Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [37]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4452
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Детская хирургия

Природжений звих стегна, природжена клишоногість, природжена кривошия (методичка, )

[ Скачать с сайта (23.2Kb) ] 18.04.2009, 20:41
НМУ імені О.О. Богомольця, кафедра дитячої хірургії, 2004 р.

І. Актуальність теми:
Заняття проводиться у зв’язку з тим, що природжений звих стегна часто трапляється у немовлят, велика кількість діагностичних помилок та ускладнень, пізнє виявлення хвороби можуть призвести до інвалідності дитини.

ІІ. Мета заняття:
Студент повинен знати етіологію, патогенез, клініку дисплазії та природженого вивиху стегна, вміти діагностувати, оволодіти диференційною діагностикою, освоїти лікування дітей з визначеною патологією, профілактику ускладнень і реабілітацію.

ІІІ. Конкретні цільові завдання:

1. Студент повинен знати:
а) анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей;
б) класифікацію природженого вивиху стегна;
в) основні клінічні ознаки та клініку природженого вивиху стегна, в залежності від віку дитини;
г) особливості діагностики природжених захворювань;
д) основні напрямки лікування в залежності від прояву захворювання та віку дитини;
є) ускладнення, які найчастіше виникають у дітей з природженим вивихом стегон.

2. Студент повинен вміти:
а) провести огляд дитини з природженою патологією опорно-рухового апарату,
б) виявити основні симптоми захворювання у дітей різних вікових груп,
в) скласти план обстеження хворої дитини з урахуванням сучасних методів обстеження, а при їх проведенні дати їм необхідну оцінку,
г) провести диференційну діагностику захворювань,
д) поставити вірний діагноз відповідно існуючим класифікаціям, визначити відповідне лікування, або привернути увагу консультантів для визначення діагнозу.

3. Студент повинен оволодіти:
а) методами обстеження дитини з природженою патологією та визначенням симптомів характерних для хворих різних вікових груп,
б) рентгенологічною симптоматикою порушень формування кульшового суглоба у дітей,
в) консервативним лікуванням природженого вивиху стегна,
г) методами медичної реабілітації дітей з природженими вадами розвитку опорно-рухового апарату,
д) методами диспансерного нагляду за дітьми з природженими вадами розвитку опорно-рухового апарату.

4. Студент повинен засвоїти:
а) тактику лікування дітей з дисплазією та природженим вивихом стегна,
б) показання до комплексного консервативного лікування та оперативних втручань,
в) етапи медичної реабілітації дітей з природженими вадами розвитку опорно-рухового апарату.

IV. Методика та зміст.
Заняття проводяться у відділеннях хірургії новонароджених, ортопедотравматологічному відділенні та в консультативній поліклініці.

Основні питання теми.
1. Анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей.
2. Особливості діагностики, клініки дисплазії  та природженого вивиху стегна.
3. Показання до консервативного і оперативного втручання, ускладнення та наслідки природженого захворювання.
4. Реабілітація дітей з вадами розвитку опорно-рухового апарату.

V. Міжпредметні та внутрішньопредметні зв’язки:
1. Анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей – кафедри: нормальної анатомії, фізіології, пропедевтики дитячих хвороб.
2. Вчення про вади розвитку у дітей – кафедри: пропедевтики дитячих хвороб, ортопедії та травматології, патофізіології, дитячих хвороб.
3. Принципи діагностики захворювань опорно-рухового апарату – кафедри: рентгенології і променевих досліджень, пропедевтики дитячих хвороб, ортопедії та травматології.
4. Принципи лікування дітей з захворюваннями опорно-рухового апарату – кафедри: оперативної хірургії, ортопедії та травматології, лікувальної фізкультури, дитячої хірургії.

VI. Питання до самопідготовки.
1. Приведіть найбільш поширені теорії етіології та патогенезу природженого вивиху стегна.
2. Які основні клінічні прояви природжених вад розвитку опорно-рухового апарату в залежності від віку дитини?
3. Які основні методи діагностики природженого вивиху стегна? Рентгенологічні схеми, які використовуються у дітей з порушенням формування кульшового суглоба.
4. Назвіть напрямки консервативного лікування дітей з природженими вадами опорно-рухового апарату?
5. Які пристрої треба використовувати для лікування дітей з дисплазією кульшового суглобу та природженим вивихом стегна?
6. Принципи та терміни оперативних втручань на кульшовому суглобі при природженому вивиху стегна.
7. Медична реабілітація дітей з вадами розвитку опорно-рухового апарату після проведеного консервативного та оперативного лікування.
8. Наслідки лікування та методи запобігання ускладнень у дітей з вадами розвитку.
9. Диспансеризація дітей з порушеннями формування кульшового суглоба.

VII. Змістова частина теми.

Етіологія, патогенез.
Знання в галузі етіології та патогенезу природженого вивиху стегна значно відстають від успіхів, досягнутих у діагностиці та лікуванні цього захворювання і походження його залишається не досить з’ясованим. Для більшості випадків природженого вивиху стегна та дисплазії кульшового суглоба, яка проявляється у відставанні росту кісток внаслідок затримки розвитку в ранній ембріональній стадії.
Етіологія та патогенез. У виникненні дисплазії кульшового суглоба як предстадії природженого звиха стегна велике значення мають ендогенні та екзогенні фактори (токсикоз вагітності, патологічне розташування плода в черевині матері, недоношеність, недостача вітамінів та інші. Велике значення автори приділяють способу сповивання ніжок народженої дитини. Сповивання ніжок у випрямленому стані поглибшує недорозвиток кульшових суглобів, сприяє виникненню звиха стегна.
Відомо, що новонароджена дитина зберігає протягом 3 – 4 міс. типову позу ніжок, вони постійно зігнуті та розведені в кульшових суглобах, нагадує позу жаб’ячих ніжок. Ця поза зумовлена гіпертонусом м’язів-згиначіву у зв’язку з недозрілістю кори головного мозку та пірамідних шляхів, вона відома під назвою “поза новонародженої дитини”.
Збереження згаданої пози після народження дитини сприяє повному контактові голівки та ветрлюжної западини, сприяє дорозвиткові суглоба. Тому вільне пеленання, ношення дітей на боці з розведеними ніжками (В’єтнам, Корея), або за спиною матері (Африка) позитивно діє на розвиток суглобів.
При обстеженні населення Ямало-Ненецького округу серед місцевого населення – селькупів – природжений звих стегна виявлено у 8,7 % всіх обстежених. Для цього регіону пр. звих стегна являється крайовою патологією, яка має наслідувальний характер, бо вона передається з роду в рід у 74% в той час як в других районах спадковість ІІ виявлена тільки в 2%.
Пояснюється це тим, що селькупи, проживаючі в тяжких умовах тайги, харчувалися на протязі багатьох віків здебільшого рибою. Отже, одноманітне харчування їжею багатою на солі фосфору, а також вітаміни А і Д спричиняло до збіднення організму на солі кальцію, які є абсолютно необхідні при формуванні кістково-суглобного комплексу, тим більше кульшового суглоба, як одного з найбільш складних в філогенетичнім та анатомічнім і функціональним по відношенню.
Таким чином чинники харчування відіграють не маловажну роль у виникненні цієї патології. Необхідно також підкреслити значення вітамінів в етіології. Природжений звих стегна спостерігається найчастіше у дітей, народження яких приходиться на грудень, листопад та січень, тобто зародження організму яких прийшлося на зимово-весняний період, коли має місце недостача вітамінів.
Причини виникнення природженого звиху стегна різноманітні. Вони залежать від здоров’я матері, віку батьків, протікання вагітності та пологів. Відомо, що у жінок у віці 40 та більше років природжені вади, в тому числі ПЗС зустрічаються в 4 – 8 разів частіше. Велике значення має також стан здоров’я батьків, по-перше матері та перебіг вагітності (хвороби серцево-судинної системи, ендокринні захворювання, порушення обміну речовин, тіретоксикоз, міома матки та інші). Різноманітні хвороби, перенесені матір’ю підчас вагітності можуть стати також впливовими чинниками (грип, піелоцистіт, анемія та ін.).
Майже 50% дітей, які народилися при тазовій (сідничній) передпозі мають цю ваду.
Природжений звих стегна в 5 – 7 разів частіше зустрічається серед дівчаток, ніж серед хлопчиків. У зв’язку з цим слід згадати про теорію “нестійкості таза”, запропонованою скандинавським вченим Андреном в 1960 р. Автор добув з яєчників, матиці та плаценти вагітної тварини (свині) гормон, який назвав “реляксіном”. Гормони вибірково впливає на таз вагітної тварини, послаблюючи капсульно лігаментарний апарат, підготоволяючи таз таким чином до пологів. Чому дія його вибірна по відношенню до  таза – невідомо. Реляксін на таз самця не діє.
Під впливом реляксіна наступає слабкість капсульно-лігаментного апарату, розширюється сімфіз.
Меньша частота цієї деформації у хлопчиків пояснюється дією андрогенів, які нейтралізують реляксін.

Патанатомія кульшових суглобів:
Загально визнаною точкою зору є та, що ПЗС виникає в ранній стадії ембріонального розвитку на фоні дисплазії кульшових суглобів. У зв’язку з порушенням їх розвитку, кульшові суглоби зберігають риси ембріонального розвитку. Що це за риси?
Вертлюжна ямка (acetabubun) недорозвинута, плоска, в ній поміщається не вся голівка стегна, або зовсім не поміщається, верхньо-задня частина западини т. званий”дох” – скошений.
Проксималльний кінець стегна – голівка та шийка – недорозвинута, знаходяться по відношенню до фронтальної площини під кутом значно більшим ніж 30 (40-90). Таке повернення голівки та шийки вперед називається antetorsio. В перші місяці ембріонального розвитку проксимальний кінець повернутий до переду під кутом 70-80, тобто вісь цього кінця знаходиться майже в одній площині з віссю ступні. По мірі розвитку ембріона наступає поступове зменшення цього кута – редукція – голівка та шийка стегна повертається назад, тобто йде редукція кута. В нормі у народженої дитини антеторсія дорівнює 25-30, а при дисплазії кут антеторсії залишається збільшеним.
Другою характерною ознакою ембріонального типу розвитку стегна є великий шиїчно-діафізарний кут (ШДК) – coxa valga. Проксимальний кінець стегна у ембріона  являє собою пряме продовження в осі діафізу і тільки з часом, наступає наклін головки та шийки стегна, формується т.зв. шиїчно-діафізарний кут. Цей кут в нормі у народженої дитини дорівнює 135-140, а при дисплазії, у зв’язку з затримкою розвитку, ШДК остається великим (150 і більше градусів).
Таким чином, у дитини яка народилася з дисплазією є всі передумови для того, щоб голівка стегна легко та вільно вийшла з суглобної западини. Нерозвинутий дах западини сприяє сповзанню голівки, яка під впливом скорочення м’язів легко зміщується у верх та в сторону.
Динаміка перетворення дисплазії кульшового суглобу природженого звиху стегна.
І ст. – дисплазія кульшового суглобу 1 – 4 міс.
ІІ ст. – підзвих кульшового суглобу 4 – 6 міс.
ІІІ ст. – звих голівки стегна – 7 – 9 міс.
В тих випадках, коли дисплазія кульшових суглобів остається не розпізнаною, дитину не лікують, на 3 – 4 місяці життя дитини починає розвиватися підзвих: голівка стегна частково втрачає зв’язок зі западиною, виходить на край дашка. У 7 – 9 місяці, коли дитина починає ставати на ніжки, під впливом навантаження наступає звих стегна.

Класифікація природженого вивиху стегна.
У дітей після року життя визначають 5 ступенів вивиху стегна.
І – голівка стегна знаходиться латерально на рівні западини (передвивих), дах западини закруглений.
ІІ – голівка стегна знаходиться вище горизонтальної лінії U-подібного хрящу.
ІІІ – голівка стегна розташована над верхнім краєм верлюгової панівки, може виникати псевдозападина.
IV – голівка стегна знаходиться на рівні крила клубової кістки.
V – характеризується дуже високим розташуванням голівки у верхній частині клубової кістки.
В деяких випадках звих стегна не розвивається і тоді кульшові суглоби такої дитини залишаються в стані диспластичнім. Зовнішньо така дитина здорова, вона не кульгає, не порушена її статура. З часом, диспластичний кульшовий суглоб дає себе знати – появляються ознаки недосконалості суглоба: дитина наприкінці дня стомлюється і починає накульгувати. У людини дорослої на тлі диспластичного суглоба починає розвиватися деформуючий артроз, який призводить нерідко до інвалідності хворого.
Тяжкі наслідки залишаються у випадку коли розвинувся природжений звих стегна: порушується статура, появляються болі, людина кульгає, що значно стримує її можливості до пересування, людина стає інвалідом.
Клінічні прояви та діагностика дісплазії кульшового суглобу.

Рентгенодіагностика вродженої дисплазії кульшового суглоба
На рентгенограмі можна відмітити такі характерні ознаки:
а) пізнє з’явлення та недорозвиток ядра окостеніння голівки стегна,
б) бокове зміщення стегна по відношенню до западини в початкових стадіях і зміщення його доверху при вивихах ІІ-IV ступенів,
в) недорозвиток (скошеність) склепіння западини,
г) у дітей старшого віку відмічається деформація голівки, явища недорозвитку тазових кісток, утворення псевдозападини на боковій поверхні клубової кістки.
Для діагностики порушень кульшового суглоба у дітей застосовуються рентгенологічні схеми Путті, Хільгенрейнера, Рейнберга, Омредана.

Лікування порушень формування кульшового суглобу.
Симптоматологія та діагностика дісплазії кульшового суглобу
При огляді новонародженої дитини впадає увічі асиметрія шкірних складок: пахової, аддукторної та надколінної. Асиметрія складок – це зменшення їх кількості, або несиметричне їх розташування.
Симптом асиметрії шкірних складок не являється вірогідним симптомом, бо він може бути і у зовсім здорових дітей, але у дітей з дісплазією ця ознака зустрічається двічі частіш, ніж у здорових дітей. Наявність цього симптома примушує лікаря більш ретельно вивчити стан кульшових суглобів.
Найбільш поширеним симптомом дисплазії кульшових суглобів є симптом обмеженого розведення стегон. Ця ознака зустрічається майже у 96% дітей з даною патологією. І обумовлена недорозвитком кульшових суглобів, що чинить перешкоду при розведенні ніжок. Симптом обмеженого розведення ніжок є вірогіднім наочно патогномонітним, а це значить, що виявивши його дікар може ставити діагноз дисплазії кульшових суглобів.
Другою достовірною ознакою даної вади є симптом “клацання” (синоніми – с. Маркса-Ортолані). Київські ортопеди назвали його більш точно – а саме, – с. вправлення – вивиху. Суть його полягає в тому, що при розведенні ніжок в сторони, а також при приведенні їх доверединної лінії відчувається “клацання”, що відповідає входженню та виходженню стегна. Особливістю цього симптома є те, що виявляється він протягом перших 3 тижнів, з момента народження, а потім зникає.
Таким чином, лікар-педіатр, виявивши у новонародженої дитини згадані симптоми, має підставу для того, щоби цими клінічними ознаками виставити діагноз природженої дисплазії кульшових суглобів.

Симптоматологія і діагностика Природженого звиху стегна у дітей, які почали вже ходити.
Діти з ПЗС починають ходити трохи пізніше, ніж здорові діти. Діагностика цієї вади тоді не представляє яких-небудь труднощів.
Перше, що звертає на себе увагу – це кульгання: при двостороннім звиху похода  має характер “качачої поході”, коли дитина під час ходьби немов качка перехилюється зі сторони в сторону. При одностороннім звиху – похода носить характер впірнання, яке супроводжується скороченням кінцівки. Великий вертел стоїть вище лінії Розар-Нелятона на хворому боці. При двобічному звиху збільшується поперековий лордоз.
Характерним є симптом Тренделенбурга. Якщо дивитися на роздягнену дитину ззаду і поставити її на одну ногу, а другу підняти вище горизонтальної лінії, то в нормі у здорової дитини разом з піднятою ногою підніметься і таз – тоді сіднична складка також підніметься і буде лежати вище, ніж складка ноги, на якій дитина стоїть. Зовсім інше будемо спостерігати, коли дитина стане на хвору ногу: тут, в зв’язку з тим, що голівка стегна не знайде собі опори, вона зміститься (зсунеться) догори, таз зсунеться до дору і сіднична складка на піднятій нозі буде розташована нижче. Тоді симптом Тренделенбурга буде “позитивним”.
Рентгенограма стверджує діагноз, дозволяє більш докладно (досконало) вивчити характер змін кульшових суглобів.

Особливості діагностики природженої дисплазії у недоношених дітей
Ці особливості пов’язані з анатомо-фізіологічними якостями недоношеної дитини, які характеризуються глибокою морфологічною та функціональною незрілістю тканин та органів, в тому числі й кульшових суглобів.
По-перше, – (і це є суттєвим) – ця апатологія у недоношених дітей зустрічається згідно з нашими дослідженнями в 10 разів частіше, ніж у доношених. Тому лікар, який вперше оглядає недоношену дитину повинен уважно вивчити стан його кушольвих суглобів.
Шкірні складки у недоношених дітей відсутні, бо шкіра у них зморщена, тендітна, покрита пушком. Тільки через 3 – 4 міс., коли дитина набирає масу тіла та появляється підшкірний жировий шар, тільки тоді може бути виявленою асиметрія шкірних складок.
Далі, симптом обмеженого розведення стегон, у зв’язку з тим, що недоношені діти народжуються в стані атонії, або гіпотонії м’язів, слабо виражений?
Діти, які народилися з мінімальною вагою (масою тіла) до 1200 г – для них є характерним симптом надмірного розведення ніжок. Ніжки такої дитини при розведенні можна розвернути дальше горизонтальної площини. Це свідчить про глибоку ступінь недорозвитку кульшових суглобів.

Рентгендіагностика природженої дісплазії кульшових суглобів
Голівка та шийка стегна у народженої дитини, а також частина суглобної западини побудовані з хрящової тканини, тому не доцільно в перші 2 міс. життя робити R-знімок, бо він не дає точного уявлення про ступінь недорозвитку суглоба.
На 3 міс. життя дитини роблять Рентгензнімок, і, користуючись допоміжними лініями, визначають характер змін. Серед багатьох відомих і описаних допоміжних ліній, які використовують для діагностики, можна рекомендувати слідуючі:
1. Лінія Шентона. Проводиться по верхньому краю затульного отвору і далі ця лінія повинна плавно перейти на нижній контур шийки стегна. “Розірвана” лінія Шентона по вертикалі свідчить про латеропозицію стегна, а по вертикалі – про зміщення його вверх.
2. Горизонтальна лінія. Проводять її через V-хрящі, а далі додатково – лінію дотично “даху” вертлюжної западини. Утворений ними (цими лініями) кут називається ацетабулярний індекс. В нормі він не перевищує 27, при дисплазії – він збільшений – 30 і більше. Великий ацетабулярний індекс свідчить про скошеність дашку ямки ацетабулярної.
3. Вертикальна лінія (Омбредана):  Проводять з краю ацетабулюм прямовисно донизу. В нормі стегно лежить на цій лінії, а ядро окістнення медіально. При дисплазії – стегно розташовується назовні від неї, як і ядро окостеніння.
При рентгендіагностиці можна використовувати і другі допоміжні лінії.
Лікування природженої дисплазії кульшового суглоба та природженого звиху стегна.
При установленні такого діагнозу лікування повинно починатися ще в пологовім будинку. Там застосовують вільне сповивання. В домашніх умовах матері новонародженої дитини рекомендують перед кожним годуванням робити гімнастичні вправи – а саме ніжки дитини розводити в сторони (по 2 – 3 хвилини).
У віці 2 – 3 міс., коли діагноз підтверджено ще й рентгенографічним дослідженням, застосовують абдукційні пристрої. Це можуть бути стремінці Павлика, палочка – розпірка, подушка Фрейка та інші. Лікування в домашніх умовах проводять під наглядом лікаря. Стремінці Павлика виготовляє протезний завод, вони видаються безкоштовно. В стремінцях поступово ніжки розводять в сторони, фіксуючи їх в такому стані ремінцями. Підчас купелі, переодягання дитину виймають зі стремінців, а потім знову одягають.
Лікування в стремінцях триває 3 міс., потім роблять рентгенограму кульшових суглобів, і, якщо наступив дорозвиток сугллобів – лікування припиняють, в протилежному випадку, продовжують ще  1 – 2 і 3 міс., в залежності від ступеню дисплазії.
Коли діагноз цієї вади встановлено пізно, а саме, на 6 – 8 міс. життя дитини, коли є підвивих стерна, лікування застосовують вже в умовах клініки.
У цьому випадку застосовують витяжку в позиції ніжок званою як “Ouer Head”. Для цього застосовують кейовий витяг за ніжки з поступовим розведенням їх в сторони, а ж до горизонтальної площини. Часто при цьому головка встромлюється в суглобну ямку, іноді треба вправлення голівки виконати ручним способом під короткочасним наркозом. Вправлена голівка утримується з допомогою гіпсової коситної пов’язки (1 міс.), а потім ніжки утримують в положенні розведення з допомогою абдукцийних пристосувань (палочка-розпірка, апарат Гнівковського та інші. Строк лікування в цьому випадку вже значно збільшений – 6 – 9 міс.
Оперативне лікування природженого звиху стегна розпочинають у дітей в віці 1 – 1,5 – 2 роки.
Хірургічне втручання ставить перед собою мету: усунути перепони для вправлення голівки в суглобну ямку, реконструювати дашок западини, а у випадках коли є наявною антеторсія та кокса вальга усунути також і цей брак. Для цього потрібна реконструкція проксимального кінця стегна – тоді роблять підвертіонну остеотомію з редукцією кута нахилу головки та шийки та її поверненням назад.
Операція ця тривала за часом та травматична, не дає позитивних результатів у всіх випадках, тому дуже важливим являється своєчасне лікування природженої дисплазії кульшових суглобів. В останньому випадку, майже в 100%, лікар має змогу досягнути повного дорозвитку кульшового суглобу.
Методи оперативних втручань описані в підручниках з оперативної хірургії. На всіх етапах лікування треба додержуватися заходів по попередженню ускладнень та поліпшенню наслідків.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.7/3 голосов

Добавил(а): nmu | 18.04.2009 | Просмотров: 3426 | Загрузок: 466
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь