Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [37]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4062
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Детская хирургия

Рубцеві звуження і непрохідність стравоходу після хімічних речовин (методичка, )

[ Скачать с сайта (8.6Kb) ] 18.04.2009, 21:08
НМУ імені О.О. Богомольця, кафедра дитячої хірургії

Рубцеві звуження і непрохідність стравоходу є результатом нелікованих і неправильно лікованих хімічних опіків стравоходу третього ступеня.

Патогенез, патологічна анатомія.

Через 2-3 місяця опікові поверхні заміщуються рубцевою сполучною тканиною. Рубцеві звуження утворяться в основному при циркулярній його ураженні, коли в процес утягуються підслизовий і м'язовий прошарки. Переважають стенози верхньої і середньої третини стравоходу. Довжина стенозу може бути різноманітною - від обмежених звужень до трубчастих стенозів, що захоплюють значний відрізок стравоходу, зустрічаються також множинні стенози. Рубцеві зміни в шлунку в дітей зустрічаються рідко. Переважне ураження стравоходу в середній третині пояснюється наявністю фізіологічного звуження на рівні бифуркации трахеї. Звуження стравоходу довжиною більш 2-3 см ставляться до трубчастого. Кільцеподібні звуження мають меншу довжину. Ступінь звуження стравоходу різноманітне, частіше звуження розташовується ексцентрично. Вище рівня звуження стравохід звичайно розширений. Наявність супрастенотичного розширення пояснюється механічними чинниками - затримкою харчових мас, посиленими скороченнями. У деяких випадках м'язова тканина в області опіку цілком заміщується рубцем. Найбільше важкі рубцеві зміни по глибині і по довжині зустрічаються після опіків лугами і концентрованими кислотами.

Клініка. Діагностика.

Через один місяць після опіку погіршується проходження твердої їжі, періодично виникає блювота. Діти запивають їжу водою, їдять повільно. В міру поразки стенозу явища дисфагії посилюються, погіршується прохідність для рідкої їжі. У результаті недоїдання дитина худне.

При наростаючому стенозі періодично наступає повна непрохідність стравоходу внаслідок закупорки стравоходу шматками їжі.

Розвивається гипотрофія, зневоднювання, гіповолемія. Діти адінамічни, апатичні. У запущених випадках стан дітей украй важкий. Виникає гіперсалівація, застої харчових мас, слини і слизу в розширеному стравоході призводить до аспіраційної пневмонії.

Особливо важкий стан у дітей при залученні в процес ковтання. Нерідко в гострому періоді в цих дітей виникає необхідність у трахеостомії.

У постановці діагнозу мають значення дані анамнезу (яка їжа проходить, чи буває блювота, поперхування під час їжі). Для встановлення рівня і ступеня звуження необхідно рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастом (йодліпол, пропілйоден).

Для визначення лікувальної тактики необхідно езофагоскопія. При підозрі на непрохідність стравоходу дослідження починають із езофагоскопії, а після видалення залишків їжа роблять езофагограмму.

При наявності ознак аспіраційного бронхіту, пневмонії або стравосхідно-бронхіального свища показана бронхоскопія.

Диференціальна діагностика при неясному анамнезі проводиться з вродженими стенозами, ахалазіею, халезіею кардії.

Лікування.

Консервативним лікуванням рубцевих стенозів є бужування.

Для зменшення ризику бужування в дітей проводиться "за нитку". Для цього обов'язково накладається гастростома по Кадеру, проводиться нитка за допомогою провідника.

Після накладення гастростоми перші 3 доби годують дитину малими порціями через 2 години. Тривалість бужуваннями від 2-3 місяця до 1 року. Спочатку не менше 2 разів у тиждень, потім інтервали між бужуванням збільшуються.

У більшості випадків правильне і своєчасне проведення консервативного лікування призводить до гарних і задовільних результатів.

При безуспішності лікування в перебігу одного року, наявності свищів прибігають до оперативного лікування - створення штучного стравоходу. Превага надається товстокишковій пластиці.

Одним із важких ускладнень консервативного лікування є перфорація стравоходу, що ускладнюється медіастинітом.

 

Медіастиніти (М).

            Медіастиніт - запалення клітковини середостіння. У відповідності з анатомічними особливостями середостіння розрізняють передній медіастиніт та задній медіастиніт, кожен з яких може бути верхнім, середнім та нижнім. За клінічним перебігом медіастиніт буває гострим та хронічним. Гострій медіастиніт частіше викликається стафілококом, пневмококом, кишковою паличкою, стрептококом. Хронічні медіастиніти у дітей зустрічаються рідко. Причини їх: туберкульозне ураження лімфатичних вузлів середостіння, гнійні процеси в легенях та плевральній порожнині, тривалий запальний процес в стравоході після його травмування. У дітей переважає гострий медіастиніт. Своєрідною формою медіастиніту є асептичний (посттравматичний) при якому мікрофлора не виявляється.

            В залежності від патогенезу виділяють первинний медіастиніт (зустрічається рідко) та вторинний. Первинний зумовлений проникненням збудників в клітковину середостіння різноманітними шляхами. У дітей переважає вторинний медіастиніт. Причинами якого є:

1.      перфорація стравоходу, зумовлена бужуванням його наосліп через рот або через прямий єзофагоскоп у дітей з рубцевими стенозами стравоходу;

2.      розрив стравоходу при неправильному введенні в його просвіт тубуса прямого єзофагоскопа;

3.      прорив стінки стравоходу при глибокому хімічному опіку;

4.      перфорація стравоходу при сторонніх тілах:

а) гострим стороннім тілом

б) при видобуванні стороннього тіла

в) в результаті пролежня стінки стравоходу при тривалому знаходженні в ньому стороннього тіла (рідко).

5.      післяопераційний медіастиніт після операції на стравоході з приводу атрезії, вродженого стенозу та інше. Або на трахеї і бронхах і зумовлений звичайно частковою нездатністю анастомозів.

Рідше бувають передні медіастиніти після корекції  лійкоподібної деформації грудної клітки та операції на серці, виконаних шляхом стернотомії.

 

Клініка та діагностика.

Клініка медіастинітів залежить від виду травми, розмірів та рівня пошкодження, характеру і виду запального процесу, віку дітей. Виразність запальних проявів в середостінні різноманітна в залежності від часу, що пройшов з моменту пошкодження, розміру перфораційного отвору та інше.

Протягом першої доби з моменту травми можна говорити про початковий медіастиніт. В більш пізні терміни запальний процес набуває або поширеного характеру з наступним розвитком гнійного М (60%), або обмеженого М з формуванням абсцесу середостіння (34%)

Найтяжче перебігає М на тлі ятрогенної макроперфорації грудного відділу стравоходу. Симптоми розвиваються бурхливо. Діти старшого віку скаржаться на болі за грудиною, відмовляються від їжі. Загальний стан швидко погіршується. Вираз обличчя страдницький, шкірні покриви бліді, голос сиплий, дихання поверхневе, крекчучє, з утрудненим видихом, положення примусове на боці з приведеними до черева коліньми. Пульс прискорений, малий, температура тіла сягає 38-39 °. При огляді в ділянці шиї часто виявляється підшкірна емфізема.

Діти раннього віку не скаржаться. Відзначається неспокійна поведінка з вищезазначеними симптомами. На перший план виступають розлади дихання та серцевої діяльності. При вираженій картині шоку збудження змінюється млявістю та апатією, наростають серцево-судинні порушення.

При мікроперфораціях не спостерігається така виражена клінічна картина. Болі за грудиною помірні, поведінка дитини змінюється поступово - вона стає млявою, вередливою, погіршується апетит, можливий розвиток помірної підшкірної емфіземи в ділянці шиї.

В подальшому клініка залежить від характеру приєднаних ускладнень: пневмонія, перикардит, трахео-бронхіт, абсцес легенів, спондиліт, абсцес мозку, перитоніт та інше.

При формуванні абсцесу в середостінні провідною ознакою є температура

до 38-39 ° з великими розмахами. Стан погіршується поступово, відзначаються симптоми гнійної інтоксикації, ексикозу.

            При розлитому М стан швидко стає вкрай тяжким. Токсикоз та ексикоз більш виразним. Хворі адинамічні, загострюються риси обличчя. Постійно відзначається гіпертермія, високий лейкоцитоз. Як правило, приєднуються легенево-плевральні ускладнення: плеврити, абсцеси легенів. Розвивається картина септикопіємії з утворенням гнійних вогнищ в інших органах.

            При перфораціях грудного відділу стравоходу, проникаючих в плевральну порожнину, в клінічній картині переважають симптоми піопневмотораксу.

            В діагностиці велике значення мають анамнестичні дані з зазначенням на проковтування дитиною стороннього тіла чи будь-яких маніпуляціях на стравоході (пряма езофагоскопія, бужування).

            При огляді можна виявити емфізему на шиї. При фізикальному обстеженні при М можна виявити зміну меж серцевої тупості, приглушення тонів серця, а при одночасному ураженні плеври - ознаки плевриту, піопневмотораксу.

Вирішальне значення в діагностиці М має рентгенологічне обстеження. Рентгенологічна картина залежить від причини, яка викликає М. Якщо М зумовлено перфорацією стравоходу або пораненням трахеї, то на оглядовій рентгенограмі ОГК буде визначатись емфізема середостіння та розширення його тіні. Повітря може визначатись у вигляді окремих прояснень, розшаровуючих клітковину середостіння і обгортуючих його органи, підкреслюючи його контури. У дітей раннього віку чітко визначається сточена повітрям тінь вилочкової залози. Повітря накопичується як в задньому, так і в передньому середостінні, проникаючи в підшкірну клітковину шиї. При пошкодженні плеври визначається повітря в плевральній порожнині та помірне колабування легенів.

При підозрі на перфорацію стравоходу слід проводити езофагографію з водорозчинним контрастом (верографін, тразограф, тріомбраст та інш.) в прямій та боковій проекціях в положенні лежачи. При цьому відзначається затікання контрастної речовини за контури стравоходу.

Лікування.

Характер та обсяг лікування залежить від причини, яка викликала М, від поширеності запального процесу по середостінню та плеврі.

Якщо перфорація стравоходу невеликих розмірів і встановлена рано, до розвитку М, то необхідно виключити харчування і прийом рідини через рот. Парентерально вводяться антибіотики. Санація порожнини рота досягається при допомозі полоскань розчинами антисептиків та антибіотиків. Харчування хворого здійснюється при допомозі постійного назогастрального зонда.

При М, викликаних перфорацією стравоходу значних розмірів, виключається харчування через рот і накладається гастростома, переважніше подвійна з катетеризацією 12 палої кишки та шлунка для годування, декомпресії та евакуації шлункового вмісту. Проводиться дренування середостіння. При гнійних процесах в верхній третині середостіння дренування проводять шляхом шийної медіастинотомії, в нижній третині - через черевну порожнину. При локалізації запального процесу в середній третині середостіння показана позаплевральна медіастенотомія за Насиловим. При втягненні в процес плеври (гнійний плеврит) показане дренування через плевральну порожнину з накладенням дренажу за Бнолау або за допомогою активної аспірації. У випадках відмежування процесу в середостінні з формуванням абсцесу, можлива його санація за допомогою пункцій. При цьому доцільна щоденна санація гнійника антисептичними розчинами з місцевим підведенням антибіотиків. При безуспішності лікування пункціями застосовують дренування. Окрім дренування середостіння проводять масивну антибактеріальну терапію з інтенсивною інфузійною терапією і введенням інгібіторів протеолізу, оксигенотерапію.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 5.0/1 голосов

Добавил(а): nmu | 18.04.2009 | Просмотров: 4807 | Загрузок: 624
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь