Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4029
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Онкология » Лекции по онкологии

6. Передпухлинні захворювання ободової кишки. Пухлини ободової кишки: клініка, діагностика та лікування. Реабілітація хворих (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (27.9Kb) ] 04.04.2010, 18:35


В останні десятиріччя в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, відбувається зріст захворюваності раком товстої кишки (РТК). В Україні у 1993 р. зареєстровано було 8133, а вже у 1998 р. — 8618, захворюваність зросла з 14,3 до 15,7 на 100 тис., населення. В Росії РТК вийшов на третє місце (Н.Н. Трапезников та В. Поддубная, 1996). Захворюваність злоякісними новоутвореннями сліпої та ободової кишки серед чоловіків складає 11,6, а серед жінок — 9,2 на 100 тис., дорослого населення.В Україні зворотна залежність — жінки хворіють частіше — 6 місце, ніж чоловіки — 7 місце. У розвинутих країнах Західної Європи та Америки колоректальний рак змістився на друге місце по частоті, наприклад в США щорічно виявляють 150000 нових випадків злоякісних новоутворень товстої кишки.
Найбільш часто РТК виявляється у людей старіше 50 років з поступовим зниженням рівня захворюваності в групах населення віком після 75 років. Але, не дивлячись не на більш чітке зростання частоти РТК в старших вікових групах, все частіше це захворювання діагностують у молодому віці, особливо його сімейні і спадкоємні форми.
Таким чином, проблема діагностики та лікування РТК здобула в даний час важливе соціальне значення.
Анатомія товстої кишки
Товста кишка — дистальна частина шлунково-кишкового тракту, яка починається від ілеоцекального відділу і закінчується заднім проходом. Її загальна довжина складає 150 — 200 см. У товстій кишці, відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатури, розрізняють три загальних відділи — сліпу, ободову та пряму кишку.
Сліпа кишка — проксимальна частина товстої кишки, в яку впадає клубова кишка через баугінієву заслонку. Ободова кишка, в свою чергу, складається з наступних відділів: висхідна ободова, правий згин, поперечна ободова, лівий згін, низсхідна ободова та сигмовидна кишка. Остання на рівні миса (промонторіума) хрестця переходить у пряму кишку.
Для ободової кишки характерні багаточисленні бухтоподібні вип'ячування — гаустри, які утворюються внаслідок особливостей будови м'язової стінки. Гладкий м'яз ободової кишки складається з двох шарів — внутрішнього циркулярного безперервного шару і нерівномірно вираженого зовнішнього поздовжнього шару, який утворює три лінії (tеnіае).
Ці тенії гофрують ободову кишку і тим самим сприяють утворенню гаустр, які виражені значно сильніше у правих відділах ободової кишки. На відміну від тонкої кишки ободова кишка має жирові підвіски (арреndices ерірloicae), найбільш виражені у лівих відділах.
Ободову кишку розглядають, як інтраперітонеальний орган, в той же час задні поверхні висхідного і низхідного відділів, правого та лівого її згинів, як правило, розташовані ретроперітоніально, що необхідно враховувати при мобілізації кишки під час операції. Ця обставина сприяє проростанню пухлини в позаочеревинну клітковину, підшлункову залозу, дванадцятипалу кишку т.і.
Етіологія.
До теперішнього часу накопичено багато даних, які дозволяють привідкрити завісу над етіологією РТК. Епідеміологічні дослідження показали, що в різних регіонах світу є суттєві різниці в захворюваності РТК. Так, найбільша частота РТК відмічена в індустріальне розвинутих країнах Західної Європи і Північної Америки, в той час як у Південній Азії та екваторіальній Африці це захворювання зустрічається дуже рідко.
В Україні РТК в великих індустріальних містах спостерігається значно частіше, ніж у сільській місцевості.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
ДІЄТА. Насампереред всього до факторів, які сприяють виникнення РТК, слід віднести характер харчування населення з переважанням "малошлакових", рафінірованих продуктів з великим вмістом тваринних білків та жирів, в той час як у мешканців країн з низькою захворюваністю в дієті переважає рослинний харч.
Встановлено, що надмірне вживання тваринних жирів приводить до збільшення синтезу холестерину та жовчних кислот печінкою і відповідно збільшеному їх вмісту у товстій кишці. Під впливом мікрофлори кишківника вони перетворюються у вторинні жовчні кислоти та другі потенційно токсичні метаболічні продукти.
Низький вміст клітковини в харчах зумовлює сповільнений рух вмісту по товстій кишці, що приводить до збільшення концентрації метаболітів жовчних кислот у калі та зростання тривалості їх контакту з слизовою оболонкою товстої кишки. При цьому було встановлено, що в групах населення, які віддають перевагу дієті з високим вмістом тваринних жирів і білків (західні дієти), екскреція цих продуктів суттєво вища, ніж у популяціях, які віддають перевагу рослинному харчуванню. Теоретично велика кількість клітковини збільшує об'єм фекальних мас, розбавляє та зв'язує можливі канцерогенні агенти, зменшує час транзиту вмісту по кишці, обмежує тим самим час контакту кишкової стінки канцерогенними агентами.
КОЛОРЕКТАЛЬНІ ПОЛІПИ. Л.Л. Капуллер (1985) встановив, що певні типи поліпів товстої кишки збільшують ризик розвитку в неї раку. При цьому у 38% пацієнтів з початковими формами раку він знаходив залишки аденом. Колоректальні поліпи відносно рідко зустрічаються в молодому віці, але більш розповсюджені у людей старшого віку, особливо після 50 років. Деякі дослідження підтверджують, що більш ніж 50% населення старше 60 років мають поліпи в товстій кишці (Frу К.В. і соаbt., 1989).
Послідовність поліп-рак підтверджена багаточисленними дослідженнями, хоч і не кожний поліп, особливо розміром менш 1 см., трансформується у рак, але така імовірність існує у значної кількості цих новоутворень. Своєчасне видалення цих поліпів через колоноскоп безперечно зменшує ризик розвитку РТК.
Запалювальні захворювання товстої кишки.
Всі дослідники одностайні у тому, що розвитку рака передує тяжка дисплазія еапітелія слизової оболонки. Скоріш за все саме тому у хворих з хронічними запальними захворюваннями товстої кишки, особливо виразковим колітом, частота виникнення РТК значно вища, ніж в загальній популяції. На ступень ризику розвитку раку впливають тривалість та клінічний хід захворювання. У хворих виразковим колітом більше ЗО років існує 60% імовірність розвитку РТК. Хвороба Крім товстої кишки також супроводжується високим ризиком виникнення РТК, але він менше, ніж при виразковому коліті. В той же час диференціювати злоякісну трансформацію при цьому захворюванні значно важче.
Спадковість у патогенезі РТК має певне значення, особливо при "неполіпозному" раку. Особи, які мають першу ступінь спорідненості з хворими колоректальним раком, мають 2—4 — кратну ступінь ризику розвитку РТК. Деякі сімейні хвороби, такі як сімейний дифузний поліпоз, синдром Гарднера.Петс-Егерса, синдром Турко, супроводжується високим ризиком розвитку РТК. Коли у таких хворих не вилучити поліпи товстої кишки чи її саму, то майже у всіх розвивається РТК.
Сімейний раковий синдром, який передається аутосомальному домінантному типу, проявляється множинними аденоркарцинонами ендометрія чи ободової кишки. Виділяють дві форми сімейного ракового синдрому (синдром Лінга).
Синдром Лінга 1 характеризується наступними ознаками:
1. аутосомно — домінантний тип наслідування;
2. захворювання виникає у ранньому віці;
3. локалізація пухлин товстої кишки переважно правостороння;
4. первинію-множинні синхронні пухлини.
Синдром Лінга II характеризується тими же ознаками, але з одночасним чи послідовним розвитком раку матки, яєчників, шлунка, сечового міхура та ін. Ця форма синдрома частіше спостерігається у жінок.
До факторів ризику також слід віднести злоякісні пухлини інших органів. Так у жінок, які мали рак молочної залози чи геніталій, ризик захворювання раком товстої кишки значно збільшується. Крім того, у хворих, які перенесли операцію з приводу РТК, існує велика імовірність виникнення метахронної пухлини, як у товстій кишки, так і в інших органах.
Крім вказаних хворих більший ризик захворіти раком товстої кишки мають пацієнти старші 50 років, які страждають хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, геніталій, їм необхідне диспансерне спостереження.
Локалізація і патологічна анатомія РТК.
В структурі захворюваності РТК багато дослідників відмітили тенденцію до збільшення частоти рака правих відділів товстої кишки та зменшення частоти враження її лівих відділів.
Разом з тим, за даними М. Согтап(1989), за двадцятирічний період не відбувалось суттєвої зміни в частоті враження правої та лівої товстої кишки. В висхідній кишці пухлина локалізувалась в 18% спостережень, в попереково-ободовій кишці — в 9%, в низхідній — в 5%, в сигмовидній — 25% і в прямій кишці — 43%. Макроскопічне у товстій кишці виділяють дві основні форми росту пухлин: екзофітні, які ростуть у просвіт кишки, та ендофітні, які інфільтрують кишкову стінку. Однак в клінічній практиці частіш за все зустрічаються змішані форми, коли разом з екзофітним ростом відмічається глибока інфільтрація кишкової стінки в тканини. Нерідко до моменту виявлення пухлини в результаті невідповідності кровопостачання в ній розвивається виражені вторинні зміни у вигляді дегенеративних, некротичних і реактивно-запальних процесів. Це часто приводить до укривання виразками пухлини, внаслідок чого вона набуває нової, наприклад, блюдцеподібної форми.
На думку Л.Л. Капуллера (1987), макроскопічні форми росту пухлини відображають стадії її розвитку та являються одним з важливих прогностичних (факторів. М. Согтап (1989) виявив кореляцію між ступенем диференціації пухлини і її макроскопічною формою. Так погано диференційовані пухлини частіше мають ендофітну форму росту і відповідно менш позитивний прогноз.
Усі ракові пухлини шлунково-кишкового тракту мають велику схожість як по зовнішньому вигляду, так і по мікроскопічній будові.
Розпізнають наступні види злоякісних епітеліальних пухлин:
1. Аденокарцинома (високо, помірно та низькодиференційована) - 92,4%. 2. Слизова аденокарцинома (слизистий чи колоїдний рак). 3. Перстневидно-клітинний рак. 4. Плоскоклітинний рак. 5. Залозисто-плоскоклітинний рак. 6. Недиференційованиіі рак. 7.Некласифікований рак.
МЕТАСТАЗУВАННЯ
Метастазування РТК відбувається лімфогенним, гематогенним та імплантаційними шляхами. Частота метастазирування РТК в регіонарні лімфатичні вузли коливається від 30 до 61% (В.Н.Демин, 1989; Л.Л. Капуллер, 1989; І. Коdner і співавт., 1989). Частіше всього лімфогенне розповсюдження колоректального раку відбувається у проксимальному напрямку від пухлини по ходу власних судин.
Не менш, ніж у 20% спостережень виявляють інвазію ракових клітин в дрібні вени (Л.Л. Капуллер, 1989). Ракові клітини у крові, взятої інтраопераційно з нижньобрижеєчної вени, виявляються у 14,6% хворих на рак прямої кишки. При цьому встановлена залежність частоти інвазії від гістологічної будови пухлини. Відмічено найбільш злоякісні властивості слизистої аденокарциноми, перстнеподібно-клітинного раку, недиференційованого раку. Вони скоріше метастазують і частіше розповсюджуються не тільки на всю кишкову стінку, але і на оточуючі тканини та органи при порівняно невеликому пошкодженні слизистої оболонки кишки.
Перебіг колоректального раку в значній мірі залежить від гістологічної диференціації пухлини. Ступінь диференціації пухлини відображається на глибині інфільтрації кишкової стінки та частоті лімфогенного метастазування. У хворих з добре диференційованою пухлиною прогноз більш сприятливий, ніж у пацієнтів з низькодиференційованими формами раку.
Місцевий ріст пухлини та лімфогенне метастазування взаємозв'язані, але ці процеси не завжди паралельні. Так, 15% пухлин, які обмежені м'язовим шаром кишкової стінки, супроводжуються лімфогенним метастазуванням, в той час, як при проростанні усіх шарів кишкової стінки ураження лімфовузлів відбувається в 50% випадків. Разом з тим при проростанні пухлини у сусідні органи (місцеворозповсюджені форми раку) нерідко (30%) відсутнє лімфогенне метастазування.
Віддалені метастази частіше всього визначаються в печінці у 12 — 50% хворих колоректальним раком (В.І. Книш і соавт., 1972; З.М. Кунашев, 1996; І.Коdner і соавт., 1989). Насамперед, це можна пояснити особливостями венозного відтоку, оскільки верхня та нижча брижові вени впадають в ворітну вену. Суттєво рідкіше визначають віддалені метастази у головному мозку, в нирках, кістках, яєчниках, сальнику.
Карциноматоз очеревини у хворих з злоякісними захворюваннями товстої кишки розвивається за рахунок імплатаційних метастазів, після проростання пухлиною серозного покриву товстої кишки і розносу ракових клітин током перітоніеальної рідини.

КЛАСИФІКАЦІЯ РТК
Точно визначній стадію захворювання не завжди можна навіть за допомогою інтраопераційної ревізії і гістологічного вивчення видаленого препарату, тому навіть саму радикальну операцію слід рахувати лише умовно радикальною. Однак стадію процесу необхідно встановити до початку лікування, щоб вибрати найбільш адекватний для конкретного хворого метод лікування.
На прогноз захворювання впливають:
а) глибина інвазії кишкової стінки пухлиною;
б) залучення регіональних лімфатичних вузлів;
в) наявність віддалених метастазів.
Перша клінічна класифікація РТК була запропонована в 1926 р. .J.lockhart-Мummery, вона містила три стадії — А, В, С і була заснована лише за даними інтраопераційної ревізії. В 1932 р. С. Dukes запропонував класифікацію, при якій стадії процесу встановлювались не тільки за клінічними даними, але і з урахуванням відомостей, отриманих при патоморфологічних дослідженнях віддалених операційних препаратів. При цьому приймалась до уваги глибина інфільтрації пухлиною кишкової стінки і наявність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах.
В останні роки найбільшого поширення отримала класифікація ТNМ 1997 р. 5 видання.
Т - первинна пухлина.
ТХ,ТО - стандартні значення.
Тis - преінвазивна карцинома, пухлина не поширюється за межі базальної мембрани.
ТІ - пухлина обмежена слизовою оболонкою.
Т2 - пухлина інфільтрує м'язевий шар кишки.
ТЗ - пухлина інфільтрує серозну оболонку та тканини непокритих очеревиною відділів ободової кишки.
Т4 - пухлина проростає серозну оболонку чи безпосередньо поширюється на прилеглі структури, тканини і органи.
N - метастази в регіонарних лімфовузлах.
N0, NX - стандартні значення.
NІ - є метастази в 1-3-х регіонарних лімфовузлах.
N2 - є метастази в 4-х і більше регіонарних лімфовузлах.
NЗ - є метастази в лімфовузлах вздовж гілок брижових артерій.
МО, МХ- стандартні значення.
МІ - є віддалені метастази.
Примітка: пухлинні утвори розміром понад З мм в діаметрі в нав-колотовстокишковій жировій тканині без гістологічних ознак резидуального лімфатичного вузла в пухлинній тканині класифікуються як метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
Групування за стадіями.
N\Т T1 Т2 Т3 Т4 М1
N0 IА IВ II II IV
N1 III III III ПІ IV
N2 III III III III IV
M1 IV IV IV IV IV

Ми дозволимо докладно зупинитися лише на класифікації Dukes, яка широко застосовується зарубіжними колоректальними хірургами, але маловідома вітчизняним хірургам.
Стадія А — пухлина обмежена стінкою кишки без проростання в оточуючі тканини і без метастазів в регіональні лімфатичні вузли.
Стадія В — пухлина проростає в оточуючі тканини, але відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
Стадія СІ — пухлина з чи без проростання в оточуючі тканини, але з наявністю метастазів в білякишкових лімфатичних вузлах.
Стадія С2 — пухлина, проростаюча всі шари кишкової стінки з наявністю метастазів в лімфатичних вузлах, розташованих в області перев'язаних живильних судин.
Стадія Д — наявність віддалених метастазів.
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА
По Україні показник дорокової леральності від РТК становить 44% і в значній мірі обумовлений пізньою діагностикою захворювання. Одною з причин запізнсного виявлення пухлини являється значний інтервал між першими її проявами і початком лікування. В цьому зв'язку звертає на себе увагу дві обставини.
Перша — це несвоєчасне звертання хворих до лікарів. Не дивлячись на достатньо яскраві симптоми захворювання (домішка крові у стулі, болі в животі, порушення спорожнення кишківника і др.) більше половини хворих звертаються до лікаря у сроки, які перевищують 6 міс., від появлення перших признаків, а 22% наших хворих звернулись до лікаря через рік і більше. Причини цього знаходяться на наш погляд, по-перше в недостатній поінформованості населення, по-друге, в розповсюдженому явищі самолікування, по-третє, в недовір'ї до лікарів поліклінік.
Друга — при первинному звертанні РТК встановлюють в середньому у 37% хворих. Останні хворі звертаються до лікаря декілька разів із-за неефективності лікування, призначеного з приводу других різних захворювань (корекція анемії, закріпів). Основна причина тривалого виявлення пухлини полягає в недостатній онкологічній настороженості лікарів, в тому числі хірургів, які не виповнюють елементарні діагностичні заходи.
В залежності від клінічного перебігу захворювання розрізняють 6 клінічних форм раку ободової кишки: ентероколітична, диспептична, токсико -анемічна, обтураційна, псевдозапальна, атипова. В значній мірі клінічна симптоматика обумовлена локалізацією пухлини в ободовій кишці.
Клінічні проявлення РТК можна згрупувати (за частотою спостережень) таким чином:
1. Зміна евакуаторної функції товстої кишки (частіше закріпи аж до виражених порушень кишкової прохідності).
2. Кровотеча (від непомітної домішки крові в стулі до масивних кровотеч). Домішки крові в стулу спостерігають при усіх клінічне значних стадіях раку товстої кишки, і саме ця ознака (тобто наявність прихованої крові в калі) складає основу багаточисленних методів масового обстеження населення (скрінінг).
3. Тенезми (хибні позиви на дефекацію) частіше характерні при низькій локалізації пухлини (у сигмоподібній та прямій кишці).
4. Болі в животі найбільш частіше обумовлені чи то порушенням кишкової проходимості, чи проростанням пухлини в оточуючі тканини, чи розвитком перифокального запалення. В клінічній картині ці признаки нерідко сполучаються. Больовий синдром у хворих раком прямої кишки проявляється при наявності запального процесу в області пухлини. Лише при раку анального каналу болі являються раннім симптомом захворювання.
5. Пальпація пухлини — доволі пізній симптом для раку ободової кишки, але один з перших ознак раку прямої кишки при її пальцевому дослідженні.
6. Анемія — вже згадувалась, що кровотеча у просвіт кишки — одно з найбільш частіших проявлень колоректального раку. Однак розвиток анемії можливий не тільки при явних але і при прихованих тривалих кровотечах. Цей симптом найбільш частіше наглядають при правосторонній локалізації пухлини.
Зниження маси тіла при РТК чи зовсім не відбувається, чи наступає в дуже пізних стадіях при наявності віддалених метастазів чи канцероматозі. Це пояснюється тим, що ускладнення росту пухлини наступає скоріше, ніж загальні порушення обмінних процесів в організмі хворих.
Рак правих і лівих відділів товстої кишки через анатомо-фізіологічні особливості протікає по-різному.
Рак правих відділів ободової кишки характеризується малочисленністю ранніх симптомів, і нерідко першим проявленням захворювання є анемія і втрата маси тіла. До 80% пацієнтів тривожать болі у животі, які носять непостійний характер, локалізуються переважно у правій половині живота. В випадку розвитку перифокального запалення в зоні пухлини болі можуть супроводжуватися значним напругою м'язів передньої черевної стінки, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, що в ряді випадків помилково розцінюється як гострий аппендицит чи холецистит і становиться причиною невиправданої апендектомії чи холецистектомії.
Деякі хворі скаржаться на зміну запорів поносами. Лише при локалізації пухлини в області ілеоцекального кута на ранніх стадіях захворювання може розвинутись картина гострої тонкокишкової непрохідності.
Надзвичайно рідко ці хворі звертають увагу на пухлиноподібне утворення при пальпації живота, що являється єдиним поводом для звертання до лікаря. Частіше всього пальпуються пухлини сліпої та поперечної ободової кишок.
Найбільш характерним симптомом при локалізації пухлини в лівих відділах товстої кишки являється виникнення чи збільшення закріпи, які не піддаються терапії. Поноси як самостійний симптом зустрічаються відносно рідко. Частіше при локалізації пухлини в лівих відділах відмічаються прожилки темної крові чи слизь в калі. Рідко у хворих з початковими формами раку в лівій половині ободової кишки відмічається больовий синдром, який, як правило, зв'язані з явищем порушення кишкової прохідності. Такі симптоми, як анемії, втрата маси тіла, слабкість з'являються при пізніх стадіях процесу.
ДІАГНОСТИКА
Обстеження починають з огляду хворого, під час якого необхідно звертати увагу на загальний стан пацієнта, його зовнішній вигляд, колір шкірних покривів і видимих слизистих оболонок, блідість яких може свідчити про наявність анемії. Збільшення об'єму живота може бути зв'язано з кишковою непрохідністю чи наявністю асцитичної рідини в черевній порожнині. Коли при перкусії визначається притуплення у бокових відділах живота, це свідчить про наявність вільної рідини. Особливу увагу слід уділяти пальпації печінки. При цьому можливо виявити збільшення її розмірів, вияви і й горбкуватість її поверхні, що може свідчити про наявність в неї метастазів. Рідко можна визначити метастази РТК в надключичних та підм'язових лімфатичних вузлах. Однак слід підкреслити, що в більшості випадків під час загального огляду не вдається виявити будь-яких значних змін, а встановити правильний діагноз вдається за допомогою застосування спеціальних методів дослідження: ректороманоскопії, фіброколоноскопії, іригоскопії, ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, магнітно-ядерного резонансу та ін.
ФІБРОКОЛОНОСКОПІЯ
Фіброколоноскопія є одним з найбільш ефективних методів ранньої діагностики новоутворень товстої кишки.
Тільки за допомогою цього метода можна получити матеріал для гістологічного підтвердження раку ободової кишки. Його застосування дозволяє визначити синхронні пухлини, а також поліпи ободової кишки і при необхідності зробити їх видалення.

РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА РТК
До даного часу рентгенологічні методи дослідження мають важливе значення в обстеженні хворих на колоректальний рак. Вони дозволяють визначити: розміри, форму і локалізації пухлини; розпізнати її проростання в оточуючі органи та тканини; проводити диференційовану діагностику раку з другими захворюваннями товстої кишки; виявляти синхронні злоякісні чи доброякісні новоутворення ободової кишки; діагностувати різні ускладнення раку (нориці, абсцеси, кишкову непрохідність, перфорацію); досліджувати органи грудної клітки з метою виключення метастазів раку і супутніх захворювань; вивчити стан сечовивідних органів та ступень їх залучення в пухлинний процес.
Провідним методом рентгенологічного дослідження товстої кишки є ірригоскопія. Основними рентгенологічним симптомом РТК являється дефект наповнення при тугому її заповненні контрастною речовиною. Однак є і другі симптоми: атипічна перебудова рельєфу слизистої оболонки, ригідність кишкової стінки, звуження ділянки кишки, її фіксація. Однак в більшості спостережень визначається виражене звуження кишки кільцеподібної форми. В цих випадках на фоні звичайного просвіту кишки визначається звужена ділянка довжиною від 2 до 10 см. Полоска барія в області звуження кишки може бути обумовлено її спазмом. Однак на відміну від пухлини при спазмі спостерігається невелика довжина звуженого фрагменту, зберігається нормальний рельєф слизистої оболонки, відсутнє розширення вищележачих відділів кишки, при рентгенологічному дослідженні товстої кишки необхідно дотримувати правило багатопроекційного дослідження, оскільки при локалізації пухлини в області лівого згину чи дистальному відділі сигмоподібної кишки в прямій проекції наявні зміни можуть ховатися заповненою контрастною речовиною петлями прилягаючих сегментів кишки. При цьому правильний діагноз може бути поставлений при вивченні рентгенограм у бокових проекціях.
Значно трудніше встановити правильний діагноз при невеликих розмірах утворення, яке не викликає звуження просвіту кишки. В таких випадках корисним може виявитися проведення дослідження в умовах подвійного контрастування. Рутинно у хворих злоякісними новоутвореннями товстої кишки застосовують рентгенографію органів грудної клітини.
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
На наш погляд, не менш інформативним методом виявлення розповсюдження пухлинного процесу являються ультразвукові методи дослідження .які дозволяють з високим ступенем достовірності встановити метастатичне враження печінки, глибину інфільтрації пухлиною стінки кишки і оточуючих тканин, виявити наявність абсцесів в зоні пухлини, метастазів в позаочеревинних лімфовузлах. Дозволяюча спроможність ультрасонографії набагато збільшується при використанні датчиків вмонтованих в фіброколоноскоп. При цьому слід рахувати більш низьку вартість цих методів порівняно з комп'ютерною томографією.
КОМП'ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ та МАГНІТНО-ЯДЕРНИЙ РЕЗОНАНС
В багатьох країнах Європи та Америки для встановлення місцевого розповсюдження пухлинного процесу, а також виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах використовують високоінформативний спосіб дослідження-комп'ютерну томографію. Разом з тим дані літератури свідчать, що одержані в передопераційному періоді дані не завжди співпадають з результатами інтраопераційної ревізії та патоморфологічних досліджень видалених операційних препаратів. При цьому слід враховувати високу вартість метода. В останні роки для діагностики розповсюдження пухлинного процесу стали застосовувати магнітно-ядерний резонанс, який дозволяє суттєва зменшити променеве навантаження.
РАКОВО-ЕМБРІОНАЛЬНИЙ АНТИГЕН
Нерідко для діагностики віддалених метастазів раку проводять визначення рівня раково-ембріонального антигена в сиворотці крові. На наш погляд, цей тест може зайняти важливе місце в оцінці радикальності виповнених оперативних втручань, оскільки встановлено що після усунення пухлини відбувається зниження рівня антигена в крові. Також виправдано динамічне визначення рівня раковоембріонального антигена в крові для раннього виявлення рецидивів чи метастазів раку у віддалені строки після хірургічного лікування. Разом з тим відмічено збільшення рівня раково-ембріонального антигена не тільки у хворих раком, але й у заядлих курців, при цирозі печінки, деяких запальних захворюваннях, включаючи неспецифічний виразковий коліт, що знижує діагностичну цінність методу.
ЛІКУВАННЯ РАКУ ТОВСТОЇ КИШКИ
В даний час у хворих на рак ободової кишки нема альтернативи хірургічним методам лікування. Променева та хіміотерапія являються лише допоміжними.
Успіх хірургічного лікування в значній мірі визначаються підготовкою хворого, всіх його органів, систем і особливо товстої кишки до поширеного і травматичного хірургічного втручання. Значення передопераційної підготовки особливо виразно проявляється при порівнянні результатів планових і екстрених операцій.
Частота післяопераційних ускладнень і летальності після екстренно виповнених втручань досягає відповідно 60 і 20% і в декілька разів перевищує відповідні показники після операцій, яким передувала підготовка хворих. Після планових втручань післяопераційні ускладнення спостерігаються у 10 — 12% хворих, а летальність складає 2 — 4%. Хірургічне лікування раку ободової кишки полягає в видаленні сегмента кишки, який містить в собі пухлину, його брижейки з лімфовузлами.
При резекції сегмента кишки необхідно відступити від краю пухлини в проксимальному напрямку не менш 8 см, а в дистальному — не менш 3 см.
Об'єм резекції залежить, головним чином, від локалізації пухлини. Коли пухлина розташована у правій половині ободової кишки, завжди виконується правосторонні геміколектомія і формується ілеотрансверзоанастомоз по типу кінець в бік чи бік в бік. Такі операції як резекція іліоцекального кута чи правого згину рахуються онкологічне невиправданими, тому що вони не відповідають принципам абластики.
При невеликих пухлинах середньої третини поперечної ободової кишки без враження лімфатичних вузлів по ходу середньої ободової артерії застосовується резекція поперечної ободової кишки. Коли лімфатичні вузли вражені, об'єм резекції розширюється: виконується лівостороння геміколектомія чи майже субтотальна резекція ободової кишки.
Коли пухлина розташована в лівій половині ободової кишки, починаючи від дистальної треті поперечної ободової кишки і до проксимальної треті сигмоподібної кишки, а у деяких хворих і при враженні середньої треті сигмоподібної кишки, слід виконувати лівосторонню геміколетомію за накладенням трансверзоректального анастомоза, з перев'язанням основного стовбура нижньої брижової артерії. В залежності від локалізації пухлини в сигмоподібній кишці можливі 4 варіанти операції. Коли пухлина розташована у проксимальній треті сигмоподібної кишки, завжди доцільно виконувати лівосторонню геміколектомію з формуванням трансверзоректального анастомоза. В залежності від розмірів пухлини, розташованої в середній треті сигмоподібної кишки, розповсюдження злоякісного процесу по лімфатичним путям, загального стану хворого застосовують сегментарну резекцію сигмоподібної кишки, а також сигмоідектомію — повне усунення сигмоподібної кишки з формуванням десцендоректального анастомоза. При локалізації пухлини в дистальній треті сигмоподібної кишки частіше виконують дистальну резекцію сигмоподібної кишки з формуванням сигморектального анастомоза. Поряд з артеріями сигмоподібної кишки перев'язують верхню прямокишкову артерію.
Резекцію ободової кишки закінчують формуванням товстокишкового анастомоза тільки при дотримуванні наступних умов: гарна підготовка кишки, гарне кровопостачання анастомозованих відділів, відсутність натягу кишки в зоні передбачуваного анастамоза.
Методики операції при раку ободової кишки поділяють на одномоментні, двох- і трьохетапні. Одномоментні операції мають на увазі радикальне усунення ділянки кишки з пухлиною і відновлення природного пасажу кишкового вмісту тобто формування анастомозу. При ускладненнях пухлини, а також найменших сумнівах в дотриманні вказаних умов виконують багатоетапні операції. На першому етапі необхідно усунути злоякісну пухлину без накладання анастомоза. Операцію закінчують накладанням двоствольної (операція Мікуліча) чи одноствольної (операція Гартмана) колостоми.
До формування на першому етапі тільки колостоми без усунення пухлини звертаються в виняткових випадках, при значному місцевому розповсюдження з утворенням поширеного параколічного інфільтрату. Така тактика обумовлена тим, що, як правило, проходить значний час (в середньому місяць) між першим і другим етапами, на протязі якого може відбуватися лімфогенне і віддалене метастазування.
В даний час при місцево-розповсюдженому раку ободової кишки існує загальноприйнята хірургічна практика. При проростанні пухлини в сусідні органи показана резекція єдиним блоком вражених сегментів ободової кишки і залученої о органу (сечовий міхур, тонка кишка, шлунок та ін.). Віддалені спостерігання показують, що 5-річна виживання після таких комбінованих резекцій доволі висока і досягає 50%.
В останні роки хірургічна тактика при віддалених метастазах стала більш активною. Найбільш частіше пухлина ободової кишки метастазує в печінку. При ізольованих метастазах може бути успішною крайова, клиновидна резекція печінки чи лобектомія.
При виявленні глибоких метастазів іноді доцільно провести операцію в два етапи. На першому етапі вирізають пухлину кишки, а на другому після додаткового обстеження (комп'ютерна томографія, артеріографія та ін.) і відповідної підготовці виконують поширену резекцію печінки типа гемігепатектом ії.
П'ятирічна виживання після резекції печінки при метастазах колоректального раку досягає 25-30%.
Коли віддалені метастази у печінці чи в других органах не можна усунути доцільно виконати резекцію ободової кишки, враженої пухлиною. Така паліативна резекція не тільки продовжує життя хворого, але й зменшує імовірність таких тяжких ускладнень, як кишкова кровотеча, кишкова непрохідність, нерітоніт.
Поширені травматичні паліативні резекції не рекомендують.
ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОПЕРАЦІЇ У ХВОРИХ РТК
Лапароскопічні засоби оперативних втручань все ширше впроваджуються в практику роботи колоректальних хірургів. В даний час у світі накопичений досвід виконання більш 1000 лапароскопічних операцій у хворих РТК. Встановлено, що лапароскопічні технології дозволяють робити резекцію будь-якого відділу товстої кишки. При цьому не відбувається збільшення частоти післяопераційних ускладнень і летальності в зрівнянні з типовими "відкритими" оперативними втручаннями.
Після лапароскопічних операцій на товстій кишці всі пацієнти відмічають більш легкий хід післяопераційного періоду. Практично відсутні болі, зменшені сроки застосування наркотичних анальгетиків. Суттєво скорочена тривалість перебування хворих в стаціонарі, особливо після операцій на ободовій кишці. Разом з тим післяопераційний ліжкодень при виконанні лапароскопічної екстирпації прямої кишки чи очеревино-анальної резекції прямої кишки з зведенням ободової в анальний канал практично не змінився.
Не дивлячись на те, що межі резекції, а також число віддалених лімфатичних вузлів були однаковими в групі хворих, які перенесли лапарасконічні і типові оперативні втручання, остаточно судити про ефективність лапароскопічних операцій можна буде лише після порівняльного вивчення віддалених результатів.
ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ
Променева терапія як самостійний метод не вживається. Не вживається вона і в післяопераційному періоді. Лише в окремих випадках застосовують опромінення ложа видаленої пухлини відділів ободової кишки не повністю покритих очеревиною.
ХІМІОТЕРАПІЯ
Дослідження, проведені в останнє десятиріччя, переконливо доказали важливість ад'ювантної хіміотерапії для хворих на рак ободової кишки. Для лікування раку товстої кишки ефективно застосування комбінацій 5-фторурацила з левамізолом і особливо з лейковоріном у хворих з III стадією раку ободової кишки. Профілактична хіміотерапія 5-фторурацилом з левамізолом знизила ризик рецидивів на 41%, а смертність на 33% (12). Таким чином, після проведених досліджень профілактичне лікування комбінацією 5-фторурацила з левамізолом у хворих з III стадією (стадія С по Дюку) раку ободової кишки було визнане стандартним і рекомендовано для практичного застосування. Можливий механізм синергічної дії протипухлинного препарату левамізола з 5-фторурацилом багато обмірковували. Успішне застосування комбінації 5-фторурацила з лейковорном при диссемінованому раку ободової і прямої кишки підштовхнуло до вивчення її в якості ад'ювантного лікування (Wolmark N,1993). В даний час за стандарт вважають наступний режим профілактичної хіміотерапії при III стадії раку ободової кишки: 5-фторурацил — 425 мг/м в/в 5 днів + лсйковорим — 20 мг/м в/в 5 днів (схема Мейо). Повторні курси кожні 4-5 неділь. Лікування протягом 6 місяців.
ПРОГНОЗ
Слід відмітить, що показники 5-річного виживання чітко корелюють зі стадіями захворювання. Так, найкращі результати отримані у хворих, які перенесли радикальні операції при стадії А (5-річне виживання складає 80 – 90%). При стадії В 5-річна виживання коливається від 64 до 70%. У хворих з поразкою білякишкових лімфатичних вузлів (стадія СІ) 5-річна виживпння складає біля 35%, а при залученні лімфатичних вузлів в області міста перев'язки живильних судин (стадія С2) — трохи більше 15%. При наявності віддалених метастазів (Стадія Д) 5-річна виживання коливається від 0 до 30%. Необхідно підкреслити, що і в цій стадії при резекції чи видаленні метастатичне вражених органів можна добитися 5-річного виживання, особливо у пацієнтів з одиничними віддаленими метастазами невеликих розмірів.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.0/4 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 3703 | Загрузок: 724
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017