пухлині, чим одержання матеріалу для цитологічного дослідження. Його здійснюють під час ректороманоскопічного дослідження.
Ірігографія. Не зважаючи на встановлений діагноз під час ректороманоскопії обов'язково проводять рентгенографію прямої і за можливістю всієї ободової кишки. Це необхідно для встановлення протяжності пухлинного процесу в проксимальному напрямку та виключення можливих синхронних пухлин в інших відділах товстої кишки.
Для отримання додаткової інформації про поширеність пухлини проводять додатково екскреторну урографію, цистографію, уретрографію. Для жінок обов'язковим є огляд гінеколога. Дещо рідше застосовують лімфографію й ангіографію. Останню проводять ще для подальшого внутрішньоартеріального введення цитостатиків. Для виключення віддалених метастазів важливо провести рентгенографію легенів (куди найбільш часто дають метастази пухлини нижньоампулярного відділу прамої кишки), та ехографію печінки.
Лікування раку прямої кишки
На фоні росту захворюваності РПК у 70% пацієнтів із вперше встановленим діагнозом вже виявляють поширені форми пухлинного процесу. З них у 10-31% пухлини проростають у суміжні органи (задню стінку піхви, матку, яєчники, передміхурову залозу, насінні пухирці, задню стінку сечового міхура), а в 12-40% пацієнтів визначають віддалені метастази (у печінку, яєчники, легкі і ін.).
У 25-55% хворих поширеність пухлинного процесу є причиною відмови від виконання радикальних оперативних втручань. Водночас існуючі нині методи променевої і хіміотерапії не призводять до істотного збільшення тривалості життя пацієнтів із не видаленою пухлиною. Накопичений клінічний досвід свідчить, що резекція або видалення прямої кишки разом з утягнутими в пухлинний процес органами призводить до видужання більш 45% оперованих у такий спосіб хворих. Причому можливо видужання не тільки пацієнтів із місцеворосповсюдженим пухлинним процесом, але і не менше 22,2% хворих з одиничними метастазами РПК у печінку, що перенесли її резекцію одномоментно з видаленням первинної пухлини. Отже, викопуючи комбіновані і розширені операції можна домогтися видужання порівняно великого числа осіб із поширеними формами раку. Для виконання комбінованих хірургічних втручань при місцево-поширених формах РПК важливо проводити передопераційну променеву чи хіміотерапію, які з одного боку підвищують резектабельність пухлини, з другого боку покращують абластичність операцій. Для забезпечення цих ефектів вплив хіміопроменевої терапії можна підсилити за допомогою застосування модифікаторів (магнітотермія, гіпертермія, гіперглікемія, вживання метрагілу, лідокаіну та ін.). Оперативні втручання на прямій кишці відносяться до розряду найбільш травматичних. При цьому варто враховувати, що в багатьох хворих РПК є метаболічні порушення, що проявляються гіпо- і диспротеінемією, інтоксикацією, анемією, а також різноманітні супутні захворювання, що потребує поряд із всебічним обстеженням проведення ретельної інфузійної передопераційної терапії, що корегує ці стани. З моменту надходження пацієнтів у стаціонар їм призначають проносні засоби (15%) розчин сульфату магнію по 1 столовій ложці 6-8 разів у день, а при порушенні кишкової прохідності — додатково по 30 мл вазелінової олії 2-3 рази на день). Необхідно утримуватися від призначення сильнодіючих проносних типу касторової олії, тому що вони можуть викликати бурхливу перистальтику і призвести до перфорації кишки в області кишки, що стенозує просвіток, пухлини. У теперішній час, у провідних клініках світу відмовилися від очисних клізм і напередодні операції використовують оригінальний склад розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю. Лаваж-розчин використовую у якості волемічного проносного за 18-20 часів до операції. При цьому пацієнт самостійно приймає Зл лаваж-розчину по 200 мл з інтервалом 20-30 хвилин. Випорожнення відбувається шляхом частих дефекацій. Засіб дозволяє спорожнити не тільки товсту, але і тонку кишку. При підготуванні до радикальних операцій із приводу раку прямої кишки немає необхідності придушення життєдіяльності кишкової мікрофлори. У передопераційному періоді антибіотики призначають лише при наявності клінічних проявів перифокального запалення. Питання про вибір виду операції при РПК дуже складаний і залежить від багатьох чинників: локалізації пухлини, макро- і мікроскопічної будови, ступеню поширеності пухлинного процесу та загального стану хворого. Клініко-анатомічні дослідження показали, що для дотримання принципів радикальності операції на прямій кишці достатньо відступити від нижнього полюсу пухлини на 2-5 см, а від верхнього полюсу — на 12-15см. Отже, одним з основних чинників, що впливають на вибір засобу операції при РПК, є рівень розташування нижнього полюсу пухлини. До останнього часу в хворих на нижньоампулярний рак, незалежно від ступеню поширення пухлини, найбільше широко застосовуваним видом оперативного втручання є екстирпація, що включає видалення прямої кишки, заднього проходу .анальних сфінктерів із формуванням колостоми на передній черевній стінці.
У зв'язку з труднощами адаптації стомованих хворих до умов життя, що змінилися, на цей час розроблені нові підходи до лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки, що обумовлюють вибір виду хірургічного втручання в суворій відповідності зі ступенем поширення пухлинного процесу. Зараз виконують багато видів операцій при злоякісних новоутвореннях нижньоампулярного відділу прямої кишки:
1. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (Кеню-Майлса).
2. Типова черсвно-анальна резеція прямої кишки з низведенням ободової кишки (сигмовидна, нисхідна, поперечна) до анального каналу.
3. Передня (внутрішньоочеревинна) резекція прямої кишки.
4. Обструктивна резекція прямої кишки(Гартман).
5. Евісцерація таза, промежини та ампутація прямої кишки (за Локкарт-Муммері).
Істотно простіше вирішити питання про вибір засобу оперативного втручання при локалізації пухлини в середньоампулярному відділі прямої кишки. При розташуванні пухлини на відстані 7-9 см від краю заднього проходу операцією вибору є черевно-анальна резекція з низведенням ободової в анальний канал (операція Вальдоні, Тернбола). Поширена точка зору про те, що найбільше радикальною операцією при даній локалізації раку є черевно-промежинна екстирпація навряд чи в даний час доречна як з онкологічних позицій, так і з погляду можливої наступної соціальної і трудової реабілітації. Вважається, що більш ніж у 68% хворих РПК пухлина розташовується поза зоною замикального апарату прямої кишки і, отже, існують передумови його зберігання при дотриманні принципів радикальності в переважній більшості спостережень. Протипоказанням до виконання черевно-анальної резекції прямої кишки з низведенням ободової кишки в анальний канал може бути ускладнення раку сердньоампулярного відділу перифокальним запаленням з утворенням абсцесів і поринь в області пухлини, незадовільне кровопостачання ободової кишки, кишкова непрохідність,ожиріння, цукровий діабет. Передню резекцію прямої кишки виконують при розташуванні нижнього полюсу пухлини на відстані 10 см та вище від краю заднього проходу. При цьому втручанні від нижнього краю пухлини необхідно відступити не менше ніж на 5 см, а від верхнього полюсу — на 12-15 см. Після видалення ураженого сегменту прямої і частини сигмоподібної кишки формується колоректальний анастомоз по типу кінець в кінець. При "високих" передніх резекціях звичайно формується дворядний або однорядний анастомоз нитками на а травматичній голці. При "низьких" передніх резекціях анастомоз зручніше накладати за допомогою апаратів, що зшивають. При використанні техніки подвійного прошивання (double-stapling anastamosis), що полягає в ушиванні кукси прямої кишки лінійним апаратом, а потім накладення колоректального анастомозу по типу кінець в кінець циркулярним апаратом, що зшиває- можливо достатньо легко виконати низьку передню резекцію з розташуванням анастомозу на 1-2 см вище зубцюватої лінії. Важливо підкреслити, що завжди необхідно перевірити його цілісність шляхом роздування кишки повітрям. Передня резекція протипоказана в хворих із явищами кишкової непрохідності.
У цьому випадку виконують операцію Гартмана, що полягає в ушиванні кукси прямої кишки наглухо і формуванні одностовбурової колостоми на передній черевній стінці.
Також можливо виконання черевно-анальної резекції прямої кишки, при якій ободова кишка замість низведення в анальний канал виводиться на переднюю черевну стінку у вигляді колостоми. Два останніх види операцій застосовуються винятково рідко, оскільки в даний час, поряд із питаннями радикальності, придаєтся велике значення функціональним результатам виконаних оперативних втручань у хворих РПК. Остаточний об'єм і вид оперативного втручання визначають після лапаратомії і ретельної ревізії органів черевної порожнини. Достатньо часто останнім часом для уточнення поширеності пухлинного процесу застосовують інтраопераційне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, що по якості діагностики перевершує трансабдомінальні засоби ультрасонографії.
Як правило, використовується серединний розтин, що дозволяє оглянути усі відділи черевної порожнини і заочеревинного простору і без технічних утруднень виконати будь-який тип оперативного втручання на прямій кишці. Доведено, що під час мобілізації пухлини під впливом механічної травми відбувається дисемінація ракових клітин, а при наявності перифокального запалення і мікроорганізмів в основному лімфогенним і гематогенним шляхом. Тому варто дотримуватись правил абластики й антибластики, асептики й антисептики при виконанні названих операцій для профілактики розвитку ускладнень
Променева терапія.
В даний час проводяться численні дослідження з розробки засобів променевої терапії як самостійного методу лікування раку прямої кишки. Встановлено, що при високих дозах опромінення, що досягають 70-80 Гр, можливо домогтися регресії залозистих раків прямої кишки, діаметр яких не перевищує 3 см. Проте зберігається досить висока частота рецидиву захворювання, а також висока можливість розвитку променевих ентеритів, що вкрай погано піддаються лікуванню.
Досить високу радіочутливість мають плоскоклітинні раки анального каналу. При новоутвореннях, що займають менше півкружності заднього проходу, за допомогою цього методу вдається вилікувати до 60% таких хворих. При більш значних пухлинах повної регресії пухлини вдається досягти лише в 20% пацієнтів. Отже, променева терапія як самостійний метод лікування має в даний час досить обмежене застосування.
Швидше за все їх застосування в якості ад'ювантної терапії більш перспективно в сполученні з оперативним втручанням, оскільки хірургічний метод не призводить до поліпшення віддалених результатів і в перебігу останніх десятиліть 5-літнє виживання складає ледве більш 50%. У цілому більшість онкологів прийшло до висновку, що предопераційна променева терапія показана хворим із місцеворосповсюдженними формами раку. Оптимальна сумарна осередкова доза складає 45-50 Гр.
Хіміотерапія
Застосування ад'ювантної хіміотерапії не призводить до поліпшення результатів хірургічного лікування РПК, оскільки пухлини товстої кишки малочутливі до існуючих нині протипухлинних препаратів. Так як у хворих, що перенесли радикальні операції з приводу РПК, достатньо великий ризик утворення метахронних пухлин у відділах шлунково-кишкового тракту, що залишилися, а також у половині спостережень розвиваються місцеві рецидиви і віддалені метастази, рахується раціональним проводити регулярні обстеження 1 раз на 6 міс. Програма обстеження повинна включати: рентгенографію органів грудної порожнини, ірріго- або колоноскопію, гастроскопію й ультрасонографію печінки й органів таза. При своєчасному виявленні місцевих рецидивів або одиничних віддалених метастазів, можна почати повторне хірургічне лікування, ефективне в 20-30% спостережень. Достатньо добре піддаються лікуванню метахронні пухлині у випадку відсутності віддалених метастазів. У випадках віддалених метастазів в печінці з паліативною мстою використовують регіонарну суперселективну внутрішньоартеріальну, внутрішньопортальну трансумбілікальну хіміотерапію. Застосовують фторурацил, доксорубіцин, епірубіцин. Дія цитостатіків може бути підсиленою сінергістами, такими, як курантіл, контрікал, пірогенал, зімозан та ін.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 5.0/3 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 6083 | Загрузок: 768
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь