Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [26]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [33]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [13]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [105]
Травматология и ортопедия [46]
Фармакология [68]
Хирургия [38]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 3902
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Эндокринология

Цукровий діабет ІІ типу, важка форма, стадія декомпенсації (история болезни, архив, *.doc, *.txt)

[ Скачать с сайта (35.1Kb) ] 10.10.2012, 19:19
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
Кафедра ендокринології
Зав. кафедри: проф. Боднар П. Н.
Викладач: Кірієнко Д.В.

Історія хвороби
Клінічний діагноз: ЦД ІІ типу, ІЗ, важка форма, стадія декомпенсації                               

Київ, 2012
1.    П.І.Б.                         
2.    ВІК       –                                61р.
3.    СТАТЬ –                                жіноча
4.    ОСВІТА –                              середня спеціальна
5.    ПРОФЕСІЯ –                        медичнаа сестра
6.    МІСЦЕ РОБОТИ –               пенсіонерка
7.    АДРЕСА –  м.Київ, Вул.Симиренка 12/9 тел.402-85-68                       
8.    ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ –  26.09.2012р
9.    ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ –    в плановому порядку
10.    ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ – цукровий діабет ІІ типу,інсулінзалежний,важка форма,стадія декомпенсації.
11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ – Цукровий діабет ІІ типу, інсулінзалежний,важка форма,стадія декомпенсації.
12.    ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ :
Основний:  Цукровий діабет ІІ типу,інсулінзалежний,важка форма,стадія декомпенсації
Ускладнення:  Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія,діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз.
Супутній: Гіпертонічна хвороба ІІ ст, ревмокардит, мікроінфаркт.

13.    ДАТА ВИПИСКИ –
14.    РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ –

MOLESTIA  AEGROTI:
При надходженні пацієнтка скаржится на постійну спрагу,сухість в ротовій порожнині, збільшення виділення сечі,збільшення маси тіла( на 5 кг),зниження гостроти зору,постійний голод.Також хвора відмічає постійну слабкість,зниження працездатності, пекучість в тильній поверхні стопи,затерпання рук,задишку при піднятті на 4 поверх,та часте підвищення артеріального тиску до таких показників 210/170 мм.рт.ст.
 
ANАMNESIS  MORBI:
Пацієнтка вважає себе хворою з 1992 року, коли вперше зявились такі симптоми як спрага,підвищення маси тіла,збільшення кількості сечі,при дослідженні  в поліклініці  було виявлено підвищений рівень глікемії до 9.8 ммоль/л.Після чого хвору було направлено до міського ендокринологічного центру,де було призначено діабетичний режим, нормовані фізичні навантаження та глібенкламід . На протязі 20 років пацієнтка періодично лягала на планову госпіталізацію в ендокринологічний центер, де їй призначали інсулін, при необхідності препарати детоксикації, гепатопротектори та вітаміни групи В.26.09.2012р.пацієнтка була госпіталізована на планове обстеження.

ANAMNESIS  VITAE:
Народилась  11.03.51р. в м. Києві. Доношеною,виховувалась в родині  з благоприємними соціально-побутовими умовами. В родині росла та виховувалась разом з старшою сестрою. Період статевого дозрівання проходив без ускладнень,затримки чи розладів статевого розвитку не відмічаєтся.Травм та операцій не було. Респіраторними захворюваннями хворіла рідко. Спадковість не обтяжена,алергічних реакцій на медичні препарати та продукти не відмічаєтся.Не курить,алкоголем не зловживає.Психічні, венеричні захворюванння, туберкульоз, гетатити  заперечує.
Виробничих шкідливостей не було.Має двох дітей,вагітності протікали без ускладнень.


STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:

 1.Дихальна система:  
Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч – теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий, хрипучості голосу не спостерігається . Болей в ділянці грудної клітки хвора не відчуває. При фізичному навантаженні з'являється незначна задишка.  Кровохаркання не спостерігалось.

  2.Серцево-судинна система:

При фізичному навантаженні або психічному збудженні з'являється незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хвора  заперечує,інколи відчуває болі в ділянці серця . На набряки скарг не було.

 3.Органи травлення:

Апетит – хороший, присутнє відчуття постійного голоду, огиди до певної їжі немає. Смак збережений. Відчуває сухість в роті, спрагу, слинотечі немає. За добу випиває близько 3 л води.  Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На відригування та печію не скаржиться. На блювоту і відчуття болю в животі – теж. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стул оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

4.Сечовидільна система:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопускання вільне, сеча блідо-жовтого кольору.

 5.Опорно-руховий апарат:

 Болей в м'язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після тривалої ходьби або фізичного навантаження хвора відчуває біль в суглобах ніг та в ділянці хребта.

Нервова система та органи чуття:

Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять хороша, скаржиться на поганий сон. Зір: OD -2.5 D, OS –2.5D . Слух та нюх хороші, тактильна чутливість збережена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:
Загальний стан – задовільний
          Свідомість - ясна
          Положення в ліжку - активне
          Вираз обличчя - спокійний
          Тілобудова - гіперстенічна
          Зріст – 162  см
          Вага – 72  кг
          t° тіла – 36.2°С
          Шкіра: суха, з шелушінням, звичайного кольору. Висипів на шкірі не виявлено.
          Слизові оболонки: повік – нормального кольору, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота – рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать.
           Язик -сухий, не збільшений, обкладений білим нальотом, з мало вираженими сосочками.
           Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота не відчувається.
           Підшкірна жирова клітковина – товщиною в 3 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено.

 Молочні залози - симетричні, шкіра над ними не змінена.
           Лімфатичні вузли – не збільшені, не спаяні, еластичної консистенції.
           Щитовидна залоза - не збільшена, м'якої консистенції, вільно рухається при ковтанні, не болюча при пальпації.
            Кістки кінцівок - симетричні, деформацій хребта не виявлено, патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації – теж.
           Суглоби - звичайної конфігурації, без вип'ячувань та згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об'ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.
           М'язи - добре розвинені, тонус звичайний. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м'язових гриж не відмічалось. М'язова сила збережена.
           Органи дихання -Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре прилягають до неї. Грудний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються. Грудна клітка не ригідна, при порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. Аускольтативно дихання везикулярне, ослаблене.
          Органи кровообігу- Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний, частота – 78 уд/хв, помірного напруження, повний, рівномірний.
Артеріальний тиск:
Систолічний – 145 мм рт.ст.
Діастолічний – 70 мм рт.ст.
          В межах серця вип'ячувань немає, серцевий поштовх не виражений, верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер'ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки; в епігастральній області пульсації не виявлено.
            Аускультація – тони серця приглушені. Ритм серця правильний. Вислуховується незначний акцент II тону над аортою. Шуми відсутні.
            Шлунково-кишковий тракт-живіт округлий, без вип'ячувань, видимої перистальтики не виявляється. При поверхневій порівняльній пальпації – живіт м'який, не болючий, симптоми подразнення очеревини негативні. Пупок втягнутий, щільний. Розходження прямих м'язів живота і білої лінії не виявлено.
 Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації:
• Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній ділянці.
• Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 3 см, м'яка.
• Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
• Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.
• Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Печінка – збільшена на 2-3 см, край м’який не болючий.

Підшлункова залоза - не пальпується, не болюча.
         Сечовидільна система- Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.
         Нервова система-Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна. М'язи потилиці не ригідні. Симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На основі скарг хворої  на загальну слабкість,  постійну спрагу,сухість в ротовій порожнині, збільшення виділення сечі,збільшення маси тіла( на 5 кг),зниження гостроти зору, постійний голод, зниження працездатності, пекучість в тильній поверхні стопи, затерпання рук, задишку при піднятті на 4 поверх; а також даних об’єктивного обстеження: сухість шкіри, її шелушіння, сухість язика і його обкладеність білим нальотом дають підстави поставити попередній діагноз: ЦД ІІ типу.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1.    Загальний аналіз крові
2.    Загальний аналіз сечі
3.    Біохімічний аналіз крові: ліпідограма, креатенін, трансміназа, білірубін, глісований гемоглобін, С-пептид
4.    Біохімічний аналіз сечі
5.    Глюкозуричний профіль
6.    Глікемічний профіль
7.    ЕКГ.
8.    УЗД печінки
Результати:
1. Загальний аналіз крові (28.09.12):
Найменування показників    Результат     Норма
Гемоглобін    133 г/л    120-140 г/л
Еритроцити    4,3 х 1012/л    3,9-4,7Г/л
Кольоровий показник    0,93    0,85-1,15
Лейкоцити    7,8  х 1012/л    4,0-9,0 Г/л
ШОЕ    12    2-15
Паличкоядерні  нейтрофіли     1%    1-6%
Сегментоядерні нейтрофіли     63%    47-72%
Еозинофіли    1%    0,5-5,0%
Базофіли    2%    0-1,0%
Лімфоцити    30%    19-37%
Моноцити    3%    3-11%
 2. Загальний аналіз сечі ( 28.09.12):
 
Кількість     200мл.
Колір    Світло-жовтий
Прозорість     Мутна
Реакція pH    4.3 ( норма 5.0-4.7)
Білок     0.083
Глюкоза (ммоль/л)    4
Кетонові тіла     4
3. Біохімічний аналіз крові (28.09.12)
Найменування показників    Результат    Норма
Холестерин     5.56 ммоль/л    3,8-6,5 ммоль/л
Тригліцериди    2,79 ммоль/л    0.45-1.86 ммоль/л
Сечовина     6,96 ммоль/л     1.66- 8.3 ммоль/л
Креатенін     71,4 ммоль/л    44-80 ммоль/л
Білірубін     14,1 ммоль/л    3,4-20,5 ммоль/л
АЛТ    19,5 од/л 370с    До 49 од/л 370с
АСТ    23,5 од/л 370с    До 46 од/л 370с
Тимолова проба     2,2 од    0-5 од
4. Експрес діагностика сифілісу з кардіоліпіновим антигеном – негативна (-)
 5. Аналіз крові на вміст глюкози ( 26.09.12):
Глюкоз в цільній крові – 5,3 ммоль/л ( 0 13:00)
                                                         ( 27.09.12):
Глюкоз в цільній крові – 9,3 ммоль/л ( о 8:00)
-    9.0 ммоль/л ( о 13:00)
 5. Дослідження крові на глікований гемоглобін (27.09.12):
HbAIS – 8,1% ( норма 4,5-6,5)
6.ЕКГ: Інтервали RR1018 мс
                               QRS 77,5мс
PQ 165,0 мс
QT 403,5 мс
QTc 400,1 мс
ЧСС 59 уд/хв. Електрична вісь серця 2 град., горизонтальне положення. Синусовий ритм. Зміни міокарду(передньоперегородкові)
Обгрунтування діагнозу
На підставі скарг(сухість у роті, збільшення кількості сечі,що виділяється,  сухість шкіри, збільшення маси тіла,зниження гостроти зору, слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи, пекучість в тильній поверхні стопи, затерпання рук, задишку при піднятті на 4 поверх), анамнезу хворої(глікемія неодноразово підтверджена лабораторними даними), об'єктивного обстеження(сухість шкіри, її шелушіння, сухість язика і його обкладеність білим нальотом, збільшення печінки на 3 см, порушення тактильної і вібраційної чутливості на нижніх кінцівках), лабораторних даних (гіперглікемія і глюкозурія,)  діагноз цукрового діабету є беззаперечним.
На підставі наступних даних: до моменту початку_захворювання пацієнтці  було більше 40 років; пацієнтка страждала зайвою вагою; початок захворювання поступовий, характерна помірна вираженість симптомів,відсутність кетоацидозу, а  також стабільний перебіг захворювання, можна поставити діагноз цукрового діабету II типу.
Важкий ступінь тяжкості можна поставити на підставівисновків окуліста і  невропатолога - Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія, діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз. Глюкоземія більше 10 ммоль/л і глюкозурія що досягає до 31.2 г/л свідчать про стан декомпенсації.
На підставі даних  ЕКГ:зміщення електричної осі серця вліво(2 град), горизонтальне положення, передньоперегородкові зміни міокарду, гіпертрофія міокарду) можна поставити діагноз супутнього захворювання – гіпертонічна хвороба ІІ ст.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Цукровий діабет II типу. ІЗ. Важка ступінь тяжкості. Стадія декомпенсації.
Ускладнення: :  Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія,діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз.
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІ ст, ревмокардит, мікроінфаркт .
Лікування.
1. Режим діабетичний(нормалізація праці і відпочинку, дозоване фізичне навантаження, піші прогулянки, сон не менше 6 годин на день, відмова від шкідливих звичок: паління, алкоголь.
2.Дієта № 9.
Приймати їжу 5 -6 разів на день, невеликими порціями. З меню виключити продукти,багаті холестерином і легкозасвоюваними вуглеводами. Замість цукру необхідно застосовувати  сорбіт або ксиліт.Також необхідно, щоб рослинні жири переважали над тваринними у стравах. Необхідно обмежити себе до мінімуму або зовсім не вживати такі продукти як: картоплю, буряк, моркву, рис, хліб лише 3 кусочки на день(з висівками або діабетичний). Їсти побільше свіжих овочів, гречані, перлові, пшеничні, вівсяні каші.
3.Медикаментозна терапія.
Враховуючи декомпенсацію і високий рівень глікемії,показана інсулінотерапія. Мала ефективність терапії сульфаніламідними препаратами і препаратами бігуанідів на догоспітальному етапі обумовлена певно вторинною резистентністю до них, внаслідок виснаження бета-клітин, а також можливою первинною їх дистрофією. Також можливо у пацієнтки є певна інсулінорезистентність до власного інсуліну, що є характерним для ІНЦД, потрібно додатковий екзогенний інсулін.
Розрахунок дози інсуліну :
Ідеальна маса тіла = 162 - 100 = 62 кг
Ідеальна маса тіла * 0.6 = 37,2 ОД інсуліну.
Актропід перед сніданком 5 ОД  
перед обідом 5 ОД
перед вечерею 5 ОД
Протафан зранку 16 ОД
Ввечері 16 ОД        
Діротон 10 мг 2 рази в день(для нормалізації серцевої діяльності)
Сіофор 500 по 1 таблетці 2 рази на день(рано і ввечері) 6 днів
Тіосульфат 10 лм+фізрозчин №3-з метою деінтоксинації організму
Есенціале №5 в/в стр. для підтримання печінки
Панкреатин 1 таб 3 рази в день-ферментний препарат підшлункової залози
Тіотріазолін 2 табл. 4 рази на добу- з метою лікування постінфарктного кардіосклерозу; серцевих аритмій
Віт. В2, В12 10 мл/добу-для активізації вуглеводного обміну
Аспаркам 1 таб. 3 рази на день як допоміжний засіб для підтримання серцевої діяльності
Діаліпон 600 №5-з  лікувальною метою в комплексній терапії діабетичних полінейропатій
Актовегін 5 мл/добу в/м-усунення ангіопатії, метаболічного і циркулярного порушення ЦНС.
Щоденник(28.09.2012).
Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Пред'являє скарги на слабкість,швидку стомлюваність, сухість у роті, кількість вживаної рідини до 2 літрів в день. Апетит нормальний. Сечовиділення:поліурія, безболісне. Шкіра волога, бліда.  Переферичні набряки відсутні. Дихання не утруднене, везикулярне. Тони серця приглушені. АТ 140/80 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/хв. Печінка збільшена на +2 +3 см, край її м’який, безболісний. На ногах помірні набряки. Рекомендовано продовжити лікування.
Епікриз.
Пацієнтка Козяр Ніна Володимирівна, 1951 року народження. Поступила в ендокринологічну клініку 26.09.12року із скаргами на спрагу, сухість уроті, збільшення кількості сечі, що виділяється, свербіж шкіри, збільшення маси тіла останнім часом, зниження гостроти зору, слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи. Після обстеження був поставлений клінічний діагноз: основне захворювання -цукровий діабет II типу, ІЗ, важка ступінь, стадія декомпенсації.
Ускладнення: Діабетична мікроангіопатія судин нижніх кінцівок, діабетична нефропатія,діабетична ретинопатія (не проліферативна стадія)обох очей,діабетична нейропатія, діабетичний гепатоз.
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІ ст, ревмокардит, мікроінфаркт .
 Хворій було призначено інсулінотерапію,проведено симптоматичну терапію. На фоні даної терапії стан хворої покращав. Рекомендовано:продовжити  введення інсуліну за призначеною схемою:Актрапід - перед сніданком 5 ОД; перед обідом 5 ОД; перед вечерею 5 ОД, а також Протафану по 16 ОД вранці і ввечері; дотримуватися дієти і контролювати рівень глікемії.
Прогноз.
Відносно життя прогноз для хворої сприятливий; для одужання - несприятливий.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.0/16 голосов

Добавил(а): Natusiamv | 10.10.2012 | Просмотров: 9782 | Загрузок: 628
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016