Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Можно зарегистрироваться.
Меню сайта
Реклама
Разделы
Разное [11]
Клинические протоколы [22]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4292
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Детские инфекции » Клинические протоколы

2. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ (протокол, архив, *.rtf)

[ Скачать с сайта (20.1Kb) ] 09.02.2011, 17:44

ШИФР МКХ – 10
А36 Дифтерія
А36.0 Дифтерія глотки
А36.1 Дифтерія носоглотки
А36.2 Дифтерія гортані
А36.3 Дифтерія шкіри
А36.8 Інша дифтерія
А36.9 Дифтерія, неуточнена

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.


ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
- Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;
Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:
- початок гострий;
- температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;
- збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;
- гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;
- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;
- може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;
- біль у горлі незначний;
- регіонарний підщелепний лімфаденіт;
- головний біль, слабкість, кволість;
- епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів середньотяжка:
- гострий початок;
- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;
- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;
- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;
- регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;
- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;
- блідість шкіри;
- тахікардія;
- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів тяжка:
- гострий початок;
- температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;
- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;
- біль у животі;
- біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;
- блідість шкіри, периоральний ціаноз;
- різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
- гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;
- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
- запах з рота солодко-гнильний, приторний;
- набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);
- геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;
- ранні ускладнення.
Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:
- дуже гострий початок;
- біль в горлі при ковтанні;
- біль в ділянці шиї;
- біль при відкриванні рота;
- біль при пальпації лімфатичних вузлів;
- температура тіла гектична;
- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
- гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;
- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;
- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):
- початок поступовий;
- температура тіла субфебрильна;
- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;
- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;
- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
- у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;
- характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;
- в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.
- під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;
- часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.
Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):
- утруднення носового дихання;
- гугнявість голосу;
- біль в горлі з іррадіацією у вуха;
- виділення з носу сукровично-гнійні;
- відсутнє видиме запалення у порожнині носа;
- при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;
- "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;
- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;
- прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).
Дифтерія переднього відділу носа:
- утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;
- подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;
- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;
- в”ялий тривалий затяжний перебіг;
- під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;
- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;
- набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.
Дифтерія іншої локалізації:
- відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);
- частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;
- характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
- регіонарний лімфаденіт;
- набряк навколишньої підшкірної клітковини;
- токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:
- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;
- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
- швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;
- токсикоз значно виражений;
- поліморфізм клінічних проявів.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.
5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.
6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.
Дослідження для діагностики ускладнень:
7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.
8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.
9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
10. ЕКГ – дослідження у динаміці.
11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

ЛІКУВАННЯ
1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.
- При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.
- Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.
- При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.
- При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.
- При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ? курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.



Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії
Тяжкість стану Перша доза сироватки
(в тис. МО)
Легка форма дифтерії 20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії 50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії 90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії
(ІТШ, ДВЗ – синдром) 120 000 - 150 000

4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.
5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.
6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
7. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
Дифтерійна кардіопатія;
Міокардит;
Токсична полінейропатія:
Метаболічна енцефалопатія;
Набряк головного мозку;
Токсичний нефрозонефрит
Імунокомплексний нефрит
Гостра ниркова недостатність
ІТШ
ДВЗ – синдром
Серцево-судинна недостатність
Дихальна недостатність
Поліорганна недостатність
Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 09.02.2011 | Просмотров: 2680 | Загрузок: 557
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2015
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 7
Гостей: 7
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2016