Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [26]
Лекции по онкологии [11]
За редакцією професора О.Я. Яремчука. Київ, 2000
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4453
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Онкология » Лекции по онкологии

2. Сучасні принципи діагностики та лікування пухлин, загальні принципи онкологічної деонтології (лекция, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (31.8Kb) ] 04.04.2010, 18:39


Метою профілактичного напрямку вітчизняної медицини є раннє виявлення злоякісних новоутворень. Розрізняють первинну профілактику - проведення широких оздоровчих заходів серед населення, вторинну - виявлення та лікування передракових захворювань, та третій вид профілактики -запобігання прогресування злоякісного новоутворення (розвитку рецидивів та метастазів). Успіх лікування раку можливий на ранніх стадіях захворювання. Безумовно, встановлення діагнозу раку на ранніх стадіях накладає на лікаря велику відповідальність, так як він повинен досконально знати симптоматологію передракових станів, ранніх форм раку, а при наявності пухлини, що розвивається, визначити стадію процесу (його розповсюдження по органу, метастазування у лімфатичні вузли, проростання у сусідні органи чи метастазування у віддалені органи). Крім того, лікар-онколог повинен оволодіти різними методами діагностування , досить добре розбиратися в рентгенології, оволодіти ендоскопічними методами і, безумовно, вміти читати та оцінювати лабораторні дослідження. В основу ранньої діагностики раку має бути закладений принцип онкологічної настороженості, а в основу останнього - детальне обстеження кожного хворого, в складних випадках необхідна установка на підозру онкологічного захворювання, а для зняття діагнозу - застосування стандартів діагностики. Для наглядності слід відмітити принципи ранньої діагностики злоякісних пухлин:
І. Онкологічна настороженність, яка передбачає:
1. Уважне обстеження кожного хворого, який звернувся до лікаря для виявлення можливого злоякісного захворювання.
2. Виявлення передпухлинних захворювань, їх лікування, диспансеризація хворих.
3. Знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях.
4. Дотримання вимог організації онкологічної допомоги.
5. Відкидання всякого необгрунтованого оптимізму і в складних випадках діагностики пам'ятати про можливість нетипового перебі¬гу злоякісного процесу.
II. Систематичне обстеження хворого, що надає можливість отримати всі дані про захворювання. Систематичність та послідовність повинні дотримуватись при зборі анамнезу та об'єктивному обстеженні.
III. Глибоке вивчення лікарями симптомів захворювання, що забезпечує правильну діагностику при достатній обізнаності про перебіг хвороби.
Коли просто формально перерахувати симптоми, мало ймовірно можна запідозріти рак, так як на ранніх стадіях картина може бути дуже розмита. Детальне вивчення окремих симптомів в динаміці завжди інформативне.
IV. Активний збір анамнезу. Це зобов'язує лікаря допомогти хворому розібратися у своїх відчуттях. Особливо це важливо для внутрішніх локалізацій раку, де об'єктивний огляд на ранніх стадіях відіграє меншу роль.
V. Скарги і анамнез мають характерні риси в задавнених випадках, але що стосується ранньої діагностики слід звертати увагу на слідуючі особливості:
1. Найбільш загальним і постійним проявом раку є синдром малих ознак за О.І.Савицьким.
2. Анамнез може вказувати на можливість злоякісного процесу при наявності шкідливих виробничих факторів.
3. Злоякісні пухлини не виникають в здоровому організмі. Тому потрібний аналіз перенесених захворювань, особливо передракових.
4. Спосіб життя та спадковість також необхідно враховувати під час збору анамнезу.
5. Домішок крові в людських виділеннях - не рідко ознака злоякісної пухлини.
6. Біль рідко виникаї на ранніх стадіях. Частіше він незначної інтенсивності і його розцінюють, як "неприємні відчуття".
7. Безперервне зростання симптомів характерне для онкологічних хворих, але зменшення і навіть тимчасове зникнення не виключають наявності раку.
Перше місце у ранній діагностиці злоякісних новоутворень посідає клінічне обстеження хворого. Для правильного встановлення діагнозу загальний огляд хворого має велике значення. Перш за все він дає можливість оцінити загальний стан хворого. Можна виявити деформацію грудної клітини, що частіше супроводжує рак легенів, одутловатість обличчя та шиї з розширенням шдшкіряних вен груді, що вказує на здавлення судин середостіння при пухлинах цієї локалізації та лімфогранулематозі, вен стінки живота ("голова медузи") при стисканні ворітної вени пухлиною голівки підшлункової залози.
Подальше обстеження хворого полягає в пальпаторному та фізікальному обстеженні, що має основне значення для встановлення діагнозу переважаючої більшості локалізацій раку.
Пальпація місцевого вогнища повинна завжди поєднуватися з пальпацією регіонарних та віддалених лімфовузлів в залежності від локалізації первинної пухлини. Так, при наявності раку губ, язика та порожнини рота повинні бути оглянуті лімфовузли підщелепної області і т.д. Пальпація первинної пухлини для діагностування раку молочної залози, раку щитовидної залози має провідне значення.
Лабораторні та біохімічні дослідження крові хоча й не відображають специфічних змін, проте мають дуже велике значення для встановлення діагнозу. Лабораторні дослідження крові включають в себе визначення рівню гемоглобіну, кількості та якості еритроцитів і лейкоцитів, вивчення лейкоцитарної формули, кількості тромбоцитів та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Оцінка кожного з цих елементів як окремо, так і в сукупності у зв"язку з певною клінічною картиною захворювання має велике значення. Методи ранньої діагностики раку по крові - осадкова реакція на рак (ОРР), онкотест (1,2) дозволяють насторожити фахівця на онкопатологію, та відсутність специфічності аналізів є суттєвим недоліком. Питання специфічності діагностики вирішують онкомаркери - тести, що базуються на застосуванні моноклональних антитіл. Крім того маркери відіграють значну роль при обстеженні хворих на рак. Значення кількісного визначення маркерів:
1. скринінг категорій людей з ризиком
2. постанова діагнозу злоякісного захворювання
3. контроль ефективності лікування
4. раннє виявлення рецидива
5. імунодетекція зон метастатичного ураження за допомогою мічених радіоактивними речовинами АТ до відповідних маркерів.
МОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Основу діагностики злоякісних пухлин становить морфологічне підтвердження діагнозу, для юридичної можливості проведення травматичного хіміопроменевого лікування і планування оперативного втручання. Морфологічне підтвердження діагнозу отримують за допомогою біопсії. Біопсія - прижиттєве отримання матеріалу для гістологічного чи цитологічного дослідження.
Цитологічний метод діагностики пухлин базується на мікроскопічному вивченні клітин та їх комплексів, що отримують при дослідженні вмісту різних порожнин та виділень (харкотиння, сеча) шляхом зскребків та відбитків з виразок (виразки шкіри, язика і т.д.), а також пункцій пухлин (молочної залози, м"яких тканин, лімфовузлів та пухлин кісток). Надзвичайно важливим є також те, що цитологічний метод відрізняється простотою і можливістю застосування різних видів мікроскопії - простої мікроскопічної діагностики, фазовоконтрастної та люмінісцентної мікроскопії, дослідження фарбованих мазків. Завдяки простоті дослідження та можливості швидкого отримання достовірних відповідей цитологічне дослідження набуває все більшого поширення.
Гістологічне дослідження необхідне не тільки для встановлення діагнозу, а також і в цілком зрозумілих для клініциста випадках для уточнення форми пухлини, визначення її генезу, прогностичних факторів (рецептори гормонів, маркери проліферації, ступінь злоякісності). Існує декілька видів біопсій:
1. ексцизійна,
2. інцізійна,
3. трепанобіопсія,
4. пункційна (аспіраційна),
5. метод зскребка
6. відбитку,
7. ексфоліативна.
8. кюретаж,
9. щипцева
Ексцизійна біопсія - висічення усієї невеликої пухлини чи лімфатичного вузла. При цьому бажано проводити біопсію так, щоб для дослідження потрапила тканина на границі здорових тканин та патологічне змінених тканин з тим, щоб можна було бачити інвазію пухлинних клітин у здорову тканину.
Інцизійна біопсія - висічення одного або декілька шматків пухлини. Виконують при пухлинах великих розмірів і як правило в разі сарком м'яких тканин.
Трепанобіопсія - метод отримання стовпчика тканини за допомогою голки - для трепанобіопсії з мандреном.
Пункційна біопсія проводиться у випадках глибокого залягання пухлини, частіше за все вона проводиться у випадках раку молочної залози, при пухлинах м"яких тканин, кісток, печінки, при лейкозах та лімфосаркомах і т.д. Для пункційної біопсії краще користуватися спеціальними голками діаметром 1-2 мм.
Біопсія шляхом зскребка виконується при новоутвореннях шкіри, губи, м"яких тканин, молочної залози та інших. Для отримання достатньої кількості тканин скальпелем виконують скребок і матеріал розмазують на предметному склі, а шматочки тканин направляються в лабораторію для гістологічного дослідження.
Відбиток отримують з пухлин розташованих поверхнево що супроводжуються розпадом, або поверхня, яких має ерозії. Відбиток можна приготувати з поверхні розтину пухлини або лімфатичного вузла під час операції. Отримують шляхом безпосереднього дотику пухлини та предметного скла
Ексфоліативна біопсія виконується при підозрі на рак. Після ексфоліації (відокремлення епітелію порожнистих органів за допомогою спеціальних механічних пристроїв або розчинів) рідке середовище - слина, харкотіння, сеча, змиви, сік шлунку надають спеціальній обробці, після чого матеріал наносять на предметне скло. Для цього роблять фіброгастроскопію і під візуальним контролем спеціальними щіточками виконують соскоб тканини яка наноситься на предметне скло.
Кюретаж - отримання матеріалу шляхом вишкрібання (матки чи гайморової порожнини).
Щипцева біопсія - отримання матеріалу (шматочка тканини) за допомогою спеціальних пристроїв - щипців, наприклад під час ендоскопічних досліджень.
В данний час міцно війшов в клініку метод невідкладного (субопераційного) гістологічного дослідження. Вона проводиться у випадках незрозумілого клінічного діагнозу, коли необхідно вирішувати питання про характер та обсяг оперативного втручання. Тому після дослідження пухлини (наприклад, молочної залози), не знімаючи хворої з операційного столу, тканина направляється в гістологічну лабораторію для встановлення діагнозу. У випадку наявності раку оперативне втручання продовжується в розширеному, радикальному об"ємі. Рентгенодіагностика
Довгий час цей метод був основним при дослідженні онкопатології. Широкого застосування набули томофлюорографія.комп'ютерна томографія та парамагнітнорезонансна томографія. Останні мають єдиний недолік -висока дороговизна дослідження, при високій точності діагностики.
Високо ефективним є рентгенологічне дослідження з застосуванням контрастних методів дослідження. Частіше контрастом є кисень, повітря чи закис азоту, що вводяться в черевну порожнину (пневмоперітонеум), в позаочеревинний простір (ретропневмоперітонеум), за грудину (пневмомедіастинум), в навколониркову клітковину (пневморен) для діагностики пухлин та їх метастазів середостінні, в брюшній порожнині, нирках і тд. Для контрастування застосовуються, крім газів і барію, також йодисті препарати (йодолипол, йодинин, що розчиняються в маслі), солі та окиси важких металів (двуокис торію, неорганічні сполуки тантала і олова, колоїдне золото ітд.), водорозчинні органічні сполуки йоду (йодорон, уроселектан, кардіотраст, урографін, уротраст та ін.), а також емульговані галогенні масла.
Деякі контрастні речовини застосовуються перорально (білітраст для контрастування жовчного міхура), інші вводять в різні порожнини (йодолипол), пропилйодон для контрастування бронхів, порожнини матки. Однак більшість вводиться внутрішньовенне для контрастування нирок, січового міхура, судин (білігност, сергозин, двуокис торію та ін.). У ряді випадків застосовуються комбіноване контрастування органів, при якому використовують дві контрастні речовини, наприклад, для дослідження товстої кишки використовують подвійне чи потрійне контрастування.
За останній час все більше входить в практичну діяльність лікаря-онколога контрастне дослідження кровоносних судин та лімфатичної системи ангіографія, лімфографія.
Ангіографія поділяється на артеріографію та флебографію, призначені для виявлення і диференційної діагностики пухлин кісток, середостіння, головного мозку, легенів, нирок і м"ких тканин. За типом розгалудження судин, їх цілісності та розташування можна судити про наявність новоутворення, вивчити особливості його розташування, взаємовідношення з навколишніми тканинами, про наявність метастазів, наприклад в печінці. Ультразвукові методи дослідження.
Ці методи показані для оцінки первинної пухлини, а також метастазів в лімфовузлах. Ехографія печінки дозволяє визначити наявність метастазів, а також первинний рак печінки. Широко використовують ехографію щитовидної залози, молочної залози, пухлин м'яких тканин. Останнім часом вмонтовують ехографічний датчик в ендоскопічний апарат і під час ендоскопічного дослідження ехографічно можна оцінити глибину інфільтрації пухлини в стінці органу, та топографію оточуючих тканин і органів, зв'язок їх з пухлиною.
Ендоскопія
Ендоскопічні дослідження переслідують мету безпосереднього огляду внутрішніх органів оком, базуються на застосуванні волоконної оптики. Вони є надзвичайно цінними для діагностики пухлин багатьох локалізацій та дозволяють виявити найнезначніші зміни на поверхні слизової оболонки органу і, крім того, виконувати біопсію. На думку багатьох авторів (Гурцейн, 1929, Н.С.Смирнов, 1960) ендоскопічні дослідження за точністю результатів не поступаються, і тому їм надають виключно велике значення в останній час.
Вони є лише цінною ланкою у комплексному клінічному дослідженні хворого. Тому більшість ендоскопічних досліджень поєднують з тими чи іншими видами рентгенологічних досліджень. Наприклад, накладання пневмоперітонеума використовується для перітонеоскопії та одночасно для рентгеноскопії шлунку, особливо його кардіального відділу.
Радіоізотопна діагностика
Сьогодні все більше в медичній практиці використовується радіоізотопна діагностика, яка охоплює своїми дослідженнями практично всі органи людського організму і відрізняється високою ефективністю. Метод базується на унікальних елективних особливостях радіоактивних ізотопів і можливості регістрації їх випромінювання. Радіоактивні ізотопи приймаючи участь в метаболізмі організму, дозволяють вивчати особливості його перебігу, не спотворюючи фізіології досліджуваного процесу.
Ізотопи можуть вводитися перорально чи внутрішньовенне:
радіоактивний фосфор (Р32) - з метою діагностики пухлин кісток, хлорид міді (Сu64) вводиться пеорально з метою діагностики захворювань нирок, радіоактивний йод (І123) вводиться перорально чи внутрішньовенне для діагностики захворювань щитовидної залози, а І125 -для діагностики захворювань нирок і тд.
Для визначення функції, його величини та форми за допомогою радіоізотопних препаратів застосовують досить складну апаратуру:
лічильники Гейгера, різні дозиметри, скеннери, радіоманіпуляційні установки та ін.
За допомогою радіоізотопної діагностики надається можливість вивчити функцію і топографію органу, його форму, величину та контури, визначити ступінь розповсюдження пухлини і її взаємовідношення з оточуючими тканинами, виявляти наявність метастазів. Крім того за допомогою ізотопів можна в динаміці спостерігати за патологічним процесом, та оцінювати ефективність проведеного лікування.
Пробна лапаротомія та торакотомія є заключними етапами діагностики хворих. Вони повинні застосовуватись завжди, якщо всі методи дослідження не дали можливості виключити наявності раку. Крім того, діагностична операція у випадку необхідності перетворюється в лікувальну шляхом видалення пухлини, накладення стоми чи обхідного анастомозу т.д., що позбавляє хворого страждань. В окремих випадках намагаються пробну операцію замінити ендоскопічною хірургією, якщо питання обмежене біопсією та введенням ірригаторів для хіміотерапії.

Онкологічна деонтологія.
Деонтологія (наука про належне) розглядається в медицині як вчення про професійну поведінку медичного робітника.
Кожний медичний робітник несе велику відповідальність перед хворою людиною і суспільством. Він повинен бути на рівні сучасних медичних знань, уміти встановлювати психологічно контакт з хворими і їхніми родичами. Хто працював на прийомі хворих в поліклініці, той знає, що вже одне повідомлення про направлення в онкологічну установу пригнічуючи діє на психіку хворого, а обстеження хворого в кабінеті онколога, різноманітні діагностичні процедури, біопсія і інші види досліджень дуже його хвилюють. Встановлено, що психологічна реакція на госпіталізацію в онкологічну установу виявляється почуттям страху і депресії майже у 50% хворих. При всій своїй витримці онкологічний хворий стурбований; зворушення його зв’язане з думками про майбутнє, про родину, про роботу. Тому весь колектив медичних робітників зобов’язаний створювати хворому умови, що б зводили до мінімуму нанесену йому психічну травму. Лікар-онколог, середній і молодший медичний персонал повинні направити всі свої зусилля на те, щоб вселити хворому оптимізм, певність в можливості його видужання. Підхід до хворого в поліклініці повинен бути строго індивідуальним, бо хворий, що спрямований в онкологічну установу, дуже обережний і з заворушенням очікує "вироку” лікаря, тобто підтвердження або відхилення діагнозу. При спілкуванні з хворим його слід спочатку уважно вислухати, а після цього вже задавати необхідні питання. Грубим порушенням правил деонтології є неувага до скарг хворого, поспішність, недовіра, що висловлюється до хворого і невиконання лікарем даної хворому обіцянки.
Лікар зобов’язаний, згідно існуючому законодавству, строго зберігати лікарську таємницю, якщо вона не представляє загрози суспільству. Одним з важливих принципів онкологічної деонтології є охорона психіки хворих, тому хворому злоякісним новоутворенням краще всього сказати про наявність у нього якогось хронічного захворювання, що повинно бути проведене оперативне або променеве "протизапальне” лікування.
Не можна повідомляти хворому про передбачуваний або встановлений діагноз небезпечного для життя онкологічного захворювання, завдяки цьому віднімаючи у нього останню надію на вилікування. Людина, що страждає важким захворюванням, звичайно сама прагне захистити себе від цієї жорстокості. Навіть всупереч очевидним фактам він продовжує вірити в порятунок. Він шукає при цьому не правду, а надію В такому стані виникають серйозні зміни особистості хворого, починають діяти особливі механізми психологічного захисту. Необхідність приховування діагнозу не є обманом. Це елемент терапії, позиції хворого в боротьбі з недугою, і, крім того, це акт, що зміцнює гуманність. Інформація про діагноз і прогноз захворювання повинна бути дана хворому в зрозумілій для нього і не викликаючої особливої тривоги формі. Якщо вилікування хворого можливе тільки шляхом операції, то треба наполягати на ній, роз’яснюючи хворому можливість несприятливого результату в випадку відмови від оперативного втручання.
Тільки в тому випадку, коли хворий категорично відмовляється від лікування, необхідно повідомити його про характер захворювання в доступній і м’якій формі, а також про можливі фатальні наслідки хвороби. Крім того кожна людина має право знати свій діагноз. Тому на вимогу, для консультацій в інших провідних спеціалізованих установах і навіть за кордоном, хворим дають повністю інформацію про дані обстеження та виписку про лікування і патогістологічне заключення препаратів. В окремих випадках видають для консультації в інших лабораторіях препатати видаленої пухлини.
Великого такту, культури і уміння онкохірурга вимагає пояснення приводу до таких радикальних операцій як, наприклад, мастектомія, екстирпація прямої кишки та ін., щоб переховати від хворого істинний діагноз раку і провести до кінця весь комплекс необхідного лікування. Деякі лікарі-хірурги беруть розписку про згоду хворого на операцію. З юридичної точки зору така розписка не викликає заперечень, однак, з деонтологічної точки зору розписка про згоду хворого на операцію неприйнятна, бо стає очевидним, що згоду, яку дав хворий немов би приймає відповідальність за те, що може з ним трапитися під час або після операції. Це, по-перше. А по-друге, це дасть привід думати хворому про небезпеку його захворювання і "безнадійність” його стану. В переважній більшості випадків хворі погоджуються на всяке лікування, однак бувають випадки відмови. Тоді рекомендується консультація суміжних фахівців, стаціонарне обстеження з метою переконати хворого, що в клініці роблять операції з сприятливим результатом Основні відомості про операцію і метод знеболення, про їх відчуття, які будуть, заздалегідь повідомляються хворому в доступній і розумній формі. Підтримка близьких людей (родичів і друзів) особливо важлива для пацієнта, якому буде виконана операція.
Якщо хірургічне втручання закінчилося тільки ревізією через неможливість видалення пухлини, то всі учасники операції повинні домовитися про те, що і в якій формі в подальшому сказати хворому, створити "деонтологічну легенду”. Про інкурабельний стан онкологічного хворого можна виявити тільки дуже близьким йому людям. Такий хворий, де б він не знаходився (вдома або в стаціонарі) повинен бути забезпечений знеболюючими і симптоматичними засобами.
Всі довідки, що видаються хворим на руки, необхідно належним чином відредактувати, медичні документи краще пересилати в лікувальну установу, куди направлений хворий.

Загальні методи лікування злоякісних новоутворень
Різноманітність форм злоякісних новоутворень, їх морфологічного і клінічного перебігу, а також велика різноманітність реактивності організму, диктує необхідність індивідуального підходу до лікування кожного хворого. Лікування онкологічних хворих з кожним роком вдосконалюється, пропонуються все нові методи, нові технології та лікарські препарати. В даний час біль широко стали використовуватись комбіновані та комплексні методи лікування. Комплексним лікуванням вважають застосування в динаміці трьох і більше основних методів терапії - хірургії, хіміотерапії та опромінення, гормонотерапії чи імунотерапії. Використання тільки оперативного лікування з променевою терапією або хіміотерапії з опроміненням, тобто двох методів, називають комбінованим лікуванням. Неменш поширені такі методи лікування злоякісних пухлин ,як гормонотерапія та імунотерапія. В якості альтернативної терапії задавнених форм раку застосовують гомеопатичні та фітотерапевтичні препарати, для затримки прогресування злоякісного процесу. Крім названих методів в практику лікаря-онколога міцно входить патогенетична терапія, спрямована на усунення причин які призводять до виникнення пухлин, а також на підвищення резистентності організму та його імунозахісних механізмів. Хірургічне лікування
Не дивлячись на всю різноманітність засобів та методів лікування хворих злоякісними новоутвореннями, хірургічне лікування в данний час є основним для більшості локалізацій раку. Цей метод базується на концепції, що на початку свого розвитку пухлина є місцевим процесом. Тому видалення її в межах здорових тканин є найбільш надійним методом лікування хворого. Основні задачі оперативного лікування:
1. Повне видалення пухлини.
2. Ліквідація ускладнень пухлини, які можуть привести до передчасної смерті хворого, при відсутності змоги ліквідації пухлинного процесу ( гастростомія, обхідний анастомоз, трахеостомія та інш.).
3. Вплив на ендокринні органи, для стримування бластомогенного процесу.
4. Заміщення дефектів тканин, після видалення пухлини.
5. Максимальне видалення пухлини, при неможливості повного її видалення, для зменшення пухлинної маси в організмі.
Успіх хірургічного лікування злоякісних новоутворень залежить від багатьох причин. Основним із них є: стадії захворювання, локалізації процесу, метод оперативного втручання, дотримання правил абластики і антибластики, кваліфікації хірурга.
Дані вітчизняних та зарубіжних вчених показали, що за допомогою операцій можна досягти повного виздоровлення багатьох хворих, якщо операцію проведено на ранніх стадіях розвитку пухлинного процесу.
Наявність злоякісної пухлини є прямим життєвим показником для хірургічного втручання, об'єм якого залежить від стадії процесу (розповсюдження пухлини по органу, проростання в сусідні органи і тканини, наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли), і стану хворого.
Основним принципом сучасних оперативних втручань є принципи абластики і антибластики, спрямовані на запобігання розсіювання та імплантації пухлинних клітин в рані. Тому хірург повинен виробити рефлекс на абластику так, як на асептику. Абластичне виконання операцій вимагає застосування електроножа, завдяки якому виконується коагуляція кровоносних і лімфатичних судин, що запобігає попаданню пухлинних клітин в рану. Пухлина повинна видалятися чи в межах здорових тканин єдиним блоком з регіонарним лімфатичним апаратом (наприклад при раку шлунку, прямої кишки), чи разом з органом, в якому вона залягає, з одночасним видаленням всього регіонарного лімфоапарату, також єдиним блоком, як, наприклад, при раку молочної залози, сліпої кишки та ін. Таке видалення пухлини називається зональним. Отже, зональне видалення пухлини передбачає видалення органу чи його частини єдиним блоком з регіонарним лімфатичним апаратом. Для визначення межі зони необхідно орієнтуватися по анатомічним особливостям органу, по анатомічній будові фасцій і м'язів, що утворюють певні футляри в яких заключені лімфатичні судини. Таким чином, основними принципами онкологічних операцій є принципи зональності і футлярності. З цієї точки зору всі онкологічні операції повинні бути стандартизовані.
У цьому зв"язку розрізняють радикальні операції, паліативні і симптоматичні. При радикальних операціях видаляють пухлину в межах здорових тканин в блоці з регіонарними лімфовузлами. Паліативні операції передбачають нерадикальне видалення пухлинного процесу, коли залишають частки пухлини такі, що важко видалити, метастази в лімфовузлах або при наявності віддалених метастазів. Застосуваня паліативних операцій вмправдано тільки тоді, коли травматизм операції не перевищує ризик загибелі хворого від ускладнень пухлини що розпадається. Симптоматичні операції, по своїй суті теж паліативні, використовують для усунення ускладнень викликаних пухлиною і не передбачають втручання на ній. Таким чином розрізняють слідуючі види оперативних втручань:
1. Основні (радикальні) - направлені на повне видалення пухлинного процесу:
а) місцеві операції передбачають видалення пухлини в межах здорових тканин;
б) місцево-регіонарні операції передбачають видалення частини або всього органа, ураженого пухлиною, разом із регіонарними лімфатичними вузлами. Виділяють розширені місцево-регіонарні операції, які передбачають видалення додаткових зон регіонарного метастазування;
в) регіонарні операції передбачають видалення в фасціальних футлярах лімфатичних вузлів зон регіонарного метастазування;
г) комбіновані операції включають одночасне видалення органа первинне ураженого пухлиною і органа, який вона проросла.
2. Паліативні операції, на відміну від основних, проводять при відсутності можливості ліквідувати весь злоякісний пухлинний процес. Розрізняють симптоматичну паліативну операціїю і паліативну резекцію.
3. При симптоматичних операціях відсутнє втручання на самій пухлині, а передбачено відновлення дихання, харчування, створення шляхів для відведення сечі, калу, жовчі.
4. Непрямодіючими операціями вважають втручання на ендокринних органах.
5. Пластичні операції.
6. Реабілітаційні операції.
В онкології також широко використовуються комбіновані, розширені та надрадикальні операції. Розширені операції представляють собою такі втручання, при яких, крім звичайного загальноприйнятого видалення органу або його частини з регіонарними лімфовузлами межі резекції розширюють або включають в видалення нову групу лімфатичних вузлів що уражена пухлиною. Типовою такою операцією є операція Урбана (1951р.), направлена на радикальне видалення молочної залози з видаленням єдиним блоком лімфовузлів парастернальної області.
Кріохірургія
Кріохірургія - використання холоду для видалення патологічного вогнища, є одним з найбільш старих методів лікувальної дії.
До данного часу механізм дії низьких температур до кінця не розкритий. Однак виявлено, що деструкція клітин при заморожуванні обумовлений значною дегідратацією клітин в процесі утворення клітинного льоду, механічним ушкодженням клітинних структур кристалами льоду, денатурацією фосфоліпідів в клітинних мембранах, припинення рухомості протоплазми і припинення кровообігу в замороженній тканині.
В данний час Кріохірургія з успіхом використовується при лікуванні пухлин шкіри, губи, рака порожнини рота та язика, гемангіом та цілої ланки інших новоутворень. Особливу цінність набуває Кріохірургія при первинно-резистентних пухлинах до рентгено-радіотерапії та хіміотерапії, при рецидивах різноманітних пухлин після хірургічного або променевого лікування.
Кріохірургічне лікування може бути і фактично використовується також при неоперабельних місцеворозповсюджених злоякісних новоутвореннях (рак прямої кишки, сечового міхура та ін.) що супроводжуються обтурацією природніх шляхів екскреції.
Променева терапія
В наш час променева терапія міцно війшла в онкологічну практику і займає одне з провідних місць в лікуванні онкологічних хворих. Вона може використовуватись як самостійний метод, що забезпечує стійке виздоровлення (наприклад, при раку губи, шкіри, шийці матки) та як допоміжний метод, в комбінації з хірургічним або хіміотерапевтичним методами лікування (при раку молочної залози, прямої кишки, або лімфогранулематозі, раку легенів та інших новоутвореннях).
Виявлено, що загибель клітин викликається шляхом пошкодження ядерних структур ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеідів та ДНК-мембранного комплексу. Опромінення призводить до розриву ДНК, внаслідок чого порушується її структура.
Головною задачею променевого лікування є знищення пухлинного вогнища з відтворенням на його місці тканин що мають нормальні властивості обміну та росту. При цьому дія променевої енергії, яке призводить до незворотнього порушення життєздатності пухлини, не повинна досягати такого ступеню впливу на оточуючі її системи нормальних тканин, що попадають в сферу опромінення. Дія променевої енергії не повинна впливати також на загальний стан організму, тобто лікувальний ефект мусить мати вибірковий характер.
Крім того, променева терапія переслідує мету уникнення запальних явищ в вогнищі ураження, знищення метастазів пухлини в регіонарних лімфовузлах, інкапсуляція пухлини та розвинення навколо неї сполучної тканини, склеризація та облітерація дрібних кровоносних та лімфатичних судин, що зменшує ймовірність метастазування та зниженню здатності клітин до приживлення. За допомогою рентгенотерапії досить часто вдається досягти повної регресії пухлини (при раку молочної залози, лімфогранулематозі, лімфосаркомі) або перевести хворого з неоперабельного стану в операбельний, тобто зменшити розміри пухлини, зробити її більш-менш рухомою, що дає змогу її видалення хірургічним шляхом.
Існує декілька методів променевої терапії. Вона може проводитись перед операцією з метою зменшення пухлини та її метастазів, під час операції з метою девіталізації пухлинних клітин (абластика) та в післяопераційному періоді з метою запобігання розвитку рецидивів пухлини.
Зовнішнє (чрезшкірне) опромінення виконується за допомогою рентгенотерапевтичного устаткування, телегамма апаратів, бетатрону, циклотрону або лінійного прискорювача, а також за допомогою радія та його ізотопів.
Метод опромінення може бути стаціонарним, ротаційим, маятниково-секторним, конвергентним. Ці види опромінення дають можливість значно збільшити променеву дозу на глибині ураження, але значно зменшити дозу на поверхні шкіри та оточуючих тканин. Широке застосування в онкології знайшли наші ізотопи радію. Вони розділяються на тверді та рідкі, відкриті та закриті. Для лікування застосовуються самі різні ізотопи - радіоактивний кобальт, йод, фосфор, золото і цілий ряд інших. Радіоактивні речовини характеризуються нестійкістью їх атомних ядер і зв"язаною з цим здатністю до спонтанного розпаду. Час, за який розпадається половина атомів речовини, називається періодом полурозпаду. Для кожного ізотопа характерний свій період полурозпаду, знання якого дає можливість точно розрахувати дозу промінів на очаг та організм вцілому.
Закриті ізотопи застосовуються для наружного опромінення за допомогою аплікаторів, масок, а також для внутрішньопорожнинного лікування (при раку стравоходу, матки і тд.), для внутрішньотканинного опромінення за допомогою голок (обколювання радіоносними голками тканин після видалення пухлини), для внутрішньопухлинного опромінення (обколювання пухлини язика і т.д.).
Рідкі радіоактивні ізотопи застосовуються внутрішньовенне, в плевральну чи черевну порожнини та вживленням в тканини радіоактивного кетгуту, нейлонових ниток.
Необхідно відмітити, що всі радіоактивні ізотопи мають певну органну тропність і тому можуть вибірково накопичуватись в тих чи інших органах. Наприклад, радіоактивний йод 131 в найбільшій кількості накопичується в щитовидній залозі, технецій 99 - в нирках, ксенон 133 - в легенях і тд.
Загальна рекція організму на опромінення також залежить від дози опромінення і індивідуальної чутливості хворого. Вона проявляється в зниженні апетиту, швидкій втомлюваності, розладу сну. У деяких хворих виникає головокружіння, нудота, блювота. Всі ці явища інтоксикації швидко зникають після припинення опромінення при проведенні дезінтоксикаційної терапії. В цей же період виникають значні зміни із сторони білої крові:

з являється лейкопенія, частіше саме лімфопенія.
Хіміотерапевтичне лікування
Щороку вченими пропонуються все нові хіміопрепарати з різними механізмами дії, завдяки чому досягнута висока ефективність хіміотерапії при цілому ряді злоякісних новоутворень. В основі ефективності хіміопрепаратів лежить їх здатність блокувати окремі етапи біохімічних механізмів росту та ділення пухлинної клітини і тому їх ще називають цитостатиками. Знання механізмів дії хіміопрепаратів необхідно, так як кожен з них має виражену специфічність дії на різні види злоякісних новоутворень. Тому необхідно враховувати не тільки локалізацію пухлини, але іїї гістологічну будову. Л.Ф.Ларіонов (1962) виводить такі закономірності хіміотерапії:
1. чутливість пухлин різних органів і тканин до певного препарату вар'ює в дуже широких межах;
2. чутливість однієї і тієї ж пухлини до різних препаратів також вар ює в дуже широких межах;
3. ефект дії певного препарата на одну і туж пухлину зворотнопропорцій-ний масі пухлинної тканини: чим більше пухлина тим менше ефект і навпаки;
4. метастази пухлин, як правило, більш чутливі до препаратів, ніж первинні пухлини;
5. метастази пухлин в різні органи мають різну чутливість до протипухлинних препаратів.
Стійкий лікувальний результат за допомогою хіміопрепаратів можна отримати тільки при повному знищенні пухлинних клітин. Однак це завдання хіміотерапія в данний час може виконати досить рідко. Існує навіть афоризм, що за допомогою хіміотерапії не можна знищити останню злоякісну клітину. Мова лише йде про зниження кількості клітин пухлини та її метастазів, що дозволяє досягти певної, більш-менш тривалої ремісії. Тому найбільш розумно призначати її в комплексі з іншими методами лікування, зокрема з хірургічним лікуванням, при якому хірург, видаляючи основну пухлину, не завжди може поручитися за відсутність віддалених субклінічних метастазів. При цьому завданням хіміотерапії є знищення можливо існуючих метастазів і запобігання рецидивів пухлини.
Для ряду
Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.2/12 голосов

Добавил(а): nmu | 04.04.2010 | Просмотров: 13342 | Загрузок: 1608
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь