Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4428
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Онкология » Лекции по онкологии

5. Передпухлинні захворювання та доброякісні пухлини легенів. Рак легенів: клініка, діагностика та лікування (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (31.9Kb) ] 04.04.2010, 18:36


Передпухлинні захворювання та стани легенів.
На сьогодні метаплазію епітелію слизової бронхів розглядають як патогенетичний фон виникнення раку. Подібні зміни слизової оболонки бронхів спостерігаються при хронічних запальних захворюваннях легенів. Це дозволило віднести до передракових станів легенів хронічний бронхіт, хронічну пневмонію, пневмосклероз, бронхоектатичну хворобу та деякі форми хронічного туберкульозу. Але в той же час хронічні бронхіти та хронічна пневмонія розглядаються не тільки як передрак, але і як захворювання, що існують паралельно з пухлинним процесом, маскують, приховують його початкові прояви.
Помічено збільшення випадків виявлення раку легенів після епідемій грипу. Проте немає достатніх підстав ставитись до грипу, як передраку. Імовірніше, що приховані безсимптомні форми раку легенів у окремих хворих виявляють більш чітко після перенесення грипу.
В останні роки визнано більш доцільним в поліклініках на амбулаторному прийомі у терапевта, при проведені профілактичних оглядів, тощо, формувати групи підвищеного ризику, до яких мають бути віднесені наступні особи:
1. Хворі хронічними захворюваннями легенів (хронічним бронхітом, пневмонією, бронхоектатичною хворобою, туберкульозом), а також хворі, що перенесли гостру пневмонію на протязі одного року після видужання.
2. Хворі з неясним діагнозом при наявності таких клінічних симптомів, як тривалий кашель, періодична поява крові в харкотинні, субфебрильна температура, підвищена ШОЕ, круглі тіні і обмежені ділянки пневмофіброзу на рентгенограмах, рубцеві зміни, деформація стінки, виразкові зміни слизової оболонки бронхів, виявлені при бронхоскопії.
3. Особи, які мають контакт на виробництві з летючими шкідливими речовинами, а також злісні курці з тривалим (понад 10 років) стажем.
4.Чоловіки після 50 років
Особи, занесені в групу підвищеного ризику, повинні бути обстежені двічі на рік, в тому числі з використанням спеціальних рентгенологічних методик (рентгенографія легенів, бронхоскопія, цитологічне дослідження харкотиння). Всі ці дослідження можуть проводитися в спеціальних пульмонологічних закладах. Флюорографія не забезпечує діагностики ранніх форм центрального раку. Тому при застосуванні її додатково проводять бокові флюорографії.
Доброякісні пухлини легенів.
За даними різних дослідників складають від 5-11% всіх первинних пухлин легенів. Розрізняють слідуючі доброякісні пухлини:
а) епітеліальні (аденома, папіломи бронху),
б) мезенхімальні (невринома, нейрофіброма, карциноїд, фіброма, хондрома, лейоміома),
в) вроджені, або такі, що розвиваються як вади розвитку (гамартома, тератома). Окрему групу складають кісти легенів та бронхів, що зустрічаються частіше, але не можуть бути віднесеними до істинних пухлин.
Аденома бронху – найбільш частий вид доброякісної пухлини легені (40-60% всіх доброякісних пухлин). Макроскопічне аденома має вигляд поліпа, що росте ендобронхіально на широкій основі, рідше – на вузькій ніжці. Гістологічно розрізняють аденому мукоїдної (слизова аденома), циліндроматозної (циліндрома) та змішаної будови.
Клінічна картина ендобронхіальної аденоми не відрізняється від початкових стадій ендобронхіального раку. Диференційна діагностика можлива лише з даних гістологічного дослідження.
Перебіг захворювання тривалий, описані випадки злоякісного переродження в 9% випадків.
Хондрома – пухлина з хрящової тканини бронха. Зустрічається рідко. Іноді за хондрому помилково приймають гіперплазію хряща бронха.
Гамартома – пухлина, що являє собою аномалію розвитку, або неправильно розвинуту складову частину якогось органу. Поряд з легеневою тканиною гамартома містить хрящову, фіброзну і навіть жирову тканини. Частіше вона розміщується в периферійних відділах легені і може тривалий час перебігати безсимптомно. Злоякісне переродження гамартоми визнається не всіма онкологами.
Лікування при доброякісних пухлинах оперативне. В випадку наявності пухлин, що розміщені в периферичних відділах легені, виконується вилущення з послідуючим ушивання її ложа в легеневій тканині. Якщо пухлина росте ендобронхіально і викликає утворення алектазу, необхідна резекція відповідних сегментів і долі або резекція бронху. Ендобронхіальне видалення доброякісних пухлин не всіма онкологами рекомендується, оскільки вони часто рецидивують. При радикальному видаленні доброякісних пухлин легені прогноз сприятливий.
Рак легенів.
Рак легенів належить до найбільш розповсюджених форм злоякісних пухлин людей у розвинутих країнах. В XX столітті спостерігається стрімкий ріст цієї хвороби від поодиноких випадків, виявлених на аутопсії, до патології, що у 80-х роках вийшла на перше місце в структурі онкопатології. Щороку на Україні виявляють до 50 хворих на рак легенів на кожні 100тис. населення. В останні роки намітилась тенденція до зниження захворюваеності в розвинених країнах і в Україні (44 на 100 тис.). Серед чоловіків РЛ займає перше місце в структурі онкозахворюваності, у жінок 8. При розгляді причин смертності від злоякісних новоутворень рак легенів посідає 1 місце. Максимальний показник зазворюваності відмічений у віці 65-75 років. Практично 2/3 серед вперше виявлених 3-4 стадії. Летальність до року становить 63,7%, і лише 10% хворих на РЛ мають шанс прожити 5 років, але виживання при даній патології досить невелике, і за останні 20 років особливих змін не відбулося.
Етіологія. Рак легенів зустрічається переважно в віці понад 50 років. Частіше хворіють чоловіки. До етіологічних факторів у 80% відносять зовнішні фактори: забруднення атмосферного повітря промисловими викидами та відпрацьованими газами двигунів внутрішнього згорання в поєднанні з палінням тютюну. За матеріалами спеціальної конференції "Паління та здоров'я" (Лондон, 1962), смертність від раку легенів серед курців в 19 разів вища, ніж у тих, хто не палить. Паління сприяє розвиткові РЛ у 80% випадків. За даними Антонова (1984) серед 5400 чоловіків, хворих на рак легенів ніколи не палили лише 37, тобто 0.7%. Серед жінок хворіють майже виключно ті, хто палить цигарки. Це пов'язано з тим, що в тютюні міститься велика кількість канцерогенів. Р.Долл (1984) показав, що в легенях курців залишається до 90% продуктів згорання тютюну. Відмова від паління тютюну є ефективним засобом профілактики раку легенів. Проте слід відзначити, що у людей, які відмовилися від паління цигарок, рівень захворювання на рак легенів починає знижуватись тільки через 5 років, і лише через 20 років досягає рівня тих, хто не палить. Тому сьогодні в більшості розвинених країн працюють національні програми боротьби з курінням.
В даний час набула розвиток гіпотеза про наявність біля 20 генетичних мутацій, які можуть приводити до активації онкогенів і викликають делецію гена-супресора пухлинного росту. Рак розвивається в результаті втрати контролю над ростом та діленням і передусім порушенням процесу апоптозу – запрограмованої загибелі клітин. Ці процеси регулюються як інтра- так і екстрацелюлярними факторами. До регуляторів відносяться фактори росту, цитокіни і гормони, які діють через специфічні рецептори на ядро клітини. В свою чергу ракові клітини секретують гормонально-активні речовини, які викликають подальшу проліферацію і ангіогенез.
Патоморфологія. Трахея та бронхіальне дерево вистлані багаторядним призматичним війчатим епітелієм, в якому розрізняють бокаловидні, війчаті, ендокринні та базальні клітини. В підслизовій основі розташовані змішані білково-слизові залози. Рак легенів розвивається з епітелію слизової оболонки бронхів, або її залоз. Частіше (від 40% до 60% випадків) зустрічається плоскоклітинний рак різного ступеня диференціації: з ороговінням, без ороговіння, малодиференційований. Останній ( синоніми: недиференційований, анапластичний, дрібноклітинний, вівсяноклітинний рак) зустрічається до 20-25% випадків, 10-15% випадків припадає на залозистий рак.
В залежності від локалізації пухлини в легені розрізняють центральний рак, що розвивається з епітелію слизової головних часткових та початкових відділів сегментарних бронхів та периферійний, що росте з епітелію слизової субсегментарних бронхів та бронхіол. Серед центрального раку легенів виділяють форми з переважним ендобронхіальним ростом (екзофітний тип росту), тобто переважним ростом в просвіт бронху та перибронхіальним ростом пухлини з переважним ростом в тканину легені (інфільтративний тип росту) – перибронхіально-вузлові та перибронхіально-розгалужені пухлини. Центральні форми раку легень складають до 3/4 злоякісних пухлин цього органу.
Метастазування раку легенів відбувається в основному лімфогенним та гематогенним шляхом або змішаним.
Першим етапом лімфогенного метастазування раку легенів, є легеневі та бронхолегеневі лімфатичні вузли, розташовані по ходу сегментарних та часткових бронхів та судин до воріт легенів, а також під плеврою між долями. Другим етапом є лімфатичні залози, розташовані у воротах легені. Межа між цими двома групами лімфатичних залоз умовна. Третім етапом лімфогенного метастазування є лімфатичні залози середостіння, серед яких виділяють групу біфуркаційних, нижніх трахеобронхіальних та паратрахеальних залоз. Подальший лімфогенний шлях метастазування раку легенів іде в ділянку надключичних, шийних, рідше аксилярних лімфатичних вузлів.
Гематогенне рак легенів може метастазувати в печінку, кістки (довгі трубчаті та плоскі), плевру з появою ексудату, або без, головний мозок, рідше - в наднирки, шкіру, перикард, протилежну легеню.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЛЕГЕНІВ ЗА СИСТЕМОЮ ТNМ.
Т - первинна пухлина.
ТО - первинна пухлина не визначається.
ТХ - не досить даних для оцінки первинної пухлини, або пухлина визначається наявністю злоякісних клітин в харкотинні.
ТІ - пухлина до 3 см в діаметрі оточена вісцеральною плеврою чи легеневою тканиною, при бронхоскопії не відмічається ураження, інфільтрації головного бронха.
Т2 - пухлина більша за 3 см, або пухлина любих розмірів, яка інфільтрує вісцеральну плевру, чи супроводжується ателектазом сегменту або долі легені, або обструктивною пневмонією і досягає ділянки кореня легені. При бронхоскопії - пухлина знаходиться на віддалені понад 2 см від біфуркаційного кіля.
ТЗ - пухлина будь-якого розміру, що переходить безпосередньо на сусідні анатомічні структури ( грудна стінка, діафрагма, медіастінальну плевру чи перикард), пухлина, що супроводжується ателектазом чи обструктивною пневмонією легенів. При бронхоскопії край пухлини ближче 2 см від біфуркаційного кіля.
Т4 - пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією середостіння, серця, магістральних судин, трахеї стравоходу, тіл хребців, біфуркаційного кіля, або плевральний ексудат із наявністю ракових клітин у ньому.
Тх - пухлина не визначається рентгенологічно та при бронхоскопії, але в харкотинні виявляються ракові клітини.
N - регіонарні лімфатичні вузли.
N0 - немає даних про ураження лімфатичних вузлів.
NІ - уражені лімфатичні вузли кореня легені (перибронхіальні, внутрішньолегеневі) на стороні патології.
N2 - уражені лімфатичні вузли середостіння на боці патології.
NЗ - ураження лімфатичних вузлів кореня легені чи середостіння
на протилежному боці, або надключичних лімфатичних вузлів.
Мх - недостатньо даних для оцінки стану лімфатичних вузлів.
М - віддалені метастази.
МО - відсутні ознаки віддаленого метастазування.
МІ - наявні віддалені метастази.
Мх - метастази сумнівні.
Групування за стадіями.
Оссlt carcinoma Тх N0 МО
Стадія 0 ТІ5 N0
МО
Стадія ІА ТІ N0 МО
Стадія IВ Т2 N0 МО
Стадія ІІА ТІ N1 МО
Стадія ІІВ Т2
ТЗ N1
N0 МО
МО
Стадія ІІІА ТІ
Т2
ТЗ N2
N2
NІ-2 МО
МО
МО
Стадія ІІІБ Т4
Будь-яке Т Будь-яке N
N3 МО
МО
Стадія IV Будь-яке Т Будь-яке N МІ

В залежності від локалізації пухлини впроваджена в практику класифікація раку легенів за О.І.Савицьким (1957):
1. Центральний рак (ендобронхіальний, перибронхіальний, розгалужений). Пухлина локалізується в головному, часточковому або сегментарному бронхах.
2. Периферійний рак розвивається з епітелію субсегментарних бронхів, бронхіол.
3. Атипові форми (пневмонієподібний рак, медіастінальний рак, міліарний карциноматоз, мозкова, кісткова, печінкова форми).
Макроскопічне розрізняють екзофітний тобто ендобронхіальний ріст пухлини та ендофітний (інфільтративний) або перибронхіальний ріст.
За генезом виділяють первинний рак легень (генуїнний) і вторинний (метастатичний).
Клінічна картина раку легенів надзвичайно різноманітна, тому виділити якісь симптоми, специфічні виключно для даного захворювання важко. Тільки на основі сукупності ряду ознак можливо запідозрити рак легенів в кожному конкретному випадку та провести необхідне обстеження хворого.
Кашель спостерігається у 70-90% хворих – найбільш частий і ведучий симптом раннього раку легенів. Частіше він буває гавкаючим, сухим або з виділенням незначної кількості харкотиння слизового або слизово-гнійного характеру. У тих, що палять, з розвитком захворювання кашель може посилюватись, або змінювати свій характер. Причиною виникнення кашлю є подразнення слизової оболонки бронху пухлиною, що росте. Тому нерідко він носить приступоподібний характер. Приблизно у 30-40% хворих кашель супроводжується виділенням харкотиння з прожилками крові. Виділення крові при цьому, звичайно, є незначним і легенева кровотеча спостерігається рідко.
Біль – в грудях займає серед симптомів раку легенів друге місце і відмічається у 60-70% хворих. Для ранніх стадій розвитку захворювання більш характерні є постійні, але слабо інтенсивні болі. Біль – тупий, ниючий, не чітко локалізований. Нерідко в цих випадках хворі пов'язують його з захворюванням печінки ( при локалізації процесу в правій легені), або серця ( при лівосторонньому процесі). В зв'язку з тим, що інтенсивність болю не велика хворі можуть навіть не звертати на нього уваги в період бадьорості.
Лише по мірі розвитку захворювання і при проростанні пухлини в міжребер'я або середостіння біль набуває великої інтенсивності і стає нестерпним.
Лихоманка – також спостерігається у багатьох хворих (60-70%) і нерідко буває єдиним проявом захворювання. Справа в тому, що при центральних формах раку легенів завжди спостерігаються явища обструкції бронху, а також порушення його дренажної функції, що приводить до застою секрету в бронхах і створює сприятливі умови для розвитку там мікрофлори. Клінічно все проявляється ознаками бронхіту і пневмонії, що може носити гострий, підгострий або рецедивуючий характер. В зв'язку з цим лихоманка може носити різноманітний характер - частіше субфебрильний, але спостерігаються високі підйоми температури ремітуючого або постійного характеру.
Задишка при фізичному навантажені, як ранній симптом раку легенів, спостерігається приблизно у 40% випадків. Вона частіше пов'язана з виключенням із газообміну ураженої ділянки легені і розвитком дихальної недостатності.
Слабкість, підвищена втома спостерігається в більш ніж половині випадків хворих на рак легенів і є наслідком токсичного впливу пухлини на організм хворого.
Звичайно, виражена клінічна картина раку легенів розвивається поступово, на протязі декількох місяців, але можуть бути варіанти з швидким або більш повільним (до декількох років) перебігом.
Вище перелічені ознаки і симптоми краще виявляються у хворих на периферійний рак легенів.
При центральному раку легенів що росте перибронхіально, безсимптомний період триває довше, але прогрес ознак відбувається більш швидко.
Для центрального ендобронхіального раку легенів може бути характерна клініка рецидивуючої пневмонії, часто пов'язаної з ранньою обструкцією просвіту бронху пухлиною яка росте і розвитком запального процесу в зоні ателектазу. В таких випадках в наслідок проведеного протизапального лікування, рідше без нього, прохідність бронху може відновитись і симптоми пневмонії можуть зникнути. Цей факт слід пам'ятати і враховувати у хворих при лікуванні хронічної, рецидивної, з частим загостренням, пневмонії.
Оскільки рак легенів в певній мірі можливо віднести до гормонозалежних пухлин, що виникають на фоні певних порушень гормонального гомеостазу то у хворих можуть спостерігатись ознаки нерізко вираженого гіперкортицизму, що супроводжуються гіперпігментацією шкіри, гіпокаліемією та гіперглікемією.
Іноді при раку легенів може спостерігатися синдром гіпертрофічної легеневої остеопатії: Бамбергера-Марі періостоз, що характеризується болем в ділянці верхньої третини гомілки та колінних суглобах в обох кінцівках. Інколи він може бути першим проявом раку легенів. При успішному лікуванні основного процесу (радикальна операція) біль проходить і знову з'являється при рецидиві чи метастазуванні.
Клінічна симптоматика пізніх стадій раку легенів характеризується збільшенням ознак, пов'язаних з ростом пухлини і ускладненнями, які цьому розвиваються: ателектаз, пневмонії, абсцеси, гангрени, плеврит і інше.
Пухлина яка росте може стискати великі венозні судини середостіння зокрема верхню порожнисту вену, викликати синдром верхньої порожнистої вени. В деяких випадках уражені пухлинним процесом лімфовузли середостіння можуть стиснути стравохід, порушуючи його прохідність.
Для атипових форм раку легенів: пневмонієподібний рак, медіастінальна форма, карциноматоз легенів, рак Пенкоста характерні свої особливості.
Рак верхньої частки легенів (рак Пенкоста) характеризується вираженим експансивно-інфільтративним ростом, відносно швидко проростає купол плеври, поширюючись до плечового сплетення, симпатичного стовбура, вражаючи дужки з VI-VII хребців. Ведучими симптомами початку захворювання є біль в плечі та плечовому суглобі, що супроводжується обмеженням рухів верхньої кінцівки, синдром Бернара-Горнера. Хворі здебільшого звертаються до невропатолога, діагностується плеврит, плексіт шийного і плечевого сплетінь. Неадекватна терапія прискорює ріст пухлин.
Пневмонієподібний рак – рідка форма периферичного раку легенів, що розвивається гостро у вигляді декількох вогнищ, які швидко збільшуючись у розмірах, зливаються між собою, займаючи всю долю легені. Відрізнити його від звичайної інфільтрації легені важко.
Медіастинальний рак характеризується клінічно і рентгенологічне синдромом пухлинного ураження середостіння. При цьому пухлина розміщена в корені легені, дає ранні і швидко прогресуючі метастази в медіастинальні лімфатичні вузли. В клінічній картині домінують симптоми ураження середостіння: біль, симптом верхньої порожнистої вени, здавлення стравоходу, тощо.
Карциноматоз, або міліарна форма раку легенів не являється самостійною формою пухлинного росту, а лише однією із форм його метастазування, а саме гематогенною диссемінацією. Тому при карциноматозі не рідко вдається виявити первинну пухлину в легені, або є дані, що така була раніше видалена оперативним шляхом.
Діагностика.
Анамнез, скарги хворого дозволяють лише запідозрити наявність легеневої патології.
Іноді уточнення характеру кашлю (сухий, гавкаючий) поява харкотиння з прожилками крові, біль в грудях у чоловіків старшого віку, що тривало палили, дозволяють з певною мірою достовірності допустити розвиток раку легенів. При об'єктивному огляді (перкусія, аускультація та ін.) можуть бути виявлені самі різноманітні фізикальні явища, але все ж специфічних для раку легенів ознак, виявити не вдається.
Основним методом діагностики раку легенів є рентгенологічне дослідження, а саме пряма і бокова рентгенографія грудної клітки. При підозрінні на центральний рак легенів необхідною є томографія трахеобронхіального дерева.
Рентгенологічна картина залежить від форми раку легенів. Так, для периферійного раку характерна наявність на фоні легеневої тканини інтенсивної тіні, яка характеризується слідуючими ознаками: гомогенністю (наявність включень, петрифікатів та ін., свідчить проти раку), поліциклічністю, тобто горбкуватістю (не множинними утворами, що зливаються в один вузол, а саме один вузол з поліциклічним контуром), не чіткістю, розмитістю контурів, що пояснюється тим, що ракова пухлина не має капсули і росте інфільтративне. Перелічені ознаки добре виявляються у пухлин, що досягли більш значних (понад 4-5 см в діаметрі) розмірів. Для утворів діаметр яких менші (3-4 см) існує визначення "кругла тінь", "кулеподібний утвір". В цих випадках діагноз ставиться на основі комплексного дослідження з застосуванням МРТ, КТ.
Іноді, досягнувши значних розмірів, пухлина може розпадатись з утворенням порожнини. Проте зовнішні контури зберігають поліциклічність та нечіткість меж, а порожнина розпаду (одна чи декілька) може бути розміщена ексцентричне, має невеликі розміри, нерівні, товсті стінки. Цю форму раку часом називають порожнистою формою периферійного раку.
Центральний ендобронхіальний рак відносно рано викликає обтурацію бронху в якому він росте. В наслідок цього розвивається ателектаз легені (сегменту, долі, цілої легені), що добре діагностується рентгеноскопічне. На томограмах трахеобронхіального дерева прослідковується ампутація (кукса) бронха, особливо добре помітна вона на рівні головного або часткового бронху. Ця ознака є патогномонічною рентгенологічною ознакою раку.
До числа ранніх рентгенологічних ознак центрального раку легенів належить симптом Гольдскнехт-Якобсона, який полягає в зміщені рентгенологічної тіні, органів середостіння при різкому глибокому вдоху в хвору сторону, як ознака часткового стенозу головного бронху.
При перибронхіально-вузловій формі центрального раку, як правило, в прикорневій зоні легенів визначається тінь вузла без помітних змін легеневого малюнку. По мірі росту пухлини тінь може втратити чіткі обриси і в вигляді тяжа розповсюджуватись в тканину легені, або при розвитку звужень бронху, давати рентгенологічні ознаки субателектазу і навіть ателектазу легені.
При перибронхіально-розгалуженому центральному раку з самого початку спостерігається інфільтруючий ріст, а тому виявити первинний пухлинний вузол рентгенологічне значно важче.
В цих випадках велику діагностичну цінність має томографія трахеобронхіального дерева. Виявлене на томограмі звуження просвіту головного чи часткового бронху є патогномонічною ознакою центральної перибронхіальної форми раку. Крім того, виявлені на томограмах тіні в корені легенів, в ділянці біфуркації трахеї, а іноді і паратрахеально, можуть дати дані про стан лімфатичної системи кореня легенів і середостіння, що особливо важливо для виявлення меж розповсюдження пухлинного процесу.
В останні роки для діагностики раку легенів застосовують такі методи рентгенологічного дослідження, як пневмомедіастінографія, пневмомедіастінотомографія, ангіопульмонографія. При загальній ангіпульмонографії контрасна речовина вводиться безпосередньо в верхню порожнисту вену, або в праве передсердя через катетер, проведений в ліктьову вену. В момент введення контрасту виконують серію рентгенограм з невеликим (0,1-0,3 сек) інтервалами між знімками. Це дає змогу реєструвати на рентгенограмах заповнення артеріальних і венозних судин легенів, прослідити їх хід. Ампутація крупної гілки або самого стовбуру легеневої артерії може бути одним із доказів наявності злоякісної пухлини з проростанням в судини.
При підозрі на рак легені рентгенологічне дослідження повинно доповнюватись бронхоскопією. При цьому методі дослідження доступні для огляду головні, часткові та сегментарні бронхи за допомогою використання сучасної гнучкої фіброскопічної апаратури. При ендобронхіальному рості пухлини в просвіті ураженого бронху можна виявити легко ранимі пухлинні розростання, блідо-рожевого кольору, іноді покриті фібрином. Ці розростання можуть повністю виповнювати просвіт бронху.
Дещо менш демонстративна, але все ж досить характерна бронхоскопічна картина при центральних перибронхіальних раках. При цьому виявляється деформація просвіту ураженого бронху, патологічні розростання, або виразкові утвори на його стінці.
Зміни початків сегментарних бронхів, патологічні виділення з них служать ендоскопічним доказом ураження того чи іншого сегментарного бронху.
Бронхоскопічне дослідження в багатьох випадках дозволяє визначити характер патологічного процесу, межі його розповсюдження по бронхіальному дереву. В деяких випадках можна отримати посередні дані про стан лімфатичних вузлів кореня і середостіння. Так, деформація розширення кута поділу бронхів (карини) є досить достовірною ознакою збільшення розмірів лімфатичних вузлів, що розміщені у цій зоні (метастатичне ураження їх).
Бронхоскопічне дослідження повинне обов'язково закінчуватися забором матеріалу для морфологічного дослідження (біопсією), не рідко вдається виконати біопсію самої пухлини, або взяти мазок, промивні води. Суттєво покращує комплексну діагностику ендобронхіальне ультразвукове сканування, яке можна виконати під час бронхоскопії за допомогою апаратів з вмонтованими в них ехографічними датчиками.
При бронхоскопії проводять фотодіагностику (флюоресценція при УФ опроміненні), завдяки здатності бронхогенної пухлини в 10 разів більше накопичувати дериват гематопорфірина. При незначних розмірах виявленої пухлини можливо провести лазерну фотокоагуляцію її під час ендоскопічного дослідження.
Морфологічне дослідження при раку легень включає цитологічне дослідження харкотиння та матеріалу, отриманого при бронхоскопії. Ефективним може бути лише серійне (на протязі 3-5 днів) дослідження свіжевиділеного харкотиння. Трансторакальна пункція залишається провідним методом верификації діагнозу периферійного раку. В разі розташування пухлини в білякореневій зоні проводять пункцію надто тонкими голками.
Пункційна біопсія периферійних лімфовузлів дозволяє діагностувати метастазування пухлини у 60% хворих. Слід пам'ятати, що достовірною ознакою злоякісної пухлини легенів при цитологічному дослідженні є лише виявлення ракових клітин. Наявність атипових елементів в харкотинні або промивних водах не дає підстав стверджувати про наявність злоякісної пухлини. В той же час від'ємний результат морфологічного дослідження не дозволяє зняти діагноз.
Таким чином, морфологічне дослідження є заключним в діагностиці раку легенів. Дуже важливо також встановити гістологічну форму раку до початку лікування, але нажаль це вдається не завжди.
Лише комплексне обстеження хворого з застосуванням трьох основних (рентгенологічного, ендоскопічного та морфологічного) методів дослідження дозволяють поставити правильний діагноз (до 80-85% випадків).
Решта хворих з підозрою на рак підлягає стаціонарному обстеженню із застосуванням додаткових методів дослідження зокрема таких як: медіастиноскопія, трансторакальна пункційна біопсія, комп'ютерна томографія тощо. В деяких випадках (при задовільному стані хворого) доводиться іти на діагностичну торакотомію. Аналіз результатів таких втручань показує, що в більшості випадків діагностична торакотомія закінчується як лікувальне втручання. Як проміжний етап перед торакотомією рекомендують проводити медіастіноскопію.
Диференціальний діагноз. Не дивлячись на простоту і доступність основних діагностичних методів та прийомів, правильне розпізнавання раку легенів при первинному звертанні хворого до лікаря буває досить рідко (приблизно в 12% випадків). Тому для покращення ранньої діагностики необхідна постійна онкологічна настороженість. У вага лікарів загальної лікувальної мережі, особливо дільничих терапевтів, домашніх лікарів, повинна бути звернена на виявлення ранніх стадій раку легенів. В разі підозрі на злоякісну пухлину легенів, динамічне спостереження за хворими не допустиме.
Лікування.
В залежності від хіміо та радіочутливості виділяють дві великі групи РЛ: чутлива форма – дрібноклітинний (вівсяно-, лімфо-, веретено-, поліморфно-клітинні) та резистентна – недрібноклітинний (плоскоклітинний, залозистий, крупноклітинний). Тому лікування грунтується на особливостях морфологічної форми пухлини.
Стандартним методом лікування пацієнтів з потенційно-операбельним недрібноклітинним раком легенів без віддалених метастазів є хірургічний. Тривалість життя після хірургічного лікування залежить від стадії захворювання, поширеності процесу. Не рекомендують проводити оперативні втручання при ТЗ-4 N2-3.
Під радикальними операціями при раку легенів розуміють видалення легені, долі, чи обох долей, а також сегменту легені з регіонарними лімфатичними вузлами кореня та частково середостіння. Цим вимогам відповідають такі операції, як лоб – і білобектомія, пневмонектомія. Сегментарна резекція легень можлива при периферійному раку Т1NоМо
Через значний травматизм пульмонектомії та білобектомії розроблені менш травматичні втручання з застосуванням аутопластики бронхіального дерева. Бронхопластичні лобектомії у провідних клініках складають до 23% від всіх лобектомій і 11% радикальних операцій. Радикалізм втручань забезпечують адекватним відступом лінії резекції бронху від пухлини (клиноподібна, вікончата при ендобронхіальному процесі та циркулярна при інфільтрації входу часткового бронху). Ефективність бронхопластичних лобектомій не ппоступається пульмонектоміям – 53% 5 річна виживаємість після хірургічного лікування РЛ І-ІІ стадій.
Розширені та комбіновані оперативні втручання при раку легенів застосовують при розповсюдженні процесу на медіастінальні лімфовузли та суміжні органи і доцільність їх признається більшістю хірургів. Питання про доцільне застосування складних пластичних операцій на бронхах при раку легенів залишається не вирішеним, через високу післяопераційну летальність 7-16%.
Після операційна летальність при раку легенів ще недавно була досить висока (понад 10%), але в останні роки намітилась стійка тенденція до її зменшення (3-5%).
Променева терапія раку легенів отримала широке розповсюдження в останні роки в зв'язку з запровадженням в онкологічну практику установок та телегаматерапії, лінійних прискорювачів, бетатронів. Це дозволило значно збільшити вогнищеву дозу випромінення без значного пошкодження шкіри і навколишніх тканин. Променеву терапію застосовують як один із компонентів комбінованого та комплексного лікування, або самостійно при наявності протипоказань до хірургічного втручання в основному при локалізованих формах захворювання. При недрібноклітинному раку легень роль післяопераційної променевої терапії незрозуміла, незважаючи на результати проведених раніше рандомізованих випробувань, в яких не проводилось адекватного визначення стадій ТNМ. Не існує чітких показань до призначення променевої терапії при N1, але у відношенні N2 питання залишається не вирішеним. При лікуванні дрібноклітинного раку легенів застосовують профілактичне опромінення головного мозку в СВД – 30 Гр, для подавлення росту можливих метастазів.
Показанням до застосування противопухлинних лікарських препаратів при раку легенів є розповсюдження пухлинного процесу за межі легені з наявністю віддалених метастазів, а також з профілактичною метою в післяопераційному періоді.
З хіміопрепаратів при раку легенів ефективними вважають: циклофосфан, фторурацил, метотрексат, препарати нітрозометилсечовини, деякі протипухлинні антибіотики (адріаміцин) та прапарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин) та інші. Досвід показав, що більш ефективними є сполучення декількох протипухлинних препаратів з різним механізмом дії (поліхіміотерапія).Найбільшого поширення набули схеми:
САV (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин), АСЕ (доксорубіцин, циклофосфамід, етопозид), VМР (вінбластин, мітоміцин, цисплатин). 0сновний шлях введення хіміопрепаратів – внутрішньовенний, або ендоплевральний (при наявності ексудату). В якості паліативної терапії неоперабельного недрібноклітинного раку легенів ефективними є комбінації гемзару з цисплатином, які дозволяють покращити тривалість та якість життя. Відмічено середню тривалість життя до 15 місяців при лікуванні РЛ ІІІ-ІУ стадій.
Однією із проблем терапії раку легенів є збільшуюча резистентність до хіміопрепаратів (цитостатиків) під час ххіміотерапевтичного лікування. Це змусило шукати нові підходи до вибору лікування даного захворювання. Було виявлено, що ріст ракових клітин в більшій ступені залежить від активності міжклітинних ферментів (кіназ). Проведені дослідження показали, що при дрібноклітинному раку пригнічення активності терезінкінази терфостином приводить до подавлення клітинного росту. Подібну дію відмічають при застосуванні літію, блокаторів кальцієвих каналів і дігоксину, які відрізняються від стандартних хіміотерапевтичних засобів, тим що вони менш токсичні і можуть призначатися амбулаторним хворим на довготривалий період.
Не втратила ще своєї актуальності при лікуванні раку легенів імунотерапія. Згідно теорії імунологічного контролю, пухлина розвивається у випадку порушення функції імунної системи (імунодефіцити). Крім того цитостатики, які використовують при лікуванні онкологічних захворювань, викликають імуносупресивну дію. Тому важливе значення в лікуванні раку легень має імунотерапія. При імунізації вакцинами які містять пухлинні антигени в організмі хворого розвивається цитотоксична і цитостатична імунна відповідь, яка направлена проти пухлинних клітин. Але в дослідах було визначено, що імунна система організму має здатність знешкодити лише декілька мільйонів ракових клітин. При великій їх кількості проходить збій імунітету і починається подальший ріст пухлини. Таким чином імунний захист ефективний при невеликих пухлинах тому імунотерапія застосовується за зазвичай після хірургічного видалення пухлини і спрямована на запобігання розвитку метастазів.
Прогноз. Середня тривалість життя нелікованих хворих на рак легенів складає близько року з моменту появи основних симптомів захворювання.
Після радикальних операцій тривалість життя хворих значно зростає. Так, по даним І.С.Колесникова (1984), три роки після операції живе більше 50% всіх оперованих, 5 років – біля 30%.Прогноз залежить від стадії захворювання та гістологічної будови пухлини. Кращі результати отримані після видалення високодиференційованих плоскоклітинних пухлин при відсутності метастазів в бронхолегеневих лімфатичних вузлах, гірші – при запущених формах пухлин, а також з центральною перибронхіальною формою росту. При низькодиференційованому раку легень прогноз особливо несприятливий. Тому лікування дрібноклітинного раку полягає в призначенні хіміопроменевої терапії. Променева та хіміотерапія суттєво не сприяє продовженню тривалості життя. Так середня тривалість життя при консервативному лікуванні раку легенів досягає 16-19 місяців. Проте описані спостереження за хворими, що отримали променеву терапію і жили 3-5 років.
Спостереження за хворими на рак легенів після радикальних операцій показують, що близько 40% їх через 1-2 роки можуть повертатися до трудової діяльності, особливо, якщо вона не пов'язана з великими фізичними навантаженнями.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.5/8 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 9104 | Загрузок: 986
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017