Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [25]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4442
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Онкология » Лекции по онкологии

4. Передпухлинні захворювання стравоходу та шлунка, рак стравоходу та шлунка: клініка, діагностика та лікування. Реабілітація хворих (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (28.2Kb) ] 04.04.2010, 18:37


1. РАК ШЛУНКА.
Рак шлунка в Україні займає третє місце в структурі онкологічної захворюваності серед чоловіків та четверте серед жінок. У 1998 році захворюваність складала 30,5 на 100 тис. населення. В Росії ця патологія сягає до 40 хворих на 100 тис. нас,в Японії-59,Фінляндії-49, США-7,2. За частотою захворюваємості всі країни можна розділити на чотири групи (Соudry):
1. Країни з найбільш високою захворюваністю (Японія, Фінляндія, Ісландія)
2. Країни з високою захворюваністю (Коста-Ріка, Швейцарія, Данія.Росія, Україна)
3. Країни з низькою захворюваністю (Парагвай, Тайланд, США)
4. Країни з самою низькою захворюваністю (Індонезія, Нігерія)
Частіше хворіють чоловіки майже в 2 рази.У всьому світі і особливо в розвинених країнах захворюваність на РШ має тенденцію до зниження в останні роки.У Києві в 1997 році зафіксована захворюваність 26 на 100 тис.,це в порівнянні з 1987роком, 10 років назад, на 14% відсотків менше проти ЗО на ІООтис. Звертає увагу питома вага хворих із 1-2 стадіями -36%, а відсоток занедбаних стадій становив 38.8. В результаті такої ситуації смертність від РШ становить 20 на ІООтис.така ж як і 10 років назад. Дорокова летальність із всіх хворих з встановленим в цьому році діагнозом тримається на 47 %. Загальна ж 5 річна виживаємість досягає лише 43%.Таким чином питання діагностики та лікування РШ є актуальним для Києва і України в цілому.
Актуальність питання даної патології повязане із відносно пізньою діагностикою, слабкою роботою профілактичних ланок медицини та відносно незадовільними віддаленими результатами лікування курабельних стадій.
Етіологія.
В етіології раку шлунка має значення вплив факторів зовнішнього середовища. Рівень захворюваності має зворотню залежність від деяких гідрохімічних умов: нестача кобальта, магнія, нікеля, ванадія, надлишок кальція, міді, цинка, хрому в грунті. В ендемічно-неблагоприємних районах відносно РШ підвищена мінералізація води, питна вода – сульфатно-хлоридна, магнієво-натрієва.
Важливе значення надається ролі харчування. Висока захворюваність на РШ відмічена у країнах, де переважає так званий "східний” тип дієти (з великим вмістом грубої їжі та рослинної клітковини). Ряд авторів наголошують на значенні постійного вживання алкоголю, паління, нерегулярного харчування, споживання недоброякісних продуктів, копчених страв. Про місцевий вплив канцерогенів, таких як нітрати, 3,4-бензпірен, 3-метилхолантрен, фотоактивний холестерин в їжі для розвитку РШ свідчить той факт.що він не розвивається у тварин, в той час відмічено розвиток в експерименті у собак папілом та рака шлунка при скормлюванні їм їжі з названими канцерогенами.
Передракові стани.
На сьогодні існує концепція, що розрізняє передракові стани, які при відповідних умовах можуть привести до розвитку рака. Міжнародний координаційний комітет ВООЗ в 1978 р. запропонував всі передракові стани шлунка називати дисплазією, яка включає кістозну атипію, ненормальну диференціацію та дезорганізацію архітектоніки слизової оболонки. До передракових захворювань шлунка відносять анацидний атрофічний гастрит, виразку шлунка, поліпи, гіпертрофічний гастрит. В процентному відношенні 80% злоякісних пухлин розвивається на фоні атрофічного гастриту, для якого характерна метаплазія покривного епітелію слизової оболонки. Малігнізація поліпів відбувається в 5-50% випадків. Частіше переходять у рак множинні поліпи.
Виразки шлунка, як передраковий стан є предметом дискусії. За О.О. Русановим (1976) малігнізація язви відбувається в 10-26%. А.Вгоders (1914), О.В.Мельников (1945) наголошували, що виразки діаметром більше 2,5 см слід вважати малігнізованими. Проте не рідко виразки розміром 4-бсм можуть не мати ознак злоякісного росту. Окремі автори вважають, що малігнізується епітелій навколо виразки (на грунті дис- та метаплазій), як прояв виразкової хвороби шлунка.
Важливим висновком існування первинно-виразкової форми РШ, що локалізується у підслизовому шарі, є неможливість користування "терапевтичним тестом" рубцювання виразки під впливом лікування. Це не є критерієм доброякісності і при такій ситуації потрібне дообстеження у повному обсязі, як при підозрі на рак. Небезпечними є виразки великої кривизни (ризик малігнізації становить 100%) кардіального відділу та дна шлунка.Відмічено підвищений ризик розвитру раку із кукси шлунка а також у хворих із ваготомічними операціями особливо де є дуодено-гастральний рефлюкс.В останні роки зявились дані про зв'язок між Неlісоbасtег руlогу та злоякісними і доброякісними пухлинами шлунка. Хворі на передпухлинні захворювання, а також чоловіки у віці понад 50 років складають групу "підвищеного ризику".
Патологічна анатомія.
Макроскопічне виділяють три типи росту раку шлунка:
1. Екзофітний (поліповидний, блюдцеподібний, бляшкоподібний). Поширення ракових клітин від видимих контурів пухлини досягає 3-4см.
2. Ендофітний (інфільтративний, виразково-інфільтративний, дифузний). Внутрішньоорганне поширення від видимих контурів пухлини простягається на відстань 6-8см.
3. Змішаний характер росту.
Гістологічна класифікація рака шлунка (ВООЗ.1982).
1. Аденокарцинома: а) папілярна, б) тубулярна, в) муцинозна, г) перстневидно-клітинний рак.
2. 3алозисто-плоскоклітинний рак (аденоакантома, аденоканкроїд).
3. Плоскоклітинний рак (канкроїди). Розвивається з дистопійованого епітелію стравоходу.
4. Недиференційований рак.
У 60% випадків пухлина локалізується в антрально-пілоричному відділі, у 20% уражене тіло шлунка, кардіальний відділ ураженний в - 15% і тотальне ураження у 5% випадків.
Злоякісна пухлина шлунку розвивається із невеликої ділянки метаплазії епітелію тяжкого ступеня, проростає всю стінку і крім того поширюється вздовж стінки у всіх напрямках але переважно в сторону кардії ,що повязано із особливостями лімфовідтоку. І ніколи немає відповідності між видимими межами пухлини і справжніми межами процесу. Метастазування рака шлунку відбувається частіше лімфогенним шляхом. В 1960р. в літературі широко була представлена схема Мельникова, яка включає 4 колектора лімфовідтоку. Існує думка.що немає чіткої закономірності лімфовідтоку від різних відділів шлунка через велику кількість анастомозів між судинами. Інколи метастазування відбувається в лімфовузли других колекторів лімфовідтоку ретроградним шляхом. В теперішній час виділяють 16 зон регіонарного метастазування раку шлунка, що формують 4 послідовних етапи метастазування:
N1 – перігастральні лімфоколектори – 6 груп;
N2 – лімфовузли вздовж артеріальних судин (а. gastrica sin., а. hераtіса соmm., tг. соеliасus, а. lienalis, ворiт селезінки) – 5 груп;
N3 – лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки, панкреатодуоденальні, кореня брижі.
N4 – лімфовузли вздовж а.mеsenterica superior, парааортальні (2 групи).
Ураження лімфатичних вузлів на 2 перших етапах розглядають, як регіонарне метастазування, на 2 останніх – як віддалене.
Віддалені гематогенні метастази в основному спостерігають в печінці і легенях. Описані метастази в яєчниках (Крукенберга) та в пупок (сестри Джозеф), які розвиваютья в результаті ретроградного току лімфи. При проростанні пухлиною всіх шарів шлунка розвивається контактний шлях метастазування. Найчастіше розвиваються метастази на очеревині дугласового простору (Шніцлера). В разі поширення метастазів по ходу грудної лімфатичної протоки вони попадають в надключичні лімфовузли зліва (Вірхова).
Класифікація стадій здійснюється на основі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних та операційних даних. Виділяють чотири анатомічних відділи шлунка: 1) кардію, 2) дно, 3) тіло, 4) антральний та пілоричний відділ.
Міжнародна класифікація за системою ТNМ
T - первинна пухлина
T0,TX - стандартнi значення
Tis - преiнвазивний рак
T1 - пухлина iнфiльтрує слизовий та пiдслизовий шар.
T2 - пухлина проростає м'язевий шар, субсерозний шар.
T3 - пухлина проростає серозну оболонку (вiсцеральну очере¬вину).
T4 - пухлина поширюється на сусiднi структури.
N - регiонарнi лiмфовузли
N0,NX - стандартнi значення
N1 - наявнi метастази в 1-6 регiонарних лiмфатичних вузлах
N2 - наявнi метастази в 7-15 регiонарних лiмфатичних вузлах
N3 - наявнi метастази у бiльше, нiж 15 регiонарних лiмфатичних вузлах.
М 0 - вiддаленi метастази
M0,MX - стандартнi значення
M1 - наявні вiддаленi метастази
Примітка:
1. Пухлина може проростати м'язовий шар, втягуючи шлунково-товстокишкову або шлунково-печінкову зв'язки або великий і малий сальник без перфорації вісцеральної очеревини, яка покриває ці структури. У цьому випадку пухлина класифікується як Т2. Якщо є перфорація вісцеральної очеревини, що покриває зв'язки шлунка або сальника, то пухлина класифікується як ТЗ.
2.Сусідніми структурами шлунка є селезінка, поперечна ободова кишка, печінка, діафрагма, підшлункова залоза, черевна стінка, наднирники, нирки, тонка кишка, заочеревинний простір.

Групування за стадiями
T1 T2 T3 T4 M1
N0 IA IБ II IІІА IV
N1 IБ II IIIА IІІБ IV
N2 IІ IІІА IІІБ IV IV
N3 IV IV IV IV IV
M1 IV IV IV IV IV


Окрім класифікації ТММ існує класифікація Дюка, яка грунтується на ступені проростання пухлиною стінки органу. В основному її використовують при пухлинах шлунково-кишкового тракту.
Клінічна симптоматика
І. Рак шлунка з проявом загальних розладів, перш за все з симптомами "синдрому малих ознак" О.І.Савицького:
1. Немотивована загальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності.
2. Зниження апетиту, відраза до улюбленої їжі, особливо м'ясної -відносно пізній симптом.
3. Явище шлункового дискомфорту - втрата фізіологічного задоволення від їжі, швидке насичення нею.
4. Втрата ваги.
5. Психічна і фізична депресія, апатія.
II. Рак шлунка із перевагою місцевих проявів на фоні маловиражених загальних симптомів (50-90% всіх випадків). Спостерігають декілька форм:
а) гастралгічна форма найбільш властива для виразково-інфільтративних пухлин. Домінуючим симптомом є біль різкого характеру (постійний чи пов'язаний з прийняттям їжі);
б) диспептична форма. Для неї характерне порушення апетиту та функціональні шлункові розлади;
в) стенотична форма характерна для ураження пілоричного або кардіального відділів шлунка. На перший план виступають симптоми порушення проходження їжі: дисфагія, відрижка, блювота. В зв'язку з цими явищами виникає швидка втрата ваги, зниження загального м'язевого тонусу, тургору шкіри.
III. Рак шлунка з клінічним перебігом під маскою інших захворювань (атипові форми):
1. Анемічна форма. Характеризується гіпохромною анемією, спо¬стерігається при екзофітних пухлинах.
2. Фебрильна форма характеризується немотивованою постійною гарячкою.
3. Ентероколітична форма супроводжується проносом.
4. Рак кардіального відділу шлунка з перебігом під маскою ішемічної хвороби серця.
IV. Метастатична форма раку шлунка проявляється віддаленими метастазами раніше ніж основною пухлиною;
1. Асцитична форма.
2. Печінкова форма (збільшення печінки, жовтяниця).
3. Інші форми раку шлунка.
V. Безсимптомний рак шлунка зустрічається рідко (1-2%). Тільки детальне дослідження хворого може виявити ознаки раку.
Слід наголосити, що клінічні прояви РШ не є патогномонічними, і співпадають з клінікою непухлинної патології, специфічні прояви виникають у випадках прогресуючої злоякісної пухлини. Будь-який пацієнт віком більше 40 років із скаргами на диспепсію повинен бути обстежений ендоскопічно, позаяк шанс захворіти на РШ розцінюється, як 1:50.
Діагностика раку шлунка.
Понад 30% хворих на рак шлунка вже через 3-4 місяці від початку клінічних ознак захворювання не підлягають радикальному лікуванню через поширеність процесу. За статистикою обстеження хворих відбувається на 2-6 місяці перебігу захворювання.
Для ранньої діагностики мають значення:
1. Детальний збір анамнезу.
2. Огляд хворого, дослідження черевної порожнини і лімфатичної системи, пальцеве обстеження прямої кишки. Пальпація пухлини не завжди є пізнім симптомом. В 80% випадків можливе радикальне оперативне втручання.
3. Аналіз загальноклінічних та лабораторних досліджень (анемія, лейкоцитоз, ШОЕ).
4. Ендоскопічне обстеження шлунка. Фіброгастроскопія дозволяє діагностувати рак на ранніх стадіях в 98% випадків. Цінне можливістю взяття біопсії, та при наявності вмонтованого ехографічного датчика визначити глибину інвазії пухлини в стінку шлунка.
5. Рентгенологічне обстеження (рентгеноконтрасне із сульфатом барію). Інформативне у 82% і дозволяє визначити поширеність пухлини, евакуацію барію (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований стеноз). Крім того – незамінимий метод при діагностиці інфільтративних, дифузних форм раку шлунка, коли пухлина поширюється в підслизовому шарі. Ендоскопіст в цьому випадку патології не виявляє. Рентгеносеміотика РШ включає запальні та місцеві ознаки, передусім визначається локалізацією, формою росту, її розмірами та віхидним станом стінки шлунка.
Серед запальних ознак особливу увагу звертають на різні деформації шлунка, що виникають при його пухлинному ураженні. Розрізняють первинні деформації, що виникають в місті розташування первинної пухлини та вторинні, які виникають на віддалені від вогнища ураження. Підґрунтям деформації є втрата еластичності стінок внаслідок пухлинної інфільтрації, реактивного склерозу; менше значення має спастичний компонент. Одним з найчастіших та ранніх проявів деформації при раку шлунка є укорочення малої кривизни. Відмічається також звуження прозіру шлунка (циркулярний дефект наповнення), навіть утворення фігури "піскового годинника” або "качанчика”. При раці верхніх відділів шлунку може виникати каскадний перегиб його. Доволі часто, особливо при раці верхньої та середньої третини шлунка змінюється положення його. Це пов'язано з підтягненням органу в наслідок пухлинної інфільтрації, а також параканкрозного запалення.
Важливим є аналіз рельєфа слизової оболонки шлунка. При РШ рельєф нерівномірно горбкуватий (поєднання множинних дефектів наповнення), спостерігається також обрив складок слизової оболонки, що виникає як наслідок деструкції слизової пухлиною, а при інфільтративному її рості – розглаження складок над нею. Іноді виникає конвергенція складок одночасно з нішею – при виразкоподібному раці. Насамкінець наголосимо, що рентгенодіагностика РШ потребує наполегливості рентгенолога, і має проводитися по плану в різних положеннях хворого, в умовах дозованої компресії органу, а також протягом певного часу.
6. Морфологічне дослідження включає гістоцитологічне вивчення біопсійного матеріалу, забраного під час гастроскопії.
7. Ехографія черевної порожнини (печінки, підшлункової залози, заочеревинного простору). Застосовують для визначення метастазів у печінку, заочеревинні лімфовузли.
8. Комп'ютерна томографія, парамагнітно-резонансна томографія.
9. Лапароскопія. Для того, щоб не проводити експлоративну лапаротомію.
Лікування.
Радикальним вважають тільки оперативне лікування. Об'єм операції залежить від локалізації пухлини у відділах шлунка. При локалізації пухлини в антральному відділі виконують субтотальну резекцію шлунка, яка полягає у видаленні дистальних 4/5 шлунка з регіонарними лімфатичними вузлами 1-2 груп – І, ІІ, ІІІ колекторів лімфовідтоку за О.В.Мельниковим. Тобто включає великий та малий сальники, ретропілоричну клітковину, перигастральні лімфовузли та перев'язку лівої шлункової артерії.
При локалізації пухлини в кардіальному відділі шлунка виконують субтотальну проксимальну резекцію шлунка та нижньої третини стравохода.
3 видаленням лімфовузлів 1-2 груп III і IV колекторів лімфовідтоку за Мельниковим О.В., операція можлива через абдомінальний та комбінований торакоабдомінальний доступи.
Пухлини тіла шлунка та інфільтративні форми раку будь-якої локалізації вимагають виконання гастректомії з регіонарними лімфатичними вузлами 1-2 груп І, ІІ, III і IV колекторів.
Задовільний загальний стан хворого дозволяє у ряді випадків виконати розширені та комбіновані радикальні втручання. Для підвищення операбельності хворих японські вчені запропонували розширювати обєм операції до широкого видалення лімфатичних колекторів всіх зон можливого регіонарного метастазування верхнього поверха черевної порожнини, Топографічна зона простягається від селезінки до воріт печінки, від діафрагми до верхнього краю підшлункової залози. Це дозволяє зберегти принципи абластики, попередити фрагментацію лімфатичних вузлів, видалити уражений орган у блоці із оточуючою клітковиною.

Класифікація гастректомій в залежності від видалених лімфоколекторів.
Гастректомія NІ N2 N3 N4
Стандартна (Д1) + - - -
Стандартна радикальна (Д2) + + - -
Розширена радикальна (ДЗ) + + + -
Розширена радикальна (Д4) + + + +

При ранньому раці (обмеженому слизовою оболонкою або підслизовим шаром) за даними японських онкологів, можливі ендоскопічні операції. Наприкінці 1991р. в Японії раким чином було проліковано біля б тисяч хворих на РІП
Паліативну операцію - просту резекцію шлунка виконують у ослаблених та похилого віку пацієнтів. У випадках пухлинного стенозу входу чи виходу із шлунка виконують симптоматичні операції - накладення гастростом і гастроентероанастомозів. В нашій клініці застосовують клапанну гастростому по Сапожкову.яка запобігає виходу шлункового соку на шкіру і мацерації її.
Променеву терапію застосовують при ураженні проксимальних відділів (передопераційний та паліативний курси), а також інколи при локалізації пухлини в інших відділах, при неможливості оперативного лікування, як паліативний курс. Складність променевої тарапії повязана із мобільністю органу і складності провести топометричну підготовку. Фіксований пророзший пухлиною шлунок легше з цих причин опромінювати, але чутливість до променевої терапії РШ невелика, тому найбільшого поширення набула тільки передопераційна інтенсивна променева терапія з метою підвищення абластики операції та девіталізації ракових клітин. Останнім часом передопераційне та інтраопераційне опромінення шлунка почали проводити частіше, що являє собою комбіноване лікування.
Хіміотерапію проводять при первинно нерезектабельній пухлині, рецидивах і метастазах пухлини, а також після паліативних операцій, пробних лапаротомій і в поєднанні з паліативним опроміненням. Вивчається ефективність неоадювантної внутрішньоартеріальної хіміотерапії. В УНДІОР (проф. Чорний В.О.) вивчали результати місцевої хіміотерапії іммобілізованими цитостатиками на поліметилксилоксані (адріабластин, доксорубіцин). Повільний вихід цитостатика в оточуючу клітковину сприяв місцевому абластичному ефекту,та протирецидивній дії.
Після радикальних операцій проводять ад'ювантні курси хіміотерапії. В основному використовують 5-фторурацил і фторафур, а також, рідше, адріаміцин, фарморубіцин, мітоміцін, препарати платини, гімзар, етопозид, метотрексат.
ПРОГНОЗ. 5-річне виживання радикально лікованих хворих на рак шлунка досягає 30%. 5-річне виживання 1 стадії становить 80-90%. Подальше вдосконалення систем лікування із одночасним впровадженням нових програм ранньої діагностики РШ дадуть шанс покращити віддалені результати цього поширеного онкологічного захворювання. В країнах з високою захворюваністю вправаджені програми скрінінгу РШ, на основі анкетування і виявлення контингентів для подальшого інструментального дослідження (проведення фіброгастроскопії, рентгенографії, та тестів на скриту кров в калі). Виявлення в периферічній крові пухлинних маркерів (РЕА, фетальний сульфоглікопротеїновий антиген Хеккінена, тощо) теж застосовують для ранньої діагностики.
Тільки діагностика та лікування ранніх стадій дають шанс на більш-менш тривале виживання.
2. РАК СТРАВОХОДУ
Рак стравоходу займає 12 місце в структурі онкозахворюваності чоловіків та 16 - жінок. Захворюваність на рак стравоходу в 1998 році на Україні стано¬вила 4 на 100тис. населення, це дещо нижхе від попередніх років. Найбільша захворюваність в світі спостерігається серед мешканців Крайньої Півночі, Аляски, а також країн Азії. Це пояснюється, насамперед, особливостями харчування - нестача заліза та вітамінів в їжі, часте вживання в'яленої риби, яка травмує стравохід дрібними кісточками, характерно для народів Півночі. В азіатських країнах прийнято вживати дуже гарячі напої, популярністю користуються копчені продукти, які містять канцерогени. Певне значення має вживання наса та бетеля. Отже ролі механічної та термічної травми в розвитку раку стравогоду віддають перевагу, хоч остаточно етіологія не з'ясована.
Передракові стани.
Ризик розвитку рака стравоходу у хворих з ахалазією зростає у 33 рази. У зв'язку з цим рекомендовано ендоскопічний скрінінг хворих з ахалазією 1 раз у 2 роки. Нерідко РС виникає на грунті рубцевих стріктур, після хімічних опіків, особливо лугами.
Синдром Баррета, зумовлений хронічним запаленням слизової оболонкив наслідок гастроезофагального рефлюкса. Зустрічається в віці 55-60 років, і сприяє розвитку аденокарциноми та плоскоклітинного раку стравоходу, ризик порівняно з здоровими вищий в Зо разів. Синдром Баррета виникає в 12% випадків у хворих з гастроезофагальним рефлюксом та рефлюкс-езофагітом, і у половини хворих має безсимптомний перебіг. Під час ендоскопічного дослідження можна виявити дисплазію епітелія стравоходу в тому числі і лейкоплакію, а також аденокарциному в ранній стадії.
Досить рідкими та небезпечними з точки зору малігнізації є поліпи та папіломи стравоходу. Ці доброякісні новоутворення підлягають профілактичному ендоскопічному видаленню.
Пацієнти, що хворіють на тилоз (спадковий гіперкератоз долоней та підошв, який поєднується з плоскоклітинним раком стравоходу, порожнини рота та глотки) повинні знаходитися під спеціальним спостереженням.
До передракових захворювань належать дивертикули стравоходу, якщо в них має місце застій їжі, з розвитком бродильних та гнилісних процесів, запалення та утворення виразки дивертикула - а надалі малігнізації.
Серед передракових станів слід згадати синдром Пламмера-Винсона (сидеропенічна дисфагія). При якому поєднується анемія, ахлоргідрія, атрофія слизових оболонок, а надалі гіперкератоз слизової оболонки рота, глотки та стравоходу. Цей стан виникає при нестачі в харчуванні заліза та вітамінів.
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
Слизова оболонка стравоходу вкрита багатошаровим плоским незроговілим епвтелієм. Гістологічно рак стравоходу, як правило, має плоскоклітинну бу¬дову (зроговілий і незроговілий). Значно рідше спостерігаються скірозні, базальноклітинні, або залозисті форми (аденокістозний, мукоепідермоїдний) та змішаний залозисто-плоско клітинний рак.. Найчастіше виникає в ділянках фізіологічних звужень. За статистикою переважає розвиток раку в середньогрудному відділі стравоходу, потім в нижньогрудному та абдомінальному відділах. Дуже рідко зустрічаються пухлини в верхньогрудному та шийному відділах.
За характером росту зустрічаються:
І.Екзофітний рак (вузловий, грибоподібний, поліпоподібний. блюдцеподібний)
2. Ендофітний рак (дифузний, виразковий, виразково-інфільтративний)
3. Склерозуючий рак (циркулярне звужує просвіт органу)
4. Змішаний рак
Метастазування раку стравоходу переважно відбувається лімфогенним шляхом. Відносно рідко спостерігаються гематогенні метастази в печінку, легені, кістки.
Місцеве поширення пухлини з проростанням в суміжні органи (аорта, бронхи, середостіння, легені) наступає досить рано і відбувається поширення пухлини шляхом безпосереднього переходу.
Класифікація раку стравоходу за системою ТNМ.
Т - первинна пухлина
ТО,ТХ - стандартні значення
Тis - преінвазивна карцинома
ТІ- пухлина інфільтрує стінку стравоходу до підслизового шару
Т2 - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до м'язевого шару
ТЗ - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до адвентиції
Т4 - пухлина поширюється на суміжні структури.
N - регіонарні лімфатичні вузли
NХ,N0 - стандартні значення
N1- наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
М - віддалені метастази
МО, МХ - стандартні значення
МІ - наявні віддалені метастази.
Примітка: для пухлин нижнього грудного відділу стравоходу МІ а - метастази у черевні лімфатичні вузли.



Групування за стадіями.

ТІ Т2 ТЗ Т4 МІ
N0 І ІІА ІІА III IV
NІ ІІБ ІІБ III III IV
M1 IV IV IV IV IV

Клініка та діагностика.
Клінічні ознаки раку стравоходу (РС) належать до трьох груп:
1. Первинно місцеві симптоми.
2. Вторинні симптоми, які виникають внаслідок поширення пухлини на суміжні органи.
3. Загальні симптоми.
До первинних симптомів належать дисфагія, біль, відчуття переповнення за грудиною, посилення слюновиділення та блювання щойно проковтнутою їжею. Провідним симптомом в клініці раку стравоходу є дисфагія, тобто порушення проходження їжі по стравоходу, спочатку функціональна, потім органічна. Рідше спостерігається печія, біль за грудиною (постійний або при проходженні їжі), слюнотеча.
Вторинні симптоми свідчать про значну росповсюдженість пухлини. Найбільш демонстративним з вторинних ознак є розвиток осиплості голосу через стискання п. Ьагіп^еиз гессигепз. У зв'язку із складною синтопією стравоходу, ураження суміжних органів, судин та нервових елементів може викликати появу атипових форм клініки раку стравоходу:
І. Псевдокардинальна (клініка стенокардії)
2. Псевдоневротична (клініка міжреберної невралгії)
3. Ларінготрахеальну.
4. Пневмопульмональну
5. Гастритичну
Загальні симптоми спостерігаються в пізніх стадіях розвитку хвороби -це виснаження хворих, слабість, біль, ознаки проростання пухлини в сусідні органи (кашель, біль в хребті).
Діагностика захворювання полягає в рентгеноконтрастному дослідженні стравоходу, томографії середостіння, фіброезофагоскопії з одночасним проведенням біопсії. Здійснюють ехографію паракардіальних та позаочеревинних лімфовузлів при локалізації пухлини в нижній третині стравоходу. Крім того обов'язковими є дослідження, спрямовані на виявлення можливих віддалених метастазів.
Диференційну діагностику слід проводити з кардіоспазмом, рубцевими структурами стравоходу, езофагітом (у тому числі виразковим) доброякісними пухлинами, склерозуючим медіастинітом, тощо.
Лікування.
В лікуванні раку стравоходу застосовують хірургічний, променевий, комбінований та комплексний методи. Хірургічне лікування РС є одним із найскладніших розділів, як онкології так і хірургії взагалі. Радикальне хірургічне лікування показане при І та II стадіях. Вибір методуоперативного лікування залежить від локалізації пухлини. При пухлинах, розташованих в шийному та верхньогрудинному відділах стравоходу радикальні оперативні втручання практично не виконують. Це пов'язано з тим, що пухлини такої локалізації мають низьку резектабельність, втручання мають високу післяопераційну летальність і не мають особливих переваг перед променевою терапією.
Екстирпація стравоходу за Тореком.
В 1900р. російський хірург В.Д.Добромислов експериментальне на собаках розробив чрезплевральний доступ до стравоходу.
В 1913р. Торек (Тогеk)вперше успішно виконав екстирпацію стравоходу. Хвора прожила 13 років і померла від інтеркурентної хвороби. Операція передбачає повне видалення органу, з пересіченням його на шиї та над кардією і накладенням шийної езофагостоми та гастростоми. Через 6 місяців можливо виконання пластичної операції, для якої використовують:
- шлунок (весь шлунок або трубку, викроєну з великої або малої кривизни шлунка - за Гавришем).
- товсту кишку (права або ліва половини, а також поперечна ободова кишка).
- тонку кишку (найчастіше використовують спосіб Ру-Герцена-Юдіна). При пухлинах середньогрудного відділу стравоходу виконують резекцію стравоходу за Льюісом, яка була запропонована у 1946 році. Операція передбачає видалення частини стравоходу з пухлиною та одномоментне відновлення безперервності травного тракту шляхом накладання анастомозу між стравоходом та шлунком. Останній переміщують в праву плевральну порожнину після мобілізації його через лапаротомний доступ.
Резекція стравоходу за Гарлоком (Garlock, 1951) виконують через лівобічну тораколапаротомію при пухлинах нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу. Анастомоз між стравоходом і шлунком накладують в лівій плевральній порожнині.
Можливість пересування шлунку у плевральну порожнину залежить від архітектоніки шлунково-сальникових судин - головного джерела дистальної кукси шлунка. Найбільш благоприємний варіант - наявність добрих комунікацій між басейнами кровопостачання шлунка. Якщо ці комунікації погані, то операція Льюіса можлива, якщо зона васкуляризації а. gastroepiploiса dextra доходить до нижнього полюса селезінки; якщо тільки до середньої третини великої кривизни - можлива лише операція Гарлока. При коротеньких та малопотужних шлунково-сальникових судинах від одномоментної операції слід утриматись.
Також застосовують одномоментну резекцію і пластику стравоходу ізоперистальтичним чи антиперистальтичним стеблом , сформованим з малої або великої кривизни шлунка. Принциповим моментом при виконанні оперативного втручання є видалення стравоходу разом з оточуючою клітковиною і регіонарними лімфатичними вузлами, включаючи і піддіафрагмальні.
До паліативних операцій відносять ендоскопічну електроексцизію екзофітної пухлини, що обтурує прозір органу, а також інтубацію стравоходу.
Наприкінці 90-х років в літературі з'явилось повідомлення про торакоскопічну езофагоектомію (Law. S., et al., 1997). Згідно цим роботам, час втручання, рівень ускладнень та виживаємість незначно відрізнялась від показників у хворих, які зазнали операцію Льюіса. Проте остаточна оцінка цих методик належить майбутньому.
Хірургічне лікування частіше поєднують з доопераційним опроміненням (комбіноване лікування). Найчастіше застосовують опромінення збільшеними фракціями по 4-5 Гр раз на тиждень до СВД - 20 Гр..
Як самостійний метод ПТ може застосовуватись по радикальній програмі, або може бути паліативною. При раку шийного відділу стравоходу перевагу віддають променевій терапії (по радикальній програмі): проводять поєднану променеву терапію стравоходу з опроміненням надключичних областей. Поєднана терапія передбачає застосування дистанційного опромінення з внутрішньополосним, контактним опроміненням на апараті "Агат - ВУ”, а також фотонного та електронного опромінення.
У випадку проведення ПТ з паліативною метою: зменшення дисфагії, інтоксикації, пригнічення росту пухлини підводять вогнищеві дози до 40 Гр. В якості симптоматичних операцій, при паліативній хіміопроменевій терапії накладують гастростоми для харчування. Курси ад'ювантної і паліативної хіміотерапії проводять антрацикліновими антибіотиками і антиметаболітами та похідними платини (адріаміцин, 5-фторурацил, цисплатин).
Результати лікування залежать від стадії, типа росту та локалізації пухлини. Біля 80% хворих, що зазнали радикальної операції при РС, гинуть в перші 2 роки після втручання
Слід відмітити, що 5-річне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30%, 10 років 15%, а при променевому - лише 5%.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.0/1 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 7138 | Загрузок: 1029
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь