Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [11]
Клинические протоколы [22]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4395
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Детские инфекции » Разное

Історія хвороби по інфекційному мононуклеозу у дитини (история болезни, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (26.3Kb) ] 25.08.2014, 18:38

Національний медичний університет
Ім. О.О. Богомольця
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

Зав. кафедрою – проф. С.О. Крамарев
Керівник групи – ас. І.В. Шпак


Історія хвороби

****, 14 років

Клінічний діагноз:
Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг.


Куратор:
Студент медичного ф-ту №1
Курсу 5 групи 13
Д.О. Микитенко

Дата курації:
08-16.10.2003

Київ
2003


Паспортна частина

П.І.П-б.: Ткаченко Дар’я Дмитрівна
Вік: 14 .р (28,04,1989)
Проживає: м.Київ
Робота/навчання: учениця СЗШ № 141
Дата госпіталізації: 08.10.03.   18-30
Заклад, що направив: дитяча п-ка
Діагноз при направленні: Лакунарна ангіна, кропивниця (на ін’єкції цефтриаксону+новокаїну)
Діагноз при госпіталізації: Лакунарна ангіна, алергічний висип

Скарги на момент госпіталізації

Біль у горлі, посилення болі при ковтанні, висип на шкірі, підвищення температури (38,3 С), закладеність носу, утруднене дихання, біль у м’язах, головний біль, загальна слабкість.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворою з 30.09.2003 р. , коли відчула погіршення самопочуття, відчуття „ламкості” у кінцівках, біль у горлі при ковтанні. Піднялася температура до 39, 3 С. З’явилися катаральні явища. Пов’язує симптоми з переохолодженням, коли замерзла під час відвідання школи та по дорозі додому 27.09.2003.
Лікувалася Аспірином та Віт.С. Полегшення не було. З’явилася загальна слабкість, біль у м’язах, біль при ковтанні, утруднене дихання, закладеність носу. Голос став сиплий. Викликали дільничого лікаря. Після огляду:Ds:Лакунарна ангіна; призначив Аспірин та амоксицилін. Стан не полегшувався. Температура трималася в межах 38-39 С. 
Повторне звернення до лікаря 05.10. Призначив цефтриаксон (в/м на новокаїні). Взято мазок.
08.10.2003 з’явився висип на шкірі. Звернулись до дільничого лікаря. Він направив хвору до стаціонару.  Ds: Лакунарна ангіна, кропивниця (на ін’єкції цефтриаксону+новокаїну).

Анамнез життя

Антенатальний період: Дитина від другої доношеної вагітності, 2-х родів. Відомостей про загрозу викидня, перебіг пологів, харчування вагітної, проф.. шкідливостях , мірах профілактики рахіту нема Даних про характер навколоплідних вод, оцінці новонародженої за шкалою Апгар нема.
Період новонародженості: Народилася доношеною, маса 3050г., рзіст 49см.. Виписана з пологового будинку на 9-ту добу с масою 3000. Залишок пуповини відпав на 4-ту добу.  Прикладена до груді через 48 годин. Період новонародженості перебігав без ускладнень.
Вигодовування: Природне до 2-х міс. З 2-х міс - суміші. Прикорм з 3,5міс. - овощне пюре.
Динаміка фізичного та психомоторного розвитку: Голову тримає з 2-х міс. Сидить з 4-х міс. Ходить з 1-го р. Зубы - з 5 міс. Відвідує школу з 7 р. Навчається добре. Фізичний та психомоторних розвиток середній, гармонічний.
Щеплення: Строки щеплень згідно віку. Проводились вчасно.
Житлово-побутові умови: Побутові умови – задовільні. Режим., харчування, робоче навантаження нормальні, згідно віку. Комунікативна, в контакт вступає добре.
Відомості про сім’ю дитини: Мати - 37 р. Батько – 42 р. Зі слів дитини – страждає хронічними захворюваннями шлунку. Жалуется на периодические боли в области правого подреберья. Брат – 16 р. Відвідує школу. Часто хворіє простудними захворюваннями.
Хвора часто хворіє простудними захворюваннями, ангінами хворіє щороку.
Стоїть на Д-обліку з приводу нирково-кам’яної хвороби.

Імунологічний анамнез

В дитинстві хворіла на : віспу (7р.), скарлатину (5р.).
Щеплення проведені згідно віку.
Проти туберкульозу: 5-й день, 7 р.  (в 14-р  - на даний момент проведено не було.)
Проти поліомієліту : 3 міс., 18 міс., 3, 6 р. (в 14-р  - на даний момент проведено не було.)
Проти кашлюку, дифтерії, правцю: 3 міс (триразово), 18 міс.
Проти дифтерії та правцю: 6, 11 р. (в 14-р  - на даний момент проведено не було.)
Проти кору: 12 міс., 6р.
Проти паротиту 12 міс.
Проти краснухи: 12 міс.
Проти гепатиту В: 1 міс., 2 міс., 7 міс.
Після проведених щеплень – ускладнень не спостерігалось.
Хірургічних операцій хворій не проводилось. Гемотрансфузій не було.

Епідеміологічний анамнез

Проживає у квартирі. Побутові умови – задовільні. Санітарний стан квартири – задовільний. Широко контактує з колективом (учениця школи).
У сім’ї останні 3 міс батьки та брат хворіли. Батьки – ГРВІ, брат – ангіна  - місяць тому.

Загальний стан

Status Praesens Subjectivus

Почуває себе задовільно. Сон  поганий. Апетит поганий.
Приступи ядухи заперечує. Скаржиться біль у горлі, що посилюється при ковтанні, висип на шкірі, закладеність носу, утруднене дихання, біль у м’язах, головний біль, загальну слабкість. Дихання через ніс утруднене. Сечопуск не змінений. Кал нормальный. Частота випорожнень в середньому 1-2 р/день.
Status Praesens Objectivus

Загальний огляд:
 Загальний стан задовільний, вигляд відповідно віку, свідомість ясна, положення у ліжку активне. Голова звичайної форми, обличчя симетричне, вираз спокійний. Нормостенічний тип статури, ріст 169см., вага 50кг. АД 120/80 mm Hg.
Шкіра блідо - жовтуватого кольору, суха на дотик. Спостерігається скарлатиноподібний висип (численні крупнокрапчасті яскраво-червоні елементи, що не зливаються). На слизовій оболонці ротової порожнини відмічається енантема та петехії. Підшкірно - жирова клітковина розвинута помірно, рівномірно. Відмічається пастозність обличчя і набряклість повік. При дослідженні лімфатичних вузлів відзначене збільшення задньошийних та підщелепних лімфатичних вузлів до 3 мм у діаметрі. Безболісні, еластичні, рухливі. Також пальпуються пахові – до 4 мм, безболісні, еластичні. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові, пахвові, стегнові, підколінні) не прощупуються. Щитовидна залоза не збільшена. Нігті гладкі, без поперечної посмугованості. Волосся пігментоване, лупи нема. Педикульозу не виявлено.
Кон’юнктивіту нема.
Краї роту на одному рівні. Губи блідо-рожеві. Сухі. Ясна не змінені. Язик блідий, з незначним білим нальотом.
М’язи розвинуті помірно, тонус дещо знижений. Кісткова система сформована пропорційно.  Деформацій, викривлень нема. Потовщення флангів не відмічено. Пальпація та перкусія кісток безболісна. Суглоби безболісні, зміни конфігурації, обмежень при рухах нема. Гіперемії та набряку прилеглих тканин нема.

Органи дихання
Дихання через рот, т.я. носове дихання затруднене. Тип – грудний. ЧД – 20 на хвилину, ритмічне. Ніс нормальної форми. Без викривлень. Голос осиплий. Ринорея. Відмічається задишка.
Грудна клітина нормостенічна, ключиці на одному рівні. Над- та підключичні ямки виражені помірно, на одному рівні. Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт диханню. Спостерігається скарлатиноподібний висип на передній поверхні грудної клітини. При пальпації грудної клітки болісності нема, голосове тремтіння не посилене, симетричне в обох частинах грудної клітки. Резистентність помірна. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки однаковий, ясний, легеневий; у просторі Траубе -  тимпаніт. 
Топографічна перкусія:
Лінії  Права легеня Ліва легеня
Грудинна лінія
Серединно-ключична лінія
Передня аксилярна лінія
Середня аксилярна лінія
Задня аксилярна лінія
Лопаткова лінія
Паравертебральна лінія хpящ V pебpа
VI pебpо
VII pебpо
VIII pебpо
IX pебpо
X pебpо
Ост. відр.XІ хр. Не перкутуємо
Не перкутуємо
VII pебpо
VIII pебpо
IX pебpо
X pебpо
Ост. відр.XІ хр.

Висота стояння верхівок легень
  лів прав
спереду 3 см над ключицями
Ззаду  На рівні остистого відростка 7 шийного хребця

При аускультації – везикулярне дихання над легенями. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки виражена однаково. Пульсації в області серця та в яремній ямці, підключичній області, по краях груднини, у епігастральній ділянці нема.


Серцево-судинна система.
При пальпації серцевий поштовх відсутній, верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер’ї по linea medioclavicularis sinistra. Площа верхівкового поштовху - 2см2, посилений, резистентність помірна. Котяче муркотання не визначається. 
Перкуторно границі відносної серцевої тупості :
- права: в IV міжребір’і по правому краю грудини
- ліва: по лівій середньо ключичній лінії в V міжребір’ї
- верхня : на 3 ребрі по лівій парастернальній лінії.
Границі абсолютної серцевої тупості:
     - права: в IV міжребір’і по правому краю грудини
     - ліва:  на 0,5 см досередини від лівої середньо ключичної лінії в V між ребір’ї            - верхня: на 3 ребрі по лівій парастернальній лінії.
На верхівці та у основи серця вислуховуються 2 тони: 1 тон – низький, дещо приглушений. 2 тон – високий, короткий, приглушений. Тони ритмічні. Побічних шумів нема.
  Пульс 90 за хвилину на обох руках, ритмічний, синхронний, нормального наповнення та напруги, стінка артерії еластична.  АТ  - 120/80 мм pт ст на обох плечових артеріях.

Система органів травлення.
 Апетит знижений. Акт жування, ковтання, проходження їжі по стравоходу не порушений. Болісність при ковтанні. Зів, мигдалики, глотка – набряклі, гіперемовані. Мигдалики гіпертрофовані (II ст.), з рясним псевдо-плівчастим нальотом.
 Живіт симетричний. М’який при пальпації. Здуття живота не спостерігається. Перистальтичних рухів не спостерігається. Пупок втягнутий. Колатералі на передній поверхні живота та його бокових поверхнях не виражені. Рубців нема. На передній черевній стінці та з боків спостерігається скарлатиноподібний висип. Грижі не виявлені. М’язи живота приймають участь у диханні. Асциту нема.
При поверхневій пальпації  - живіт м’який, спокійний, безболісний. Поносів нема. Іноді бувають запори.
С-м Кера – негативний. С-м Щеткіна-Блюмберга – негативний. В обл.. Траубе – тимпаніт.
Сигмовидна кишка – розташована у типовому місці в вигляді гладкого, рухомого, щільнуватого циліндра, не бурчить. Д = 2 см.
Сліпа кишка – розташована у типовому місці в вигляді гладкого, малорухомого, щільнуватого циліндра, бурчить при пальпації. Д = 2 см.
Поперечна ободова кишка – розташована на 2 см вище пупка в вигляді гладкого, рухомого, м’якого циліндра, не бурчить. Д = 2,5 см.
Висхідна та нисхідна частини розташовані правильно, гладкі, рухомі, не бурчать, безболісні при пальпації. Д = 2 см.
При перкусії шлунку – нижня границя на 3 см вище пупка, шум плеска не визначається. Стінка шлунку рівна, еластична, безболісна при пальпації.
Перкуторне визначення границь абсолютної печінкової тупості по Образцову-Стражеско.

Лінії Верхня границя Нижня границя Висота печінкової тупості (см)
parasternalis dextra Біля верхнього краю VI ребра на 2,5 см нище краю реберної дуги 8,5
medioclavicularis dextra на VI ребрі на 2 см нище краю реберної дуги 10,0
axillaris anterior dextra на VII ребрі на X ребрі 10,0

Розміри печінки по Курлову: відповідно: 10, 8, 7 см. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см.  Нижній край печінки еластичний, дещо закруглений.
Підшлункова залоза: болісності при пальпації в обл. Підшлункової залози нема. Напруження м’язів черевного пресу о обл. проекції  п/шлункової залози (с-м Керте) не виявлено.
Селезінка при пальпації: щільна, гладка, безболісна. При перкусії (за Образцовим) по лінії, що з’єднує грудинно-ключичне з’єднання з вільним кінцем XI ребра (на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії), визначені наступні границі селезінкової тупості: верхня границя – на рівні XI ребра, нижня – на 1 см нижче XІ ребра
Розміри селезінкової тупості – поперечник – 6 см., довжина – 7 см.
Стул (зі слів хворої) – щодня. Кал оформлений. Колір – коричневий. Випорожнення – в середньому 1-2 р/день.

Сечовидільна система. Припухлостей в обл. проекції нирок нема. Сечовиділення без особливостей, вільне, безболісне, 3-4 р/добу, без патологічних домішок, солом’яно-жовтого кольору. Ранкова порція сечі – більш темного відтінку. Денний діурез більше нічного. Нирки пальпаторно не визначаються. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Перкуторно визначається притуплення звуку над лобком за рахунок наповненого сечового міхура.

Ендокринна система. Щитоподібна залоза м’якоеластичної консистенції. Безболісна. Тремор, екзофтальм відсутній. Оволодіння по жіночому типу. Розвиток статевих ознак – відповідно віку.

Кістково-м’язова система
Патологічних змін в області хребта нема, деформацій суглобів немає. Рухи у повному об’ємі. Не обмежені. Тонус м'язів нормальний. Скарги на біль у м’язах.

Нервова система
Асиметрії обличчя, відхилення язика у бік нема. Зінниці рухаються синхронно, реакція на світло та акомодацію однакова, нормальна. Патологічних рефлексів не виявлено, сухожилкові рефлекси без особливостей. Больова, тактильна, термічна чутливість збережена. Парестезій нема.

Попередній діагноз

На основі даних анамнезу та скарг хворої (біль у горлі, посилення болі при ковтанні, висип на шкірі, підвищення температури, закладеність носу, утруднене дихання, біль у м’язах, головний біль, загальна слабкість), даних об’єктивного обстеження (скарлатиноподібних висип, збільшення лімфовузлів, збільшення печінки та селезінки, приглушеність тонів серця) ставимо попередній діагноз:
Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг.

План обстеження

 загальний аналіз крові
 загальний аналіз сечі
 мазок з ротоглатки
 б/х дослідження крові:
o АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, білірубін
 УЗД органів черевної порожнини
 ЕКГ
 ПЦР на ДНК EBV

Результати досліджень:

Загальний аналіз крові
09.10.2003
еритроцити – 4,0х1012/л
лейкоцити – 9,6х109/л
еозинофіли – 2%
нейтрофіли – 21 %
лімфоцити – 46%
моноцити – 9%
атипові мононуклеари 22%
ШОЕ – 15мм

Аналіз крові на цукор
09.10.2003
4,0 ммоль/л

Б/х аналіз крові:
09.10.2003
АлАТ – 0,96 мммоль/(год х л)
АсАТ – 0,85 мммоль/(год х л)
Білірубін заг – 25 мкмоль/л
Білірубін вільн. – 20 мкмоль/л
Білірубін зв’яз – 5 мкмоль/л


Загальний аналіз сечі
09.10.2003
щільність – 1019
колір – солом’яно-жовтий
реакція – слабо-кисла
прозорість – мутна
лейкоцити – 2-4 в п/з
цукор – „—”
слиз – у помірній кількості

Аналіз калу на яйця гельмінтів:
10.10.2003
яйця гельмінтів „—”
найпростіші „—”

Мазок з ротоглотки
11.10.2003 (від 5.10)
ріст дифтерійної палички ч/з 38 год. не виявлено
12.10.2003 (від 9.10)
ріст патологічної флори не виявлено

ЕКГ
09.10.2003
Заключення:  ритм синусів, ЧСС – 86/хв.
  Відхилення ел.вісі серця - —17град
  ЕКГ в межах норми

Остаточний діагноз

На основі даних анамнезу та скарг хворої (біль у горлі, посилення болі при ковтанні, висип на шкірі, підвищення температури, закладеність носу, утруднене дихання, біль у м’язах, головний біль, загальна слабкість), даних об’єктивного обстеження (скарлатиноподібний висип, збільшення лімфовузлів, збільшення печінки та селезінки, приглушеність тонів серця), результатів лабораторних та інструментальних досліджень (атипові мононуклеари в крові,   активність АлАТ, АсАТ,  вільного білірубіну, збільшення розмірів печінки та селезінки) ставимо остаточний діагноз:
Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг.

Диференційний діагноз

Різноманітність проявів інфекційного мононуклеозу, втягнення в процес різних органів і систем зумовлюють широке коло захворювань, з яки¬ми доводиться проводити диференціальну діагностику: від звичайних ангін до великої кількості інфекційних, онкологічних, гематологічних захворювань.
1. Ураження мигдаликів у вигляді ангіни може спостерігатися при багатьох захворюваннях.
Бактеріальна ангіна (стрептококова, стафілококова) відрізняється:
— сильним болем у горлі, гіпертрофією мигдаликів без явищ фарин¬гіту, характером нальотів (білуваті, які легко знімаються), наявністю
фолікулів, що нагноїлися;
— збільшенням і болісністю лише підщелепних лімфатичних вузлів;
— відсутністю гепатолієнального синдрому;
— лейкоцитозом із нейтрофільозом, відсутністю мононуклеарної ре¬акції. Іноді така ангіна нашаровується на перебіг інфекційного монону¬клеозу, що утруднює диференціальну діагностику.
Для дифтерії мигдаликів характерні такі ознаки:
— брудно-сірі нальоти, які нерідко виходять за межі мигдаликів, во¬
ни важко знімаються, оголюючи кровоточиву поверхню;
— набряк слизових оболонок ротоглотки переважає над гіперемією;
— збільшені лише підщелепні і шийні лімфатичні вузли;
— можливий набряк підшкірної клітковини шиї;
— відсутній гепатолієнальний синдром;
— нерідко з перших днів виявляються ознаки міокардиту;
— нейтрофільний лейкоцитоз.
Відмінності ангіни Сімановського — Венсана:
— помірний біль у горлі за різко виражених змін на одному з мигда¬
ликів;
— мигдалик збільшений, на поверхні — глибока кратероподібна ви¬
разка, вкрита сіруватим умістом;
— збільшені лише підщелепні лімфатичні вузли з ураженого боку;
— інтоксикація незначна;
— відсутня гепатоспленомегалія;
- мононуклеарна реакція в крові відсутня.
Пропасниця, ангіна, висипання, характерні для скарлатини, мо¬жуть спостерігатися в такому поєднанні і при інфекційному мононук¬леозі. Але скарлатину відрізняють такі ознаки:
— дуже яскрава гіперемія слизової оболонки ротової порожнини
("палаючий зів"), "малиновий язик";
- ураженню мигдаликів властиві усі риси стрептококової ангіни;
— шкіра обличчя яскраво гіперемійована, з блідим носогубним три¬
кутником;
- висип дрібноточковий, з'являється ще в 1-шу добу захворювання,
найрясніший у пахових і пахвових ямках (скарлатиноподібний висип
може спостерігатися і при мононуклеозі, але він не з'являється в пер¬
ший день хвороби);
— відсутня генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;
— нейтрофільний лейкоцитоз.
Лімфаденопатія, дрібноплямистий висип спостерігаються при крас¬нусі. Але, на відміну від мононуклеозу, при цьому захворюванні:
— збільшуються тільки шийні і потиличні лімфатичні вузли;
— відсутні явища гранульозного фарингіту і ангіни;
— висип з'являється з перших днів хвороби;
— печінка і селезінка не збільшуються;
— інтоксикація звичайно виражена нерізко;
— атипові мононуклеари відсутні.
2. Зі збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, інтоксика¬цією, ангіною, пропасницею, гепатолієнальним синдромом може пере¬бігати і лістеріоз. Диференціальна діагностика в таких випадках бу¬ває досить складною. Ураховують те, що:
— такі форми лістеріозу перебігають за типом сепсису;
— завжди важко;
— супроводжуються гектичною пропасницею, пітливістю;
— вирішальним у діагностиці можуть виявитися лише гемограма
виділення лістерій.
Поряд із пропасницею, збільшенням шийних, а іноді і пахвових лімфатичних вузлів, болем у горлі, збільшенням печінки і селезінки можуть перебігати аденовірусні захворювання.
Відмінності їх від інфекційного мононуклеозу:
— частим симптомом буває плівчастий, фолікулярний кон'юнктиві
(звичайно однобічний);
- характерний риніт;
- часто приєднується кашель;
— відсутня виражена мононуклеарна реакція.
Генералізована лімфаденопатія, пропасниця, гепатолієнальний синдром є ознаками і бруцельозу, і мононуклеозу.- Але для бруцельозу характерні:
— відсутність інтоксикації на фоні високої температури (тобто не
відповідність ступеня токсикозу висоті і тривалості пропасниці);
— відсутність ангіни, фарингіту, мезаденіту;
— ураження суглобів (переважно великих) за типом артритів;
— пітливість;
— відсутність мононуклеарної реакції.

Туберкульоз лімфатичних вузлів з інфекційним мононуклеозом об'єднує наявність лімфаденопатії з можливим збільшенням мезентеріальних і бронхопульмональних лімфатичних вузлів, пропасниця різного типу. Однак при туберкульозі:
— відсутні фарингіт, ангіна, гепатолієнальний синдром;
— пропасниця частіше субфебрильна, але тривала і стійка;
— нерідко можна виявити характерні для туберкульозу зміни в легенях;
— мононуклеарна реакція відсутня;
— підвищена пітливість.
Диференціальна діагностика з гострою цитомегаловірусною інфекцією: для неї також характерні пропасниця, збільшення печінки і селезінки, до того ж обидва захворювання супроводжуються атиповим моноцитозом. Оскільки збудник обох захворювань мають загальні антигени, не всі серологічні реакції придатні для їх ідентифікації. Під час проведення диференціального діагнозу слід ураховувати, що для цитомегаловірусної інфекції не характерна ангіна, менше виражена мононуклеарна реакція. Але нерідко уточнити діагноз дозволяє лише поставлена в динаміці одна з реакцій гетерогемаглютинації, яка залишається негативною при ЦМВ-інфекції.
3. За наявності у хворого жовтяниці інфекційний мононуклеоз може бути помилково прийнятий за ВГА, сприяють такій помилці і загальні для обох захворювань пропасниця, збільшення печінки і селезінки. Але при ВГА:
- пропасниця триває на більше ніж 2—5 днів;
— біль у горлі відсутній;
— відсутні місцева і генералізована лімфаденопатії;
— активність цитолітичних ферментів висока;
— на фоні характерної для ВГА лейкопенії атипові мононуклеари
виявляються рідко, при цьому кількість їх не перевищує 10 % від зага¬льного числа лейкоцитів.

Лікування

Госпіталізація. Режим – палатний.
Дієта №5.

Для лікування тонзиліту та бактеріальних ускладнень:
Антибіотик : цефазолін, група цефалоспоринів 1-го покоління, впливає бактерицидно на грам”+” та грам „-„ бактерії.
Rp.: Cefazilini 1,0
        D.t.d.N 10
        S. 3 рази/день в/м’язево.

Полоскання горла розчином фурациліну 0,01%
Фурацилін – антибактеріальна речовини, що діє на грам”+” та грам „-„ бактерії. Назначають для лікування гнійно-запальних процесів.

Десенсибілізуюча терапія:
Диазолин – блокатор Н-рецепторов. Не володіє седативною та снодійною властивістю.
Rp. Diazolini 0,05
       D.t.d.N. 20
       S. по 1 т. 3 рази/день

Імуностимулююча терапія:
Rp. Izoprinazini 1.0
       D.t.d.N. 20
       S. по 1000 мг 3  рази/день після їди

Щоденник

09.10.2003
Тр – 37,7 С
Тв – 37,9 С
Пульс – 88/хв.
ЧД – 24/хв.
АД 120/80 mm Hg.
Стан середнього ступеня важкості. В’яла. Відмічає головокружіння.  Носове дихання утруднене. Скудне серозно-гнійне виділення з обох носових ходів.
Шкірні покриви: лице, спина, живіт покриті крупно-плямистим висипом, рожевим, алергічного х-ру. Повіки пастозні. Слизова ротоглотки гіперемована. Гіпертрофія мигдаликів 2 ст. з рясним псевдо-плівочним нальотом. Язик – з білесоватим нальотом. Відзначене збільшення задньошийних та підщелепних лімфатичних вузлів.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, приглушені. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка + 2 см нище реберної дуги.
Стулу не було. Сечовиділення без особливостей. 
Рекомендовано: продовжити призначене лікування

11.10.2003
Тр – 37,4 С
Тв – 36,9 С
Пульс – 80/хв.
ЧД – 20/хв.
АД 125/80 mm Hg.
Стан середнього ступеня важкості. В’яла.  Носове дихання утруднене, дихання через рот. Голос з носовим відтінком. Виділення з носу скудні. Ротова порожнина : слизова ротоглотки гіперемована. Гіпертрофія мигдаликів 2 ст. з псевдо-плівочним нальотом.
Лімфовузли збільшені, безболісні при пальпації, не зпаяні з оточуючими тканинами.
На шкірі – дрібно плямистий, папульозний висип, що місцями зливається.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, приглушені. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка + 2 см нище реберної дуги.
Фізіологічні відправлення б/о.
Рекомендовано: продовжити призначене лікування


14.10.2003
Тр – 37,3 С
Тв – 37,1 С
Пульс – 80/хв.
ЧД – 20/хв.
АД 120/80 mm Hg.
Стан з позитивною динамікою. Скарг нема. Шкірні покриви – с пігментованими залишками елементів висипу. Слизова ротоглотки: гіперемована, псевдоплівочний наліт с обох сторін. Підщелепні л/вузли  - до 1,0 см в діаметрі.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, приглушені. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації.  Зберігається гепато-лієнальний синдром.
Фізіологічні відправлення б/о.
Рекомендовано: продовжити призначене лікування


16.10.2003
Тр – 36,9 С
Тв – 37,1 С
Пульс – 88/хв.
ЧД – 22/хв.
АД 115/85 mm Hg.
Стан з позитивною динамікою. Скарг нема. Шкірні покриви – з гіперпігментованими слідами після висипу. Слизова ротоглотки: слабо гіперемована, рихла, нальоту нема. Густий слиз по задній стінці глотки Підщелепні л/вузли  - до 1,0 см в діаметрі. Носове дихання вільне.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, приглушені. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка + 2,5 см нище реберної дуги. Селезінка – біля краю реберної дуги. Фізіологічні відправлення б/о.
Рекомендовано: продовжити призначене лікування

Прогноз 

Перебіг захворювання без ускладнень. Прогноз благоприємний (при дотриманні вимог щодо лікування), захворювання не загрожує життю пацієнтки, є тенденція до повного одужання.

Епікриз

Хвора, Ткаченко Дар’я Дмитрівна, 1989 р.н., жителька м. Києва, учениця СЗШ № 141, госпіталізована 08.10.03.   18-30 за направленням дільничного лікаря дитячої п-ки з Ds: Лакунарна ангіна, алергічний висип. Скарги на момент госпіталізації: біль у горлі, посилення болі при ковтанні, висип на шкірі, підвищення температури, закладеність носу, утруднене дихання, біль у м’язах, головний біль, загальна слабкість. В анамнезі: алергічна висипка на введення цефтриаксону на новокаїні.
Об’єктивно:  Шкіра блідо - жовтуватого кольору, суха на дотик. Спостерігається скарлатиноподібний висип (численні крупнокрапчасті яскраво-червоні елементи, що не зливаються) на передній поверхні грудної клітини, передній поверхні живота та на його бічних поверхнях. На слизовій оболонці ротової порожнини відмічається енантема та петехії. Пастозність обличчя і набряклість повік. Збільшення задньошийних, підщелепних та пахових лімфатичних вузлів Безболісні, еластичні, рухливі. Дихання через рот, носове дихання затруднене. Апетит знижений. Зів, мигдалики, глотка – набряклі, гіперемовані. Мигдалики гіпертрофовані (II ст.), з рясним псевдо-плівчастим нальотом. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см.  Розміри селезінкової тупості – поперечник – 6 см., довжина – 7 см.
Проведено дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, мазок з ротоглатки, б/х дослідження крові (АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, білірубін)УЗД органів черевної порожнини, ЕКГ, ПЦР на ДНК EBV.
Результати:
 
Загальний аналіз крові
09.10.2003
еритроцити – 4,0х1012/л
лейкоцити – 9,6х109/л
еозинофіли – 2%
нейтрофіли – 21 %
лімфоцити – 46%
моноцити – 9%
атипові мононуклеари 22%
ШОЕ – 15мм
Аналіз крові на цукор
09.10.2003
4,0 ммоль/л
 
Б/х аналіз крові:
09.10.2003
АлАТ – 0,96 мммоль/(год х л)
АсАТ – 0,85 мммоль/(год х л)
Білірубін заг – 25 мкмоль/л
Білірубін вільн. – 20 мкмоль/л
Білірубін зв’яз – 5 мкмоль/л
 
Загальний аналіз сечі
09.10.2003
щільність – 1019
колір – солом’яно-жовтий
реакція – слабо-кисла
прозорість – мутна
лейкоцити – 2-4 в п/з
цукор – „—”
слиз – у помірній кількості
 
Аналіз калу на яйця гельмінтів:
10.10.2003
яйця гельмінтів „—”
найпростіші „—”
 
Мазок з ротоглотки
11.10.2003 (від 5.10)
ріст дифтерійної палички ч/з 38 год. не виявлено
12.10.2003 (від 9.10)
ріст патологічної флори не виявлено
 
ЕКГ
09.10.2003
Заключення:  ритм синусів, ЧСС – 86/хв.
  Відхилення ел.вісі серця - —17град
  ЕКГ в межах норми

Встановлено остаточний Ds: Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг.
Призначено лікування:
Режим – палатний. Дієта №5. Цефазолін 1,0 3/день в/м; полоскання горла розчином фурациліну 0,01%; діазолін 0,05 по 1т 3/день; Ізоприназин 1,0 по 1000мг 3/день після їди.
Прогноз: Перебіг захворювання без ускладнень. Прогноз благоприємний (при дотриманні вимог щодо лікування), захворювання не загрожує життю та працездатності.
Рекомендовано: спостереження дільничного лікаря до нормалізації гематологічних показників та повного зникнення клінічних симптомів; звільнення від фізкультури та важкої фізичної праці терміном на 2 міс.

Подальше ведення хворої неможливе у зв’язку з закінченням строку курації.
Пацієнтка продовжує знаходитись на стаціонарному лікуванні.


Куратор:
Д.О. Микитенко

10.11.2003

Дата курації:
08-16.10.2003

 

Література :

1. А.М. Михайлова та ін. Інфекційні хвороби у дітей. – К., 2000
2. Ж.І. Возіанова. Інфекційні і паразитарні хвороби (у трьох томах). Том 1. – К., 2001
3. Е.П. Шувалова. Инфекционные болезни. – Москва, 1990
4. Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
5. І.С.Чекман. Фармакологія. – К., 2002
6. Руководство по инфекционным болезням. Ред.:Ю.В.Лобзин. – С-Пб., 2000


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 5.0/5 голосов

Добавил(а): nmu | 25.08.2014 | Просмотров: 7205 | Загрузок: 276
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017