Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4015
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Детская хирургия

Гнійно-запальні захворювання м`яких тканин новонароджених (методичка, )

[ Скачать с сайта (61.6Kb) ] 18.04.2009, 20:38

До гнійно-запальних захворювань новонароджених відносять:
- флегмону новонароджених
- мастит новонароджених
- омфаліт новонароджених
- парапроктит новонароджених.

Флегмона новонароджених.
Етіологія та патогенез.
Своерідне ураження підшкірної клітковини, що виникає в дітей перших тижнів життя, характеризується швидким поширенням, розвитком некрозів клітковини, супроводжується септичними явищами й інтоксикацією. Перевага у вогнищі поразки некротических змін над запальними відрізняє це захворювання від інших гнійних процесів м'яких тканин. Термін «некротическая флегмона немовлят більш точно відбиває сутність патологічного процесу.
Головним збудником флегмони немовляти є стафілокок, що виявляється, як правило, у посівах гною й у ряді випадків висівається з крові. Надалі при виникненні некротичних ран часто приєднується вторинна інфекція (протей, кишкова паличка, синьогнійна паличка й ін.).
Некротичну флегмону немовлят варто розглядати як прояв сепсису. Захворювання може виникнути як метастатичне вогнище на тлі вже наявного сепсису, або, почавшись первинно, служити джерелом розвитку генералізованої інфекції.
Вхідними воротами для мікробів служить шкіра немовляти, оскільки вона легко піддається травмі. Мацерація, попрілості, перегрівання дитини й інші погрішності в уході, а також наявність піодермічних вогнищ полегшують проникнення інфекції. Можливий і гематогенний шлях поширення збудника.
патологічний процес у вогнищі характеризується некрозом підшкірної жирової клітковини внаслідок тромбозу кровоносних судин з явищами эндо- і периартериита. Швидкість розвитку некрозу обумовлена особливостями кровопостачання шкіри немовляти. Судини шкіри мають перпендикулярний хід по відношенню до поверхні шкіри, мають кінцевий тип з мінімальним числом коллатералей, і отже не ограничують запальний процес, а легко передають його на підшкірну клітковину. Некроз підшкірної клітковини приводить до гнійного її розплавлення, відшарування шкіри гноєм, внаслідок чого шкіра також некротизуєься, утворюючи значні шкірні дефекти на ділянках флегмони. Мікробні токсини і продукти розпаду підшкірної клітковини викликають важку токсемію з порушенням обмінних процесів і гемодинаміки. При відсутності адекватного лікування настає бактеріально-токсичний шок, дитина може загинути внаслідок гострої сердцевої недостатності.
Флегмона новонароджених найбільше часто локалізується на задній поверхні тіла — попереково-крижова область, сідниці, область лопаток, потилиця. Рідше уражаються кінцівки, шия, передня грудна стінка, живіт.
Характерною рисою некротичної флегмони немовлят є швидке поширення патологічного процесу. Почавши з невеликого обмеженого вогнища, уже за кілька годин флегмона може захопити великі ділянки шкіри.
Швидкість поширення, схильність до некротизації диктують необхідність ранньої діагностики і своєчасного початку лікування у повному обсязі. Кожна упущена година погіршує стан дитини і погіршує прогноз.
Клінічна картина.
Клініка захворювання складається з «місцевих» і «загальних» симптомів. Розрізняють просту і токсикосептичну форми некротичну флегмони немовлят, що відрізняються виразністю токсикозу.
При простій формі захворювання переважають місцеві симптоми. З'являється обмежена ділянка гіперемії шкіри розміром 1—2 см. у діаметрі, що прогресивно збільшується. Шкіра в цьому місці набрякла, ущільнена і хвороблива. Через 24— 30 годин гіперемія може займати значну поверхню шкіри. Границі флегмони чіткі, однак, набряклість тканин спостерігається і за межами гіперемії. До кінця другої  початку третьої доби в зв'язку з некрозом підшкірної клітковини, що починається, у центрі ураженої ділянки шкіри з'являється синюшність, розм'якшення, а потім і флуктуація. За 4—6 дня шкіра в зоні поразки стає темно-багряною, потім темно-сірою, стоншеною, мацерированою; вона цілком відшаровується, некротизируеться і до 10—15 дня відривається, утворюючи раневий дефект. Очищення рани від гнійно-некротичних мас йде дуже повільно. Мляві сухі рани поступово покриваються грануляціями і эпітелізуються, залишаючи стягуючі деформуючі рубці.
Відповідно динаміці розвитку місцевих процесів змінюється загальний стан дитини. На початку захворювання підвищується температура тіла (37,5—38°), знижується апетит, з'являється занепокоєння, що підсилюється при сповиванні новонародженого. Може спостерігатися рідкий стілець. У крові відзначається помірний лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. У випадку великого некрозу і відторгнення шкіри стан немовляти значно погіршується, підсилюється інтоксикація, наростає эксикоз, блідість і млявість, дитина втрачає у вазі, температура тримається на високих цифрах. Розвивається септичний стан, що може привести до смерті дитини.
Токсично-септична форма некротичною флегмони немовлят характеризується швидким розвитком важкого токсикозу і погіршенням загального стану ще до появи місцевих симптомів. Температура підвищується до 38—40°, немовля відмовляється від грудей, занепокоєння змінюється млявістю, різка тахікардія, глухість серцевих тонів, часта блювота, рідкий стілець, іноді судоми. Швидко прогресують явища токсикозу і эксикоза. Місцеві симптоми з'являються лише через кілька годин від початку захворювання. Якщо не почате своєчасне лікування, хвороба катастрофічно прогресує і може швидко привести до летального результату на 2—3 добу або розвивається важкий сепсис з безліччю піємічних вогнищ (абсцедуюча пневмонія, остеомієліт, гнійний отит, перитоніт і ін.).
У типових випадках плин некротичної флегмони немовлят можна умовно розділити на три періоди: 1) період прогресивного перебігу хвороби (перші 7—10 днів), 2) період некрозів і утворення раньових дефектів (після 10—15 дня), 3) період репарації (загоєння ран). Однак подібне протікання захворювання спостерігається не завжди. При своєчасній госпіталізації і правильному лікуванні розвиток процесу може бути зупинене на самому початку. Патологічний процес завершуєьтся в фазі гіперемії і набряку, не доходячи до некрозу і відторгнення шкіри, дитина швидко видужує. У деяких випадках при особливо злоякісно формах, що протікають, некротичної флегмони немовляти бурхливо прогресуюча токсемія може провести до розвитку септичного шоку з летальним результатом ще до розвитку місцевих некротичних змін.
Омфаліт: а) катаральний, б) флегмонозний, в) некротичний.

Мастит новонароджених. Локальні зміни пупкової рани, гній, грануляції, фібринозні накладання, напруження тканин, локальна температурна реакція, флуктуація, гноєтеча. Локалізація запального процесу біля ареоли, гіперемія, гноєтеча з соска.
а), б) межа запального процесу при гнійному розплавленні – флуктуація, в) розповсюдженність, займаюча значну площу пухлина без гнійних меж, деформація ділянки. Пальпаторно напруження тканин на значній ділянці, локальна температурна реакція (шкіра горить), ділянка флюктуації.
Оцінки лабораторних досліджень.
а) загальний аналіз крові, б) висів крові, в) висів гною, г) прижиттєва морфологічна діагностика.
Схема терапії гнійно-запальних хвороб.
а) десенсибілізуюча, б) деінтоксикаціонна, в) корекція гомеостазу, г) імунотерапія, д) вітамінотерапія, ж) антибіотикотерапія.
Диференціальний діагноз.
У більшості випадків клінічна картина флегмони немовл досить типова і не викликає утруднень у діагностиці. Клінічний досвід, однак, показує, що в початковій стадії захворювання може помилково трактуватися як бешиха, підшкірний адипонекроз, склерема немовляти. У ряді випадків виникає необхідність диференціювати некротичну флегмону немовлят з іншими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин — флегмона, абсцес, лімфаденіт, мастит.
 Рожисте запалення вкрай рідко виникає в немовлят, локалізується, головним чином, на обличчі, в області пупка, промежини. Характерно нерівномірне поширення гіперемії і набряку у виді «язиків». Іноді на гиперемированій шкірі з'являються дрібні пухирці. При флегмоні немовлят спостерігається інша локалізація ураження і рівномірне поширення запальної інфільтрації в усі сторони. На відміну від рожистого заапалення при флегмоні немовлят у центрі гіперемії утвориться розм'якшення і поглиблення, зв'язані з некрозом підшкірної жирової клітковини; при рожистому запаленні можна бачити вхідні ворота інфекції (потертість, садна й ін.).
Підшкірний адипонекроз виявляється множинними ділянками ущільнення шкіри і підшкірної клітковини різної локалізації. Пальпація інфільтратів безболісна. Шкіра над ними не змінена або має синюшний відтінок, що робить подібним це захворювання з некротичною флегмоною немовлят. Однак інфільтрати при адипонекрозе не схильні до поширення, стан дитини не змінюється, температура нормальна. Захворювання не вимагає спеціального лікування і проходить самостійно через 5—6 тижнів.
Склерема новонароджених характеризується  дифузійним ущільненням тканин без видимих проявів набряку. Захворювання розвивається поступово без порушення загального стану дитини. Спочатку ущільнення з'являється на обличчі і гомілках, потім поширюється далі, захоплюючи значні ділянки тіла. Шкіра бліда, холодна, суха, температура тіла знижена. Склерема уражає частіше недоношених дітей.
Інші гнійні захворювання м'яких тканин (абсцес, мастит, лімфаденіт) характеризуються обмеженої, часто флюктуирующей хворобливою припухлістю, покритої гіперемованою шкірою. Ці захворювання не мають тенденції до швидкого поширення, рідше супроводжуються важкою інтоксикацією. Вони також мають потребу в терміновому оперативному лікуванні, однак, характер втручання й обсяг комплексної терапії при некротичній флегмоні має ряд специфічних особливостей.

Лікування.
Як уже вказувалося, результат захворювання багато в чому залежить від вчасно початого лікування. Немовля з некротичною флегмоною підлягають термінової госпіталізації в спеціалізоване дитяче хірургічне відділення. Лікування повинне починатися негайно.
Ґрунтуючись на трактуванні флегмони немовляти як септичного процесу, лікування цього захворювання повинне бути комплексним і проводитися в трьох основних напрямках:
1.Вплив на макроорганізм (корекція обмінних порушень, гемодинаміки, підвищення захисних сил дитини).
2.Вплив на збудника
      3. Місцеве лікування вогнища.

Обсяг і інтенсивність проведеної терапії залежить від форми захворювання, ступеня виразності токсично-септичних проявів і стадії раневого процесу.
Особлива увага придається цілеспрямованій боротьбі зі збудником, що веде роль у який належить антибіотикам. При першому призначенні перевага варто віддавати препаратам широкого спектра дії. Надалі антибіотиотерапія проводиться з обліком антибіотикограмм.  При простій (неускладненій) формі некротической флегмони немовлят ефективні середні дози антибіотиків. Токсично-септична форма вимагає призначення, максимальних доз препаратів, у ряді випадків перевищуючих вікові норми.
При токсично-септичній формі захворювання показане внутрішньовенне введення антибіотиків у сполученні з внутрім'язовим чи іншим шляхами. При простій формі внутрішньовенне введення антибіотиків не обов'язково.
Ми надаємо важливого значення місцевому застосуванню антибіотиків, при якому досягається тривалий і найбільш тісний контакт високих концентрацій препарату з мікроорганізмом у вогнищі інфекції. Місцеве введення антибіотиків при некротической флегмоні немовлят здійснюється шляхом обколювання ураженої ділянки шкіри, а також методом электрофореза і электроаэрозолями. Докладніше про місцеве застосування антибіотиків буде описано нижче.
Відразу ж при надходженні в стаціонар дитині призначаеться внутришньовенна антибіотикотерапія, причому бажана катетеризація крупної вени (підключична, зовнішня яремна, нижня порожниста), оскільки буде необхідна тривала катетеризація, неможлива при використанні вени малого діаметру. Варто мати на увазі, що розрахована кількість  рідини, що вливається (150 мл/кг/добу), необхідно розподілити на добу і ні в якому разі не вводити швидко, оскільки у новонародженого це може привести до  набряку мозку, легень. Для регидратації  та детоксикації використовують 5—10% розчини глюкози з розчином Рингера (у співвідношенні 3:1), низькомолекулярні декстраны (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан з розрахунку 10—15 мол/кг), сироватковий альбумін, плазму крові (10—15 мол кг із додаванням вітамінів С и В, анті-гістаминных препаратів (димедрол, супрастин, пипольфен). При вираженій серцевій недостатності призначають серцеві гликозіди (корглікон, строфантін). Некротична флегмона приводить до порушення білкового обміну. Патологічний протеоліз пов»язаний з  дією бактеріальних протеолитичних ферментів та розпадом тканин, продукти якого, потрапляючи в кров'яне русло, викликають важкі гемостатические і гемодинамические порушення. У зв'язку з цим особливу цінність у терапії здобувають інгібітори протеолитических ферментів. Ці препарати (тра-зилол, цаллол, контрикал, гордокс, е-аминокапроновая кислота, амбен) варто застосовувати в гострій стадії захворювання під контролем показників коагулограммы.Чим обширніше зона ураження, тим більше розпад і втрата білка і тим значніше порушення. Покращення білкового обміну проводиться шляхом повноцінного харчування і парентерального заповнення білкових втрат (1 мг білка на 1 кг ваги дитини). Цим цілям служать трансфузії 10—20% альбуміну, нативной плазми, протеїну, білкових гидрализатов ( щомістять 4—5 м білки в 100 мол розчину), а також розчину амінокислот «Аминозол». Особливе значення заповнення білкових втрат і енергетичних витрат здобуває в стадії утворення великих некротических ран з розвитком затяжного сепсису.
Специфічна иммунотерапия проводиться за допомогою антистафилококковых імунних препаратів: антистафилококковой гіперімунної плазми, антистафилококкового гамма-глобуліну, стафилококкового анатоксину.
Іммунотерапию необхідно починати рано, на самому початку захворювання, тоді ефективність її вище.У гострій стадії перевага варто віддавати засобам пасивної імунізації — антистафилококковой плазмі і гама — глобуліну, здатним за короткий проміжок часу створити в крові хворих високі концентрації специфічних імунних тел.
Місцеве лікування некротической флегмони немовл повинне починатися відразу ж по встановленні діагнозу. Воно має ряд специфічних особливостей і залежить від стадії захворювання.
У початковій стадії флегмони ефективна коротка блокада ураженої ділянки 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками (пеніциліном, оксациллином, ампициллином). Шкіра в області флегмони обколюється розчином антибіотиків зі здорових її ділянок у напрямку до збудженої зони. Після блокади на уражену ділянку шкіри накладається волога пов'язка з чи антибіотиком антисептиком. Через 5—6 годин знімають пов'язку для огляду області поразки і повторної блокади антибіотиками з новокаїном. Поширення запального процесу, наростання гіперемії і набряку шкіри служать показанням для оперативного лікування флегмони немовляти.
Розрізи при некротической флегмоні немовлят роблять не тільки для дренування, але і для зменшення напруги отечных тканин, поліпшення місцевого кровообігу. Вони запобігають подальшому поширенню процесу і служать профілактикою некрозу шкіри.
Некротическую флегмону розкривають множинними невеликими розрізами у вогнищі поразки і на границі зі здоровими ділянками шкіри. Розрізи шкіри і підшкірної клітковини наносять у шаховому порядку. Довжина кожного розрізу 1— 1,5 див, відстань між ними не повинно перевищувати 2,5—3 див.
При розкритті флегмони в початкових стадіях захворювання з розрізів виділяється в невеликій кількості серозно-геморрагічна чи серозно-гнійна рідина. У пізніх стадіях відходить гній із грудочками некротизированої підшкірної жирової клітковини. Іноді при великих поразках підшкірна клітковина відокремлюється через розрізи значними ділянками.


Якщо розкриття некротической флегмони виробляється при пізньому надходженні з розплавлюванням підшкірної клітковини і значної отслойкою шкіри, то перед накладенням пов'язки рани обережно промивають перекисом водню, антисептиками і рыхло дренують гумовими (не марлевими!) смужками.
Немовляті з некротической флегмоною додають у постелі таке положення, щоб уражені ділянки не піддавалися надлишковому тиску.
Перші перев'язки роблять через кожні 6—8 годин. У випадку поширення запального процесу роблять додаткові розрізи. Короткі новокаїнові блокади з антибіотиками рекомендується робити при кожній перев'язці до стабілізації місцевого процесу, якого звичайно вдається досягти протягом 1—2 доби.
У наступному необхідний щоденний контроль стану рани.
При простій формі флегмони немовл зроблені в початковій стадії розрізи на тлі комплексного лікування приводять до зворотного розвитку місцевого процесу без некрозу і відторгнення шкіри. Поступово зменшується набряк і гіперемія тканин, припиняється відокремлюване з ран і вони звичайно гояться до 6—8 дня. Після очищення ран з появою грануляцій вологі антисептичні пов'язки заміняють мазевими, котрі прискорюють процес загоєння.
Слід зазначити, що в деяких випадках при раннім надходженні хворих удається купировать місцевий патологічний процес у вогнищі за допомогою повторних новокаїнових блокад з антибіотиками і загальної терапії без оперативного втручання.
Якщо місцевий процес не вдається купировать на перших етапах його розвитку й в області поразки виникають значні некротические зміни, лікування ускладнюється і затягується.
Після відторгнення некротических мас, очищення рані місцеве лікування повинне бути спрямоване на стимуляцію загоєння раневой поверхні. Застосовують мазеві пов'язки з періодичною зміною мазі. Використовують мазь Вишневського, фурациллиновую, галаскорбиновую, метилурациловую, коланхоэ, вульнозан, облепиховое олія.
Невеликі дефекти шкіри при енергійному лікуванні порівняно швидко эпителизируются. Великі раневые дефекти завжди супроводжуються значним порушенням стану дитини і самостійне загоєння уражених ділянок практично неможливо, тому що рані в таких випадках не мають тенденції до гранулированию і эпителизации. Закриття великих дефектів шкіри в немовлят сполучено з великими труднощями. Застосовують різні способи: аплікації плаценти, консервованої шкіри, шкіри матері, аутокожи. Ефект, як правило, невеликий. До зазначених методів пластики приходиться прибігати повторно кілька разів fi різних комбінаціях.
У комплексній терапії некротической флегмони немовлят чимале місце належить фізіотерапевтичному лікуванню. У початковій стадії захворювання показане щоденне ультрафіолетове опромінення ураженої ділянки шкіри, электрофорез антибіотиками і новокаїном, УВЧ.
Проводячи комплексну терапію, не слід забувати про необхідність створення немовляті оптимальних для його віку і стану умов. Важливо забезпечити його достатньою кількістю грудного молока. Число годувань у залежності від загального стану повинне бути збільшене до 7—8 і навіть до 10 разів у добу.
Летальність при некротической флегмоні немовлят, за даними літератури, до останнього часу залишається високої (6,5—8,5%). Діти, які перенесли некротическую флегмону немовлят, підлягають протягом 1—2 років диспансерному спостереженню педіатра і хірурга.
На закінчення необхідно підкреслити важливість профілактики некротической флегмони немовлят. Профілактичні заходи повинні проводитися в усі періоди розвитку немовляти (анті-, интра- і постнатальном).
У періоді вагітності — попередження і лікування гнойничковых і простудних захворювань матері, санація порожнини рота, піхви, профілактична імунізація вагітних стафилококковым анатоксином.
У періоді пологів — раціональне ведення пологів, строге дотримання стерильності предметів відходу, білизни, рук персоналу.
У післяпологовому періоді — найсуворіше виконання правил асептики й антисептики при обслуговуванні немовлят, особливо при обробці пуповини; виявлення, ізоляція і санація.
Парапроктит у новонароджених — захворювання перших тижнів життя, яке характеризується запаленням клітковини, що оточує пряму кишку. Розрізняють парапроктит гострий і хронічний.
Факторами, які сприяють розвитку гострого парапроктиту у новонароджених, є мацерація шкіри промежини та її попрілість, вроджені дивертикули прямої кишки, кальциноз, травма промежини у пологах і вперші дні після народження під час маніпуляцій, тріщини слизової заднього проходу, ентеріти стафілококової та вірусної етіології, гострі респіраторні захворювання.
Збудником парапроктиту у новонароджених найбільш часто є кишкова паличка, зустрічається також гемолітичний та золотистий стафілококи. Слід відмітити, що в розвитку гострого запалення навколопрямокишкової клітковини важливе місце належить ентеровірусам, які сприяють зниженню опірності слизової прямої кишки і викликають її запалення. У новонародженних і особливо у ослаблених дітей зустрічаються парапроктити анаеробні. Значна роль в їх виникненні належить постійному представництву кишкової флори. Анаеробні парапроктити у них супроводжуються гангренозно-гнійним розпадом клітковини.
Збудник проникає у параректальну клітковину гематогенним, лімфатичним шляхом, а також протоками анальних залоз. Зовнішній отвір їх розміщується в криптах і на бугорках. Процес починається біля крипти, в результаті запалення настає набряк слизової, порушується відтік анальної залози. На її місці формується ретенційна кіста анальної залози. При інфікуванні вона нагноюється, а в подальшому проривається у параректальну клітковину. Гній, що накопився прокладає собі шлях крізь сфінктер або слизову, минає закритий анальний хід; по підслизовому шару розповсюджується і вражає ішеоректальну і тазову клітковину. При подальшому розвитку процесу гнійник може самостійно прорватися в просвіт прямої кишки або на промежину, переддвір'я піхви, тоді виникає нориця — хронічна форма парапроктиту.
Характерною особливістю парапроктиту у новонароджених є швидкий розвиток паталогічного процесу по причині анатомо-фізіологічних особливостей, а також в результаті швидкого набряку крипти, стінки протоку та оточуючих його тканин.
Швидкість розвитку запального процесу, його розповсюдженість в навколопрямокишковій клітковині, схильність до самостійного прориву і формуванні нориць, вимагає ранньої діагностики та своєчасного, повноцінного лікування.
Гострий парапроктит. У новонароджених зустрічаються наступні різновидності цієї паталогії:
1) гострий підшкірний парапроктит
2) гострий підслизовий парапроктит                            
3) гострий підшкірно-підслизовий парапроктит        
до рідкісних форм відносяться                           
1) гострий сіднично-прямокишковий парапроктит
2) гострий тазово-прямокишковий парапроктит        
3)      анаеробний парапроктит     
                найбільш часто у новонароджений зустрічається підшкірний парапроктит.
Клінічна картина у новонароджених має свої особливості в залежності від форми, розповсюдженості процесу і стадії його перебігу. Захворювання перебігає швидко з гострим початком. Симптоми, які його характеризують можна розподілити на загальні та місцеві. У новонароджених на перший план виступають загальні симптоми. Їх вираженість залежить від різновиду запального процесу і глибини його розміщення. Захворювання починається гостро на фоні повного здоров'я. У дитини з'являється неспокій вона стає вередливою, різко знижується апетит. Неспокій змінюється сонливістю та посилюється при відходженні газів та дефекації, сповіванні, туалеті промежини. Температура тіла підвищується до 38–390. Відмічається блювання. Нарастає явище токсикозу.
При підшкірній формі парапроктиту загальний стан дитини страждає незначно —вона вередлива, температура підвищується до високих цифр на короткий проміжок часу. Блювання відсутнє. Неспокій підсилюється при сповіванні, туалеті промежини. Місцево на промежині, біля анального отвору визначається набряк та гіперемія шкіри. При пальпації біля анального отвору визначається щільний інфільтрат болючий при пальпації. Його розміри коливаються від одного сантиметру і він може займати простір від шва калитки у хлопчиків і до задньої спайки зовнішніх статевих губ у дівчаток. При ректальному дослідженні можна визначити незначний набряк в області переходної складки. На другу добу від початку захворювання з'являються ділянки розм'якшення.
При підслизовому парапроктиті запальний процес локалізуеться в підслизовому шарі нижнього відрізку прямої кишки. Загальний стан порушений незначно. Дитина неспокійна при дефекації, при відходженні газів. При ректальному дослідженні чітко визначається припухлість, набряк однієї із стінок прямої кишки напротязі 1-2 см, починаючи від перехідної складки. Дослідження викликає значне посилення неспокою, а розм'якшення інфільтрату відмічається вже на першу добу від початку захворювання. При аноскопії визначається набряк, кровоточивість слизової на боці ураження, наявність інфільтрату, гіперемії та набряку однієї або декількох крипт. При прогресування процесу на другу-третю добу може сформуватися неповна внутрішня нориця; в ряді випадків інфекція, яка розповсюджується на підслизовий простір уверх, вражає тазово-прямокишкову клітковину.
При підшкірно-підслизовій формі парапроктиту разом з загальними симптомами місцеві зміни виявляються в залежності від розміщення гнійника. Так, при локалізації в ділянці rapphe perinei у новонароджених спостерігається неспокій з приводу болісності та затримки сечовипускання. При подальшому прогресування процесу та самовільному прориванні гнійника формується неповні прямокишкові, або прямокишково-промежні нориці. У тих випадках коли у процес залучається клітковина прямокишково-сідничного простору — формується глибокий гнійник. Він надалі призводить до утворення повної прямокишково-промежинної нориці, яка проходить крізь сфінктр і розміщується глибоко в сіднично-прямокишковій клітковині. У дівчаток при передній формі парапроктиту формуються прямокишково-піхвинні нориці.
При сіднично-прямокишковій та тазово-прямокишковій формі парапроктиту, які рідко зустрічаються, різко страждає загальний стан новонародженого. Клінічна картина розвивається бурхливо і її можна розглядати як прояв септичного стану. Температура підвищується до 39-400, дитина відмовляється від їжи неспокій змінюється млявістю, відмічається тахікарія, часте блювання, можуть бути судоми. Швидко наростають явища токсикозу. Місцевих симптомів спочатку може не бути. К кінцю першої та початку другої доби з'являється асиметрія промежини при незміненій шкірі. Пальпаторно інфільтрат не визначається, але пальпація промежини різко болюча. При аноскопії слизова прямої кишки пухка, кровоточить. Ректально визначається різко болісний інфільтрат, який розповсюджується уверх. Він починається біля перехідної складки і пальпується бімануально.
При анаеробному парапроктиті різко страждає загальний стан дитини, а процес розвивається швидко і призводить до значних руйнувань промежини і прямої кишки.
Діагностика гострого парапроктиту — діагноз гострого парапроктиту встановити не важко за умови всебічного і уважного обстеження дитини. Важливим є ретельно зібраний анамнез при опитуванні батьків. При огляді промежини можна отримати необхідні для вірного діагнозу дані, їх доповнює пальпація. Важливим у дослідженні є аноскопія і ректальне дослідження. Останні маніпуляції необхідно проводити під закисно-кисневим наркозом. Для вибору методу та об'єму лікування необхідно встановити зв'язок гнійника з просвітом прямої кишки. Гнійник пунктують 5мл шприцем, відсмоктують 1 мл гною, він відправляється на дослідження для визначення флори та чутливості до антибіотиків. Іншим шприцем ємністю 1-2 мл у порожнину, яка виникла, вводять 1 мл суміші — 1мл бриліантового зеленого і 1 мл 3% розчину перекису.
Це дослідження доповнюється аноскопією, що дає можливість побачити отвір, який пов'язує гнійник з просвітом прямої кишки.

Диференційний діагноз.

В більшості випадків клінічна картина гострого парапроктиту у новонароджених типова і діагноз встановити не важко. Поряд з тим є захворювання, які за своїм проявом  подібні та можуть помилково трактуватися як гострий парапроктит. До цих захворювань відносяться: склерема новонародженого, підшкірний адипозонекроз, флегмона і абсцес сідниці, бешиха, флегмона новонародженого, пітниця,поприлості.
Лікування гострого парапроктиту.
Прогноз при парапроктиті у новонароджених залежить від своєчасної діагностики і лікування. Новонароджений з парапроктитом потребує госпіталізації у стаціонар спеціалізованого дитячого хірургічного відділення.
При надходженні у стаціонар лікувальні засоби проводяться невідкладно. Передопераційна підготовка проводиться в мінімальному об'ємі: промивання шлунку; очисна клізма з гіпертонічним розчином натрію хлориду, підшкірне введення 1% розчину атропіну у віковому дозуванні із розрахунку 0,1 мл на 1 рік життя. Всі новонародженні оперуються під наркозом (кисень фторотан, закись азоту, їх поєднання).
Дитину кладуть на операційному столі на бік, відповідно локалізації запального процесу. Масочний наркоз доповнюється місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну. Ділянка промежини обробляється двічі 2% розчином йоду та 70% спиртом. Місцева анестезія починається з утворення внутрішньошкірного желвака "лимонної кірочки" навколо заднього проходу, виключаючи бік ураження. Вводиться до 5-8 мл 0,25% розчину новокаїну. Під контролем пальця, який введений в пряму кишку проводиться анестезія навколокишкового простору з трьох точок. Вводиться всього 10-15 мл 0,25% розчину новокаїну. Після місцевої анестезії операційне поле і промежина знову обробляються двічі 2% розчином йоду. Для попередження опалення шкіри, яка особливо ніжна у новонародженого її обробляють 70% спиртом. Слизова оболонка прямої кишки після розтягнення сфінктера, обробляється фурациліном 1:5000. В кишку, до глибини вище зони задньопрохідних стовпів вводиться тампон, які прошитий шовковою ниткою і змочений розчином фурациліна 1:5000.
Об'єм оперативного втручання визначається локалізацією і характером процесу.
Хронічний парапроктит. Гострий та хронічний парапроктит є стадіями одного і того ж процесу. Під терміном хронічний парапроктит новонародженого розуміють формування нориць заднього проходу і прямої кишки як стадії гострого парапроктату. Норицеві форми парапроктиту у новонароджених виникають в результаті самовільного прориву абсцесу при гострому процесі, як ускладнення неповноцінного оперативного лікування при гострому парапроктиті, рецидуванні та безсимптомного розвитку. Стійкий перебіг нориць пов'язаний з наявністю внутрішнього отвору на рівні задньопрохідної пазухи та природнього виходу протоків анальної залози,
Клінічна картина хронічного парапроктиту у новонароджених досить характерна. З анамнезу у батьків можна вияснити, що дитина мала гострий парапроктит, який самостійно вскрився, або вона перенесла оперативне втручання з приводу запалення на промежині. В деяких випадках наявність нориці виявляється батьками випадково. Кліничний перебіг хронічного парапроктиту залежить від довжини та локалізації нориці, ширини його просвіту, наявності відкритого або тимчасово закритого отвору норицевого ходу з боку шкіри та слизової оболонки прямої кишки.
У новонароджених зустрічаються, частіше інших, нориці прямокишково-промежинні невеликої довжини і мають прямолінійне направлення. Наявність функціонуючої нориці не викликає порушення загального стану дитини, а при регулярному догляді за промеженою можна попередити запальну реакцію. При відсутності потрібного догляду відмічаються попрілості, гіперемія і поява гнійничків. Прямокишково-промежинні нориці схильні до рецидування. Це відбувається у випадку, коли зовнішній отвір нориці на довгий час закривається, а внутрішній залишається відкритим. При цьому формується новий абсцес, уражується крипта, яка розміщується поруч і виникає нориця нової локалізації.
При вивченні мікрофлори виявлено, що частіше зустрічається кишкова паличка у поєднанні зі стафілококом і стрептококом. Ентеровіруси є фактором що сприяє виникненню запалення.
Лікування при хронічному парапроктиті може бути консервативним та оперативним. Слідує вважати методом вибору оперативне лікування. При вирішенні питання необхідно враховувати вік дитини та характер нориці. Якщо нориця широка, функціонує і немає явищ запалення на промежині та по її ходу, то дитину слід взяти на диспансерний облік, проводити комплекс консервативних мероприємств. Оптимальним для операції є вік після трьох років.
Консервативне лікуванні при хронічному парапроктиті,проводиться в період диспансерного нагляду , як  передопераційна  комплексна підготовка до оперативного втручання. Воно включає обов'язковий туалет промежини після стулу, сидячі ванночки і лікувальні клізми по 10-30 мл з відвару ромашки, 1% розчину галаскорбіну та розчину фурациліну 1:5000 при температурі 36-370. Маніпуляції виконуються тричі на добу з чергуванням розчинів клізм та ванночок. Термін лікування три тижні в умовах амбулаторії. Одночасно виконується електрофорез з новоіманіном 1 раз на добу на протязі всього строку лікування та промивання нориці 5% розчином галаскорбіну на протязі 6 днів. При необхідності лікування може бути повторено через 3-4 місяці.
Оперативне лікування. Операція виконується під масочним наркозом із закисом азоту, або фторотаном з киснем. Він,інколи,доповнюється місцевою анестезією. Спосіб операції вибирається в залежності від локалізації нориці, її внутрішнього та наружного отвору, довжини і відношенні до волокон зовнішнього жому.
При внутрішньосфінктерних норицях виконується операція Сельмона-Габріеля з максимальним збереженням цілосності сфінктера.
При норицях крізь сфінктерних та внутрішньосфінктерних доцільно застосовувати спосіб який дає можливість зберегти волокна жому, обробити всі елементи нориці та нанести найменшу травму.
Неповні внутрішні нориці лікуються розсіканням норицевого ходу на всьму протязі і висіканням частини слизової над ним з настипним дренуванням рани.
Ректо-вагінальні нориці доцільно лікувати оперативно з радикальним висіканням у віці після трьох років. Вони не викликають ускладнень в період новонародженості  та за умов ретельного догляду за дитиною.
В профілактиці парапрактиту к новонароджених особливе місце треба відвести асептиці та антисептиці при догляді за ними.
Важливим фактором профілактики парапроктиту у новонароджених є його природнє вигодовування та раціональне харчування матері. Порушення стулу у дитини викликає запалення слизової прямої кишки, знижує його опірність, а при приєднанні стафілококової інфекції може виникнути парапроктит.
Маніпуляції у новонароджених повинні проводитися дуже ніжно (введення газовідвідної трубки, накінечника груші клізм, термометра та інш.). Найменша травма слизової задньопрохідного каналу і прямої кишки може бути воротами для інфекції і привести до запалення навколопрямокишкової клітковини.
Ретельне виконання комплексу мероприємств вірного догляду за новонародженими приведе до значного зниження кількості гострих запалень парарктальної клітквини у них.

Література :  Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных.
                       Долецкий С.Я.,Ленюшкин А.И..М.,1965,- 283с.
                       Очерки гнойной  хирургии детей.
                       М.Л.Дмитриев и соавт. , Медицина, 1973. 360 с.
        &

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 18.04.2009 | Просмотров: 6694 | Загрузок: 793
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017