Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Отличные дряпки для котов в зоомагазине Зверюга http://zveruga.com.ua/dryapki-cats в Киеве.
Разделы
Разное [11]
Клинические протоколы [22]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 3902
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Детские инфекции » Разное

Історія хвороби по вірусному гепатиту А у дитини (история болезни, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (26.1Kb) ] 25.08.2014, 18:16


ПАСПОРТНІ ДАНІ
1. ПІП: ***
2. Дата народження: **.06.03
3. Місце проживання: ***
4. Відвідує колектив: організовані колективи не відвідує
5. ПІП батьків: мати: ***
6. Місце роботи батьків: ***
7. Госпіталізація: 28.10.08
8. Заклад, що направив у стаціонар: поліклініка №3 Шевченківського р-ну м. Києва
9. Діагноз закладу, що направив: вірусний гепатит середньої важкості
10. Діагноз при поступленні: вірусний гепатит, середньої важкості
11. Клінічний діагноз:
Основний: вірусний гепатит А, типова форма, середньої важкості
Ускладнення основного: відсутні
Супутні захворювання: відсутні


СКАРГИ
Нудота, головний біль, болі в животі (дитина не може вказати точну локалізацію), загальна слабкість, свербіння шкіри всього тіла.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Симптоми з`явились 24.10.08, коли мама помітила зниження апетиту, було однократне блювання. Дитина скаржилась на головний біль. Через 2 дні приєдналась нудота і болі в животі. Температуру тіла підвищилась до 37,5°С, самостійно не лікувались. 28.10.08 – виникло пожовтіння шкіри і склер, сеча стала темною. Тоді, – викликала карету швидкої допомоги, лікар направив дитину до стаціонару.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народилась від першої вагітності з масою 3750 г, довжиною тіла 52 см, вагітність протікала без ускладнень. Вигодовувалась груддю до 1 року. Проживає в Києві з батьками. Дитячий садок не відвідує, оскільки мама самостійно займається вихованням. Фізичний і психо-емоційний розвиток відповідає віку. Спадковість не обтяжена.
Імунологічний анамнез
У 2007 р. хворіла на вітряну віспу. На ангіну хворіє приблизно раз на рік.
Проведені профілактичні щеплення:
Вік Щеплення проти
1 день  Гепатиту В   
3 дні Туберкульозу     
3 місяці  Гепатиту В Дифтерії, кашлюку, правцю Поліомієліту  
4 місяці   Дифтерії, кашлюку, правцю Поліомієліту 
5 місяців  Гепатиту В Дифтерії, кашлюку, правцю Поліомієліту 
14 місяців     Кору, краснухи, паротиту
18 місяців   Дифтерії, кашлюку, правцю Поліомієліту 
3 років    Поліомієліту 
Усі щеплення проведені вчасно і не викликали ускладнень.
Гемотрансфузій, хірургічних втручань не було.
До алергічних реакцій не схильна. Алергологічний анамнез не обтяжений. Непереносимості до ліків не спостерігалось.
Епідеміологічний анамнез
Проживає в квартирі, побутово-житлові умови хороші. Дотримується режиму дня. Зі слів матері, близько двох тижнів тому з`їла немите яблуко без дозволу, що могло стати причиною зараження на дану інфекцію.

ОБ`ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
t=37,2 ºС, ЧСС 72 уд/хв, ЧД 24/хв, АТ 105/60 мм рт.ст.
Зріст 114 см. Маса тіла 20 кг.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний.
Постава пряма. Конституція нормостенічна. ПЖК розвинена помірно, рівномірно розподілена. Товщина шкірної складки на передній черевній стінці – 2 см.
Шкірні покриви субіктеричні, нормальної вологості, без висипу. Тургор шкіри збережений.
Видимі слизові без висипань, крововиливів. Склери іктеричні.
Волосся і нігті на вигляд здорові.
Набряки не виявляються.
Пальпуються лише підщелепні лімфатичні вузли: поодинокі, округлої форми, 0,5 см в діаметрі, рухомі, не болючі.

Система органів дихання
Оглад грудної клітки. Статичний огляд: грудна клітка нормостенічна, симетрична, без деформацій. Над- і підключичні простори запалі. Лопатки прилягають щільно до грудної клітки.
Динамічний огляд: обидві половини грудної клітки синхронно беруть участь в акті дихання, додаткова мускулатура не задіяна. ЧД – 22/хв. Дихання змішаного типу, ритмічне, середньої глибини.
Пальпація грудної клітки: нормальної резистентності, неболюча. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкусія грудної клітки. Звук ясний легеневий, однаковий на симетричних ділянках. Висота стояння верхівок легень спереду – 2 см, ззаду – на рівні остистого відростка ThVII. Ширина полів Креніга з обох боків – 3 см.
Нижні межі легень
Топографічні лінії Справа Зліва
Серединно-ключична Нижній край VI ребра Не визначається
Середня пахвова Верхній край VIII ребра Нижній край VIII ребра
Лопаткова Верхній край X ребра Нижній край X ребра
Екскурсія по лопатковій лінії 5 см 5 см

Аускультація легень: дихання пуерильне. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки однакова.

Система органів кровообігу
Огляд: серцевий горб не визначається. Видима пульсація судин шиї, під ключицями, під мечоподібним відростком відсутня.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в V міжребер`ї, по лівій седньоключичній лінії, площа – 1 х 1 см, середньої сили і резистентності.
Перкусія серця:
Межі серцевої тупості
 Права Ліва Верхня
Відносна По правому краю грудини В V міжребер`ї, на 1 см назовні від лівої седньо-ключичної лінії ІІ міжребер`я зліва
Абсолютна По правому краю грудини В V міжребер`ї, по лівій седньоключичній лінії Нижній край ІV  ребра зліва
Поперечник судинного пучка в 2-му міжребер`ї становить 5 см.
Аускультація: І і ІІ тони серця приглушені, ритмічні. Над верхівкою, в положенні лежачи, вислуховується м`який протосистолічний шум.
Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, нормальний за напруженням і наповненням. ЧСС – 72/хв. Капілярний пульс не визначається.

Система органів травлення
Порожнина рота: слизові оболонки іктеричні, чисті. Язик нормальних розмірів, виразний сосочковий шар, з легким білим нальотом біля кореня. Піднебінні мигдалики виглядають з-за дужок, чисті, негіперемійовані.
Огляд  живота. Живіт нормальної форми. Випинання рівномірне, симетричне. Перистальтика не помітна. Підшкірні черевні вени не виявляються.
Перкусія. Звук притуплений тимпанічний.
Пальпація. Черевна стінка податлива, незначна болючість в правому підребер`ї і епігастрії. М`язи  пресу у фізіологічному тонусі. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Пальпується сигмоподібна кишка як еластичний тяж з гладенькою поверхнею діаметром 2 см, безболісна.
Печінка виступає з-за краю реберної дуги на 3 см. При пальпації болюча, ущільнена, поверхня гладенька, передній край заокруглений, рівний. Розміри за Курловим: по правій середньоключичній лінії – 11 см, по передній серединній лінії – 9см, косий розмір – 7 см.
Болючість в точці проекції жовчного міхура відсутня. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера – негативні.
Зони проекції підшлункової залози не болючі при пальпації. Симптоми Шоффара і Мейо-Робсона негативні.
Симптоми Падалки і Штернберга – негативні.
Селезінка не виступає з-за краю реберної дуги. Розміри 6 х 4 см.
При аускультації живота вислуховуються перистальтичні шуми.
Стілець 1 раз на добу, оформлений, знебарвлений.

Сечостатева система
В поперековій ділянці шкіра не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. В проекції сечоводів болючих точок немає. Пальпація надлобкової ділянки не болюча. Дизуричних явищ немає. Сеча кольору чаю.

Нервова система
Орієнтується в місці і часі. Реакція на запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Висловлюється чітко. Настрій хороший.
Больова, температурна, тактильна, вібраційна і м`язово-суглобова чутливість збережені.
Дермографізм рожевий, розвивається через 2 хв.
Перевірка рефлексів:
Згинально-ліктьовий – жвавий, D=S.
Колінний – жвавий, D=S.
Рогівковий – жвавий, D=S.
Кон`юнктивальний – D=S.
Підошвовий – жвавий, D=S.
При виконанні пальце-носової проби мимопопадання і інтенційного тремору не спостерігалось. В позі Ромберга стоїть нормально.
Симптоми Лассега, Вассермана Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній) – негативні.

Ендокринна система. Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча, поверхня гладенька. Ознак ендокринних порушень (пігментацій, розтяжок) немає. Зріст відповідає віку.

М`язова система достатньо розвинена. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів (за п`ятибальною шкалою). М`язові атрофії, фібриляції, фасцикуляції і судоми відсутні.

Маса тіла  кг, зріст  см, окружність голови  см, окружність грудей  см.

ІІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи дані скарг дитини на нудоту, болі в животі, загальну слабкість, свербіння шкіри; дані анамнезу хвороби, який відображує типовий розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, переджовтяничний період протікав за диспепсисчним варіантом (нудота, одноразове блювання, біль у животі), через 4 дні з`явилось пожовтіння шкіри, сеча стала темною; поява жовтяниці; дані епідеміологічного анамнезу: вживання немитого яблука; дані об’єктивного обстеження: розміри печінки за Курловим 11х9х7 см, печінка при пальпації болюча, передній край заокруглений, ущільнений, сеча темна, кал ахолічний; можна поставити попередній діагноз вірусний гепатит А.

ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
• Загальний аналіз крові
• Загальний аналіз сечі
• Аналіз крові на цукор
• Біохімічний аналіз крові (АЛТ, загальний і прямий білірубін)
• Протеїнограма
• Серологічні дослідження крові на АТ до HAV, HBV, HCV

РЕЗУЛЬТАТИ  ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові
 29.10.08
Еритроцити, Т/л 4,3
 Hb, г/л 124
КП 0,97
Гематокрит  0, 41
ШОЕ, мм/год 22
Ретикулоцити, %  2
Тромбоцити, Г/л 280
Лейкоцити, Г/л  11
Базофіли, % 0
Еозинофіли, % 1
Паличкоядерні, % 5
Сегментоядерні, % 29
Моноцити, % 4
Лімфоцити, % 61
 Висновок: лімфоцитоз, підвищена ШОЕ характерні для вірусного ураження організму.

 Загальний аналіз сечі
 29.10.08
Кількість, мл 100
Колір темний
Прозорість прозора
рН  7,0
Відносна густина, г/л 1022
Білок, г/л сліди
Цукор «-»
Уробілін, мкмоль/л 34
Білірубін, мкмоль/л 17
Еритроцити «-»
Лейкоцити, в п/з 2
Циліндри гіалінові, в п/з 0-1
Циліндри зернисті, в п/з 1-2
Плоский епітелій, в п/з 3
Нирк. епітелій, в п/з «-»
Висновок: наявні білірубін і уробілін, які внормі практично відсутні в сечі. Вони і зумовлюють її темний колір. Дані зміни спричинені гіпербілірубінемією і ураженням печінки.

Біохімічний аналіз крові
 29.10.08
Білірубін заг., мкмоль/л 138,24
Білірубін прямий, мкмоль/л 99,92
Білок заг., г/л 66
АЛТ, Од/л 900
Тимолова проба 23,4
Сулемова проба 1,1
Протромбіновий індекс, % 85
Висновок: підвищений загальний білірубін, більшою мірою – за рахунок прямого; рівень АЛТ дуже високий; зниження показників сулемової проби і підвищення тимолової проби. Все вказує на синдром цитолізу і печінково-клітинну недостатність.

Протеїнограма 03.11.08
Заг. білок, г/л 69
Альбуміни, % 55
Глобуліни, % 45
Фібриноген, мг% 3,8
Сечовина, ммоль/л 8,4
Рест азот, ммоль/л 21,5
Азот сечовини, ммоль/л 3,2
Креатинін, ммоль/л 0,088
Висновок: незначна диспротеїнемія зі зміщенням у бік глобулінової фракції зумовлені протіканням запального процесу.

Аналіз крові на цукор 29.10.08
Загальний цукор крові - 3,8 ммоль/л
Висновок: без патологічних змін.

Серологічні дослідження
AntiHAV IgM (+) позитивний
AntiНCV IgM +G (-) негативний
HBsAg (-) негативний
AntiНВсоrАВ IgM (-) негативний
Висновок: виявлення AntiHAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

УЗД органів черевної порожнини. (29.10.08)
Печінка +3 см, ехогенність підвищена, структура однорідна. Жовчний міхур: перегин в нижній третині, товщина стінки 1 мм, осаду немає. Підшлункова залоза, нирки, селезінка – без патологічних змін.
Заключення: УЗД-ознаки гострого гепатиту.

Загальний висновок: спостерігається запальний синдром у вигляді лімфоцитозу, лейкопенії, підвищення ШОЕ в загальному аналізі крові, диспротеїнемії зі збільшенням глобулінової фракції в протеїнограмі; уремія вказує на недостатність дезінтоксикаційної функції печінки; синдром цитолізу паренхіми печінки у біохімічному аналізі крові проявляється (високим рівнем АЛТ, зниженням показників сулемової проби і підвищенням тимолової проби), появою уробіліну і білірубіну в сечі (у загальному аналізі сечі); УЗД-ознаки дифузного запального процесу в печінці.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити діагноз вірусного гепатиту А з аліментарним механізмом передачі. Однак деякі з симптомів при цьому симптомокомплексі зустрічаються і при інших захворюваннях, що вимагає диференційної діагностики (між інфекційними захворюваннями – жовтяничні форми псевдотуберкульозу, й неінфекційними, що зумовлюють механічну жовтяницю – рак головки підшлункової залози).
При вірусному гепатиті і жовтяничному варіанті перебігу генералізованої форми псевдотуберкульозу відзначаються загальні симптоми: симптоми інтоксикації (головний біль, запаморочення, загальна слабість, зниження апетиту), підвищення температури до високих цифр, гепатомегалія, жовтяниця склер і шкірних покривів, гіпербілірубінемія, холурія, ахолія. В периферичній крові спостерігається палочкоядерний зсув вліво, прискорена ШОЕ. Подібний в даному випадку і епідеміологічний анамнез – вживання в їжу забруднених продуктів (немите яблуко, в нашому випадку).
Від жовтяничної форми псевдотуберкульозу вірусний гепатит відрізняється поступовим початком, відсутністю явищ термінального ілеїту і мезаденіту (відсутність характерного болю і безболісність при пальпації ілеоцекальної області, не відбувається утворення «інфільтрату» в правій клубової області, негативні симптоми Падалки і Штернберга), а також поліпшенням самопочуття в момент появи жовтяниці (зменшення симптомів інтоксикації, зниження температури до субфебрильних цифр або нормальної).
Навпаки, при псевдотуберкульозі жовтяниця з'являється на висоті лихоманки і пов'язана з найбільшою вираженістю інтоксикації.
У початковому періоді псевдотуберкульозу виявляються симптоми «капюшона», «рукавичок», «шкарпеток», гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція судин склер – чого не буває в аналогічному періоді при вірусному гепатиті.
Існують відмінності між цими захворюваннями і в періоді розпалу. Так, при псевдотуберкульозі з'являється екзантема – точкова висипка, що нагадує скарлатинозну, колір її від блідо-рожевого до яскраво-червоного, локалізується на симетричних ділянках тулуба (на бічних поверхнях, в аксілярних областях, трикутнику Сімона), на шкірі верхніх і нижніх кінцівок, згущення висипання спостерігається на згинальних поверхнях, нерідко спостерігаються розеольозні або дрібнокрапчасті висипання навколо великих судин. На висоті клінічних проявів розвивається симптомокомплекс «інфекційно-токсичної нирки»: протеїнурія, мікрогематурія, ціліндрурія, лейкоцитурія. Гепатит при псевдотуберкульозі носить характер токсичного, і тому активність амінотрансфераз підвищується в меншій мірі, ніж при вірусному гепатиті.
Таким чином, на підставі відмінностей в клінічній картині перебігу захворювань (різний перебіг переджовтяничного і жовтяничного періодів), на підставі відмінностей в об'єктивному і лабораторному дослідженні діагноз псевдотуберкульозу може бути знятий з ряду можливих у нашої хворої.
При раку головки підшлункової залози виникає так звана механічна (обумовлена здавленням і проростанням холедоха пухлиною), підпечінкова жовтяниця, яка є спільним симптомом і для вірусного гепатиту. У переджовтяничному періоді ці два захворювання розрізнити практично неможливо: слабкість, поганий апетит, блювота, температурна реакція в цьому періоді – не мають диференційно-діагностичного значення.
Тому диференційний діагноз вірусного гепатиту з підпечінковою жовтяницею іноді дуже важкий. Але все-таки, для вірусного гепатиту характерний короткий переджовтяничний період (в даному випадку 4 дні), поступовий початок захворювання, нудота, відсутність вираженого схуднення в цьому періоді, субфебрільная температура, відсутність болю в животі та свербіння шкіри. Незначне збільшення печінки (у даному випадку – на 3 см виступає з-під краю реберної дуги), відсутність асциту, маса тіла в межах норми. У гемограмі характерні лімфоцітоз, лейкопенія, підвищена ШОЕ.
Для новоутворення характерні: тривалий переджовтяничний період (більше 30 днів), більш «гострий» початок захворювання, нерідко з болю, виражене схуднення в переджовтяничному періоді, помірні і сильні болі в животі, помірний або сильний свербіж шкіри. Велика (більш ніж на 4,5 см виступає з-під реберной дуги), звичайно щільна печінка, знижене харчування дозволяють схилитися на користь жовтяниці підпечінкової природи.
Як підсумок, можна сказати, що в перший період клінічних проявів раку головки підшлункової залози функції печінки мало змінені, при вірусному ж гепатиті – навпаки. В подальшому, при розвитку тривалої механічної жовтяниці, функції печінки значно порушуються і процес лише прогресує; у випадку гепатиту А – спостерігається регредієнтний перебіг. Допомагає правильно поставити діагноз раку – УЗД. У даному випадку на УЗД онкологічної патології підшлункової залози не виявлено, що й дозволяє остаточно відкинути діагноз раку головки підшлункової залози.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Враховуючи дані скарг дитини на нудоту, болі в животі, загальну слабкість, свербіння шкіри; дані анамнезу хвороби, який відображує типовий розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, переджовтяничний період протікав за диспепсисчним варіантом (нудота, одноразове блювання, біль у животі), через 4 дні з`явилось пожовтіння шкіри, сеча стала темною, кал ахолічним; дані епідеміологічного анамнезу: дитина з`їла немите яблуко близько 2 тижнів тому; дані об’єктивного обстеження: розміри печінки за Курловим 11х9х7 см, печінка при пальпації болюча, передній край заокруглений, ущільнений; дані лабораторних досліджень (в загальному аналізі крові: лімфоцитоз, лейкопенія, підвищення ШОЕ; в біохімічному аналізі крові: високий рівень АЛТ, зниження показників сулемової проби і підвищення тимолової проби; в загальному аналізі сечі: темний колір, білірубінурія, уробілінурія; в протеїнограмі: диспротеїнемія зі збільшенням глобулінової фракції), дані УЗД (печінка +3 см, ехогенність підвищена, структура однорідна) можна поставити клінічний діагноз вірусний гепатит А, типова форма, середньої важкості.
Ускладнення основного захворювання не виявлені.
Супутні захворювання не виявлені.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Режим постільний. Дієта №5. Їжа має бути повноцінна, легкозасвоювана, висококалорійна. Протягом всього готрого періоду виключити з раціону екстрактивні речовини, маринади, копченості, спеції, тугоплавкі жири.
Оскільки ефективного етіотропного лікування вірусних гепатитів не існує, на перший план виноситься патогенетичне і симптоматичне лікування.
Враховуючи середній ступінь важкості захворювання (зберігаються симптоми інтоксикації, значна гіпербілірубінемія) слід призначити дезінтоксикаційну терапію. Парентеральна форма введення препарату буде більш ефективною. Розчин реосорбілакту містить адсорбент і необхідні електроліти.
Rp.: Sol. Rheosorbilacti 400 ml
        D.t.d.N. 3
        S. Вводити внутрішньовенно крапельно по 1 флакону 1 раз на добу протягом 3 днів.
Оскільки центральним явищем в патогенезі гепатиту є деструкція паренхіми печінки – буде обгрунтованим використання в лікуванні гепатопротектору.
Rp.: Drag. “Carsil” 0,035 N.270
        D.S. Приймати внутрішньо по 1 драже 3 рази на добу після їди, запиваючи невеликою кількістю води, протягом 3 місяців.
Загальнозміцнююча терапія проводиться полівтамінним препаратом Декамевіт, склад якого дозволяє позитивно впливати практично на всі біохімічні процеси в організмі.
Rp.: Tab. “Decamevitum” N.20
        D.S. Приймати внутрішньо по 1 таблетці 1 раз на добу після їди, запиваючи невеликою кількістю води, протягом 20 днів.
В період реконвалесценції доцільно призначити препарат, який би сприяв відновленню функціонування печінки, із жовчогінною дією. Препарат Галстена чинить м`яку гепатопротекторну, жовчогінну і протизапальну дію на гепатобіліарну систему, не має протипоказань і побічних ефектів, тому добре підходить для дітей.
Rp.: Tab. “Galstena” N. 180
        D.S. Приймати по 1 таблетці тричі на день за 30 хв до їди  протягом 2 місяців.
Лужні мінеральні води мають позитивний ефект в лікуванні захворювань гепатобіліарної системи. Мінеральну воду «Лужанська» приймати натще по 100 мл, і протягом дня, всього до 300 мл, 3 тижні.

ЩОДЕННИК
Дата Стан хворого Призначення
29.10.08 t = 37,1 °C; АТ = 105/55; ЧСС = 78 уд/хв; ЧДР = 22/хв.
Загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Настрій пригнічений.
Скаржиться на біль у животі (точну локалізацію вказати не може), головний біль.
Склери іктеричні, язик з легким білим нальотом. Шкіра субіктерична, нормальної вологості.
Тони серця приглушені, ритмічні. Послаблення першого тону на верхівці. Дихання пуерильне, послаблення у нижніх відділах легень. Хрипів немає. Живіт м'який, при пальпації болючий лише в правому підребер`ї.
Стілець ахолічний, оформлений - 1 раз на день. Стіл №5. Режим ліжковий.
Sol. Rheosorbilacti 400 ml в/в крапельно
Карсил, 1 таб. аісля їди.

05.11.08 t = 36,6 °C; АТ = 115/70; ЧСС = 88 уд/хв; ЧДР = 20/хв.
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку активне. Настрій хороший.
Скарг не пред`являє.
Склери субіктеричні, язик з легким білим нальотом. Шкіра субіктерична. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Тони серця приглушені, ритмічні. Послаблення першого тону на верхівці. Дихання пуерильне. Хрипів немає. Живіт м'який, при пальпації – незначна болючість в правому підребер`ї.
Стілець темний, оформлений - 1 раз на день. Стіл №5. Режим напівліжковий.
Карсил, 1 таб. після їди.
Tab. “Decamevitum” N.20

ПРОГНОЗ
Для життя і здоров`я сприятливий, оскільки вірусний гепатит А закінчується, як правило, повним одужанням, спостерігався типовий перебіг, без ускладнень. Імунітет стійкий, зберігається на все життя.

ЕПІКРИЗ
***, 5 років. Проживає за адресою: м. Київ, ***. Госпіталізована 28.10.08, на 5-й день захворювання, з діагнозом вірусний гепатит, середньої важкості. З анамнезу відомо, що вживала немиті яблука. Об`єктивно: t=37,2 ºС, ЧСС 72 уд/хв, ЧД 24/хв, АТ 105/60 мм рт.ст. Загальний стан середньої важкості, положення в ліжку активне. Склери іктеричні, язик з легким білим нальотом, шкіра субіктерична. Тони серця ослаблені, ритмічні. Живіт м'який, при пальпації болючий в правому підребер`ї, печінка +3 см. ущільнена. Стілець ахолічний, оформлений - 1 раз на день. Розміри печінки за Курловим 11х9х7 см, печінка при пальпації болюча, передній край заокруглений, ущільнений; дані лабораторних досліджень: (в загальному аналізі крові: лімфоцитоз, лейкопенія, підвищена ШОЕ; в біохімічному аналізі крові: АЛТ 900 Од/л, зниження показників сулемової проби (23,4) і підвищення тимолової проби (1,1), загальний білірубін 138,24 мкмоль/л, прямий – 99,92 мкмоль/л; в загальному аналізі сечі: темний колір, білірубінурія, уробілінурія; в протеїнограмі: диспротеїнемія зі збільшенням глобулінової фракції, дані УЗД: печінка +3 см, ехогенність підвищена, структура однорідна. Поставлений клінічний діагноз: вірусний гепатит А, типова форма, середньої важкості. Призначено: Rp.: Sol. Rheosorbilacti 400 ml в/в кр. по 1 флакону 1 раз на добу протягом 3 днів. Drag. “Carsil” 0,035 внутрішньо по 1 драже 3 р/д п/ї, 3 місяці.  Tab. “Decamevitum” внутрішньо по 1 таб. 1 р/д п/ї, 20 днів. Tab. “Galstena” по 1 таб. 3р/д за 30 хв до їди, 2 міс. Лужні мінеральні води протягом 3 тижнів. Протягом періоду курації спостерігалась позитивна динаміка: череж тиждень після поступлення в стаціонар загльний стан нормалізувався, біохімічні показники стабільно наближаються до норми.

РЕКОМЕНДАЦІЇ
Виписку зі стаціонару проводять після нормалізації клініко-біохімічних показників. Основними критеріями є:
• задовільний загальний стан і добре самопочуття дитини;
• відсутність іктеричного забарвлення шкіри і видимих слизових оболонок;
• зменшення печінки до нормальних розмірів;
• нормалізація рівня білірубіну і інших біохімічних показників функції печінки.
Після виписки дитина повинна продовжувати вживати жовчогінний препара і лужні мінеральні води за вказаною схемою.
Через місяць після виписки необхідно пройти обстеження в стаціонарі. Диспансеризацію здійснює дільничий педіатр через 3 і 6 місяців після виписки. При відсутності скарг, збільшення печінки і селезінки, нормальних біохімічних показниках крові дитину знімають з диспансерного обліку.

Куратор Івасенко В.В.   Підпис_____________

ЛІТЕРАТУРА
1. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю. В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева. С.- Петербург, «Комета», 1996.
2. Дунаевский С. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. - Тверь: б. и., 1993.
3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.
4. Справочник практического врача, под редакцией Воробьева.  Медицина ,1990 год.
5. Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.
6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В. К.
7. Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.0/1 голосов

Добавил(а): nmu | 25.08.2014 | Просмотров: 3534 | Загрузок: 137
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016