Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Разное [11]
Клинические протоколы [22]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4052
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Детские инфекции » Разное

Схема истории болезни (история болезни, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (9.1Kb) ] 22.02.2009, 11:31
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца
кафедра детских инфекционных болезней
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. С.А. Крамарев
Руководитель группы: ассистент
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, возраст больного:
Клинический диагноз
- Основное заболевание:
- Осложнения:
- Сопутствующие заболевания:

   

Куратор:
студент________ группы 5 курса
_____ медицинского факультета
Начало курации:__________
Конец курации:__________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст /Дата рождения ребенка/
3. Место жительства, город, район, улица, дом, квартира /изолированная/
4. Какой коллектив посещает – СШ № или ДДУ №, класс, группа, дата по-следнего посещения, или не организованный.
5. ФИО родителей, возраст.
6. Место работы родителей
7. Дата поступления в клинику, время.
8. Кто направил в стационар.
9. Диагноз направившего учреждения.
10. Диагноз при поступлении.
11. Клинический диагноз: 
Основной – 
Осложнение основного – 
Сопутствующий – 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Жалобы при поступлении (со слов больного или сопровождающих лиц), детализация их. Время появления заболевания. Последовательность развития отдельных симптомов применительно к диагнозу: температурная реакция, диспепсические проявления, симптомы катара верхних дыхательных путей, судороги, потеря сознания, изменение цвета кожных покровов, мочи, ка-ла, появление сыпи и т. д.
Развитие и динамика основных клинических синдромов, проводившееся лечение от момента заболевания, госпитализации в стационар и дo момента курации больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Для детей раннего возраста: каким по счету родился, в срок или досрочно, как протекала беременность, течение родов, вес и длина при реше-нии, время приложения к груди, способ вскармливания до настоящего вре-мени, перенесенные в периоде новорожденности заболевания, психомотор-ное развитие ребенка.
Для старших детей: физическое и умственное развитие, соответствие его возрасту, успеваемость в школе, увлечение спортом, участие в кружках, секциях, соблюдение режима питания и отдыха.
Иммунологический анамнез
Перенесенные в прошлом заболевания (обратить внимание на инфекционные, в каком возрасте). Проведенные профилактические прививки в соответст-вии с возрастом (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, ко¬ри, паротита). Календарь профилактических прививок применительно к вашему больному. Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения лекарственных препаратов. Вводилась ли кровь и ее компоненты, проведенные хирургические и инвазивные вмешательства.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Где проживает: на квартире, в общежитии; условия быта, санитарное состояние жилища. Возможность контакта с инфекционными больными в квартире, по соседству, в детском коллективе. Наличие заболеваний среди окружающих взрослых: ангина, насморк, понос. С чем можно связать появление данного заболевания, У приезжих уточняется контакт и эпидоб-становка той местности, откуда приехали. 
С чем, Вы связываете развитие заболевания у ребенка.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Температура, ЧСС, ЧД, АД.
Общее состояние больного – тяжесть, чем она обусловлена (какими ведущими синдромами).
Состояние больного на момент осмотра - бодрствование, сон. Сознание. Температура тела (к истории болезни прилагается температурный лист с графическим изображением температуры, пульса, дыхания и условными обозначениями основных лечебных мероприятий).
Положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), поведение (беспокойство, психическое возбуждение, судороги), выражение лица.
Питание, подкожно-жировой слой. Конституция.
Окраска кожи (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность), влаж-ность, теплая на ощупь или холодная, эластичность и тургор, наличие отеков, пастозности, проявлений нарушения микроциркуляции. Сыпь на ко-же, ее характеристика: характер, локализация, выраженность, морфология элементов. Шелушение, корочки (если имеются у больного).
Слюнные железы: детально при паротитной инфекции описываются все с двух сторон, особенно обращается внимание на те, какие увеличенные. 
Лимфатические узлы. Если есть лимфаденопатия детально по всем группам с двух сторон. 
Состояние слизистых оболочек глаз, наличие конъюнктивита.
Дыхательная система: носовое дыхание, при наличии аденоидита – детальная характеристика проявлений; одышка, ее характер (инспиратор-ная, экспираторная), раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки; частота и ритм дыхания, стридор, оттенок го-лоса (сиплый, гнусавый). Кашель - его характеристика: характер, часто-та, интенсивность, количество за сутки, предпочтительно в какое время, отходит или не отходит мокрота и какая, есть или нет покраснение, циа-ноз лица, срыгивание, рвота; (при коклюше – детальная характеристика кашля); перкуссия грудной клетки (в т. ч. границы), аускультация лег-ких.
Сердечно-сосудистая система: частота пульса, его характеристика, верхушечный толчок, локализация его, границы относительной и абсолют-ной тупости сердца, аускультативные данные.
Органы пищеварения: слизистые оболочки губ и полости рта. Гиперемия слизистой оболочки мягкого и твердого неба, энантема. Симптом Бельского-Филатова. Гиперемия небных миндалин, дужек, наличие налета на миндалинах, его характеристика: характер, цвет, расположение на миндалинах. Язык (утолщение, наличие налета, окраска).
Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: вздутие или втяжение живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, урчание слепой кишки, спастическое состояние и болезненность сигмы, состояние ануса. Пальпация печени и селезенки (их размеры, край, консистенция и чувствительность). При гепатите – размеры печени по Курлову. Стул – характеристика.
Нервная система: состояние чувствительности, двигательная активность, дермографизм, характеристика рефлексов (корнеального, коньюнк-тивального, глоточного, коленного, реакция зрачков на свет, менинге-альные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруд-зинского, Лассега).
Мышечная система: сила мышц, их тонус, наличие деформаций.
Мочеполовая система: состояние наружных половых органов, симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, дизурические явления, диурез. Цвет мочи, количество.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!

(на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Детальный план обследования больного по нозологической форме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 (лабораторные, инструментальные, их результаты и оценка – после каж-дого анализа, общий вывод после всех исследований).

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(проводиться применительно к данному больному – проводиться с 2-3 но-зологическими формами).

ДНЕВНИКИ

(2 ДНЕВНИКА)
В дневнике отмечаются температура, пульс, дыхание, жалобы, общее состояние больного, чем обусловлена тяжесть заболевания (ведущие синдромы), динамика основных клинических симптомов заболевания, указывается проводимая терапия на момент написания дневника. Отображается динамика заболевания, включая ведущие симптомы, имеющие место у больного.
Подпись. 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается! 

(выставляется на основании данных анамнеза, клинических проявлений, дифференциального диагноза и вспомогательных методов исследования).
Обосновывается:
- тип;
- тяжесть; (критерии тяжести каждой нозологической формы)
- течение;
согласно классификации А. А. Колтыпина или классификации применительно к нозологической форме.

ЛЕЧЕНИЕ – обосновывается!

Терапия курируемого больного с обоснованием этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии. 
Выписка рецептов на основные препараты. 
Оценка проводимой терапии в стационаре (адекватная, неадекватная). 
В случае неадекватной терапии - свои предложения по лечению больного.
Температурный лист – оформляется!
Отмечается температура тела, пульс, АД, стул, мочеиспускание, основные лабораторные анализы (ликвор, билирубин, АЛТ, результаты мазков на патогенную флору). Отмечаются основные врачебные назначения.

ПРОГНОЗ

(в отношении данного больного - обосновывается).

ЭПИКРИЗ

В эпикризе сжато излагаются основные данные о больном: фамилия, имя, возраст, дата поступления, на какой день болезни поступил, диагнозы направившего учреждения и клинический (выставлен на основании данных анамнеза, клинического наблюдения и лабораторных методов исследования), течение заболевания в процессе наблюдения. Проводившееся лечение и состояние больного к моменту окончания курации.  
Рекомендации:
- критерии выписки из стационара
- дальнейший режим и терапия
- консультации и наблюдения специалистов в дальнейшем


ЛИТЕРАТУРА
(Список литературы, используемый при оформлении истории болезни). 
Куратор_________Подпись_______



Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.1/14 голосов

Добавил(а): nmu | 22.02.2009 | Просмотров: 13774 | Загрузок: 1041
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь