Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [37]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4453
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Детская хирургия

Пологова травма опорно-рухової системи плода: пологовий параліч руки (методичка, )

[ Скачать с сайта (3.51Mb) ] 18.04.2009, 19:17
НМУ, кафедра дитячої хірургії, 2006 р.
І. Актуальність теми

Висока частота травмування плода при пологах, а також великий відсоток негативних наслідків — порушення функції органів опори та руху, що ведуть до інвалідності — роблять дану тему важливою медико-соціальною проблемою.

П. Мета заняття

  Студент повинен знати причини, які ведуть до травмування плода при пологах, механізм їх виникання, симптоматологію, клініку, методи діагностики та сучасні методи лікування їх.
Ш. Конкретні цільові завдання

1. Студент повинен знати:

  а) Анатомічні та фізіологічні особливості опорно-рухової системи (верхньої кінівки, 
  плечового сплетення, нижньої кінцівки, грудної клітки, хребта) у новонародженої 
  дитини.
  б) Патологоанатомічні зміни при переломах кісток руки і травмах плечового 
  сплетення.
  в) Класифікацію травм плечового сплетення.
  г) Основні клінічні симптоми травм плечового сплетення у новонародженої дитини.
  д) Особливості діагностики і перебігу травм у новонароджених дітей.
  е) Основні напрямки лікування дітей у залежності від характеру ушкоджень. 
  є) Основні принципи профілактики травм плода.

2. Студент повинен уміти:

  а) Провести огляд дитини з пологовою травмою опорно-рухового апарату, плечового 
  сплетення.
  б) Виявити основні симптоми ушкоджень.
  в) Скласти план обстеження травмованої дитини з урахуванням характеру черепно-  
  мозкових порушень, а також порушень функції опорно-рухової системи у  
новонародженої дитини.
  г) Провести диференційну діагностику з іншою патологією, визначити коло інших  
  спеціалістів, яких треба буде залучити до діагностики.
  д) Установити правильний діагноз, узгоджений із сучасною класифікацією.
  е) Назначити відповідне лікування.
  є) Спрогнозувати можливі наслідки травм.


3. Студент повинен оволодіти:

  а) Оцінкою клінічних симптомів паралічу руки.
  б) Оцінкою рентгенологічної картини при даних видах травми.
  в) Володіти методами оцінки порушень рухів, чутливості руки, тонусу м"язів, 
  фізіологічних і патологічних рефлексів, виявленням і оцінкою синдрому Горнера.
  г) Умінням проведення комплексного консервативного лікування.
  д) Умінням визначити покази до оперативного лікування. 

IV. Методика та зміст

  Заняття проводяться у відділеннях патології новонароджених, мікрохірургії та ортопедії-травматології.

Основні питання теми:
1. Анатомо-фізіологічні особливості верхньої кінцівки та її іннервації (плечове сплетення) у новонароджених дітей.
2. Причини, що ведуть до травмування плода при пологах.
3. Особливості переломів кісток у новонароджених дітей і перебіг регенерації.
4. Класифікація ушкоджень плечового сплетення.  
5. Клініка пологових ушкоджень плечового сплетення.
  7. Комплексне консервативне лікування травм.
  8. Показання до оперативного лікування травм.
  9. Медична реабілітація дітей з пологовим (акушерським) паралічем руки.

V. Міжпредметні та внутрішньопредметні зв"язки

  1. Анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей — кафедра нормальної анатомії, фізіології, пропедевтики педіатрії.
  2. Принципи діагностики травм опорно-рухового апарату та ушкоджень плечового сплетення — кафедри пропедевтики педіатрії, неврології та нейрохірургії
  3. Принципи лікування дітей: кафедри неврології, педіатрії, нейрохірургії, ортопедії-травматології.

VI. Питання до самопідготовки
1. Які є анатомічні й фізіологічні особливості опорно-рухового апарату новонародженої дитини?
2. Які є симптоми переломів кісток у новнароджених дітей?
3. З яких анатомічних елементів утворюється плечове сплетення: його стовбури, гілки та нерви руку дитини?
  4. Які є анатомічні особливості плечового сплетення новонародженої дитини?
  5. Які є основні симптоми травми плечового сплетення у новонароджених дітей?
  6. Чим зумовлений синдром Горнера ?
  7. Які є основні прояви порушеної функціїї руки у випадку родового паралічу руки?
  8. Яким способом оцінюється нервово-м"язовий апарат новонародженця ?
  9. Як визначити у дитини характер порушень чутливої функції руки ?
  10. Якими є показання для мікрохірургічного лікування травм плечового сплетення ?
  11. Які види мікрохірургічного втручання при пологовому паралічі руки відомі ?
12. Якими методами реабілітації слід користуватися для відновлення функції 
  травмованого плечового сплетення ?
13. Якими можуть бути наслідки травмування плечового сплетення ? 

VII. ЗМІСТОВА ЧАСТИНА ТЕМИ 

Причини пологових травм плода

1. Велика маса плода (4000 г і більше).
2. Недоношеність плода (незрілість кісток черепа веде до травмування мозку та зміщення 
  його).
3. Патологічне передлежання (сідничне, тазове, ніжне тощо).
4. Аномалія пологових сил (стрімкі пологи, в"ялі пологи)
5. Анатомічне звужений таз породіллі.
6. Неадекватні дії медперсоналу (неправильне застосування щипців,  
  вакуумекстрактора, видавлювання плоду, тракційні ушкодження).

Пологовий (акушерський) параліч руки

1. Механізм травмування плечового сплетення при пологах

Ушкодження плечового сплетення виникають при важких пологах, які часто супроводжуються асфіксією. Остання загрожує життю плода й вимагає прискорення пологів, що нерідко призводить до застосування некласичних акушерських маніпуляцій і грубого насилля.
Клінічні спостереження свідчать про безумовне значення 3 чинників в етіології даного ушкодження: а) великої маси тіла плода (понад 4000 г); б) анатомічне звуженого таза, в) патологічного положення плода (тазове, сідничне, ніжне передлежання плода).
Механізм травмування плечового сплетення при головному передлежанні плода з великою масою тіла (мал. 01 )

Після народження головки тіло плода застрягає в пологових шляхах — перепоною до народження виступають плечики, одне з яких фіксується під симфізом. Пологи припиняються — виникає загроза асфіксії плода. У таких випадках акушери застосовують тракцію за голівку плода — при цьому розтягується шия, що веде до ушкодження плечового сплетення. Посилена тракція з ротацією головки в протилежну сторону призводить до розтягування, розволокнювання та розриву елементів плечового сплетення.
Інший механізм травмування плечового сплетення спостерігається при тазовому передлежанні плода. Пологи супроводжуються запрокидуванням одної чи обох ручок плода. При виході з таза плід тягнуть за тулуб униз і тоді розтягується й ушкоджується нижня частина плечового сплетення — С-8 і ТЬ-1 спинно¬мозкові нерви та нижній стовбур сплетення. Всі ці ушкодження називаються тракційними.

2. Патанатомія ушкоджень

Пологова травма викликає набряк і крововиливи в оболонки епіневрія й периневрія, порушує цілість аксонів, веде до розривів спинно—мозкових нервів, верхнього, середнього та нижнього стовбурів, латерльного та медіального пучків плечового сплетення й окремих нервів (постгангліонарні ушкодження), а також нерідко до розривів корінців спинного мозку (прегангліонарні ушкодження) (мал 02, 03). 
Прегангліонарні ушкодження характеризуються крім паралічу м"язів наявністю синдрому Горнера (птоз, міоз, ендофталм). 
На місцях ушкоджень з часом виникають грубі рубці, що порушують регенерацію нерва.

3.Класифікація ушкоджень периферичних нервів (Seddon,1942)

Усі ушкодження периферичних нервів (у тому числі й плечового сплетення) діляться на 3 групи в залежності від характеру й тяжкості ушкодження.
А. Невропраксія — забій нерва — характеризується короткочасним порушенням провідності нерва (короткочасний параліч) та спонтанним видужанням.
Б. Аксонтмезіс (мал 04) — ушкодження аксонів. Розрив аксонів на різних рівнях веде до неповного відновлення функції нерва.
В. Невротмезіс — розрив нерва — Розрив усіх елементів нерва (його оболонок, пучків, аксонів). Відновлення функції нерва можливе тільки за умови мікрохірургічного відновлення цілості нерва.

3. Симптоматологія та діагностика пологового паралічу руки

У класичних роботах минувшини, присвячених пологовому паралічу руки, останній поділяється на 3 типи в залежності від локалізації ушкодження плечового сплетення, а саме :
  1. Верхній параліч, який виникає при ушкодженні верхнього стовбура плечового сплетення й С-5, С-7 та С-7 спинномозкових нервів і який називається паралічем Дюшена—Ерба.
  2. Нижній параліч (Дежерін-Клюмпке) — виникає при ушкодженні нижнього стовбура і його дериватів.
  3. Тотальний параліч, коли травмовані верхній, середній й нижній стовбури та їх дериватів (мал. 05).  
Найчастіше спостерігається тотальний параліч руки з мозаїчною картиною уражень — поєднання легких та важких ушкоджень типа невропраксії, аксонтмезіса та невротмезіса. 
У новонародженої дитини ушкоджена рука не рухається, висить як "батіг" (рос.— "плеть"). Порушена чутливість — больова, тактильна, температурна, тактилогноз (останній — у дітей старшого віку з наслідками паралічу).
Клінічна картина міняється у залежності від стадії пологового паралічу руки.
І стадія — стан гострої травми. Триває від народження дитини до кінця першого місяця життя. Переважають явища травматичної хвороби.
// стадія — стадія відновлення. Закінчується на 10—12 міс. життя дитини. Протягом цього періоду наступає повне відновлення функції руки (ЗО % дітей) , або часткове (40 % дітей), або функція не відновлюється зовсім (30%).
III стадія — стадія залишкових явищ у вигляді контрактур, вкорочень, вторинних деформацій руки, трофічних змін.
Важкі тотальні ушкодження плечового сплетення характеризуються поєднанням постгангіонарних (плечове сплетення) та прегангліонарних ушкоджень (відрив корінців від спинного мозку).
Важливими ознаками прегангліонарного ушкодження (С-8 і Тh-1 корінців спинного мозку) є:
  — тотальний параліч руки;
  — наявність синдрому Горнера (птоз, міоз, ендофталм),(мал.08);
  — нечутлива і "сліпа" кисть;
  — трофічні виразки в ділянці нігтів пальців;
  — атрофія м"язів і підшкірного жирового шару руки, яка 
  наступає на перших тижнях життя дитини.
Диференційна діагностика преганліонарних від постганліонарних ушкоджень, крім перерахованих вище клінічних ознак, базується на результатах внутрішньошкріної гістамінної проби (Воnnеу, 1954). В основі проби лежить т.зв. аксон-рефлекс. 
Проба вважається позитивною в нормі, а також у випадках прегангліонарного ушкодження. Вона буває негативною при пост-гангліонарних ушкодженнях.
Гістамінна проба: вводять внутрішньошкірно 0,1 мл 0,1 % розчину гістміну в дерматоми С-8 та Тh-1. Контролем служить здорова кінцівка. 
При позитивній пробі в місці введення гістаміну виникає бліда папула з віночком гіперемії (норма, прегангліонарне ушкодження). 
При негативній пробі папула й віночок гіперемії — відсутні.
Гістамінна проба буде негативною в нормі і при розривах елементів плечового сплетення, і, навпаки, — позитивною у випадках відриву С—8 та Тh—1 корінців від спинного мозку (мал. 06, 07). 
Диференційний діагноз пологового паралічу руки треба проводити з такими захворюваннями:
  1. Пологовий епіфізеоліз головки плечової кістки, який може виникати при витягування плода за ручку.
  2. Пологовий перелом ключиці. Діагноз першого й другого ушкодження установлюють на підставі результатів клінічного й рентгенологічного дослідження.
  3. Гострий гематогенний остеомієліт проксимального кінця плечової кістки. Для ГГО характерним є висока температура тіла, інтоксикація, занепокоєння дитини, припухлість плечового суглоба, а при пункції — гній.

Пологовий параліч діафрагми

Параліч діафрагми внаслідок пологової травми діафрагмального нерва
спостерігається рідко. Виникає він при патологічних пологах і акушерській допомозі при ніжному передлежанню з одночасним запрокидуванням ручки плода.
Ураження діафрагмального нерва, зазвичай, поєднується з одночасним
ушкодженням плечового сплетення. Цей факт пояснюється тим, що діафраг- мальний нерв утворюється з С-3,С-4 і С-5 спинномозкових нервів.
Клінічні прояви пологового паралічу діафрагми різноманітні. Головний з них — порушення дихання, що проявляється у вигляді нападів задишки й ціанозу. У деяких випадках спостерігається гостра дихальна недостатність, у інших вона проявляється при зусиллях із боку дитини. 
При перкусії спостерігається високе стояння діафрагми, при аускультації — ослаблене дихання. Порушення дихання різко проявляється в перші дні після народження, а з віком дитина адаптується до дихальної недостатності, однак виникає хронічна пневмонія, що є зумовлена порушеною вентиляцією легенів.
Рішаюче значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження грудей — його треба виконувати в кожному випадку тотального паралічу руки. При рентгенографії виявляється високе стояння діафрагми (релаксація діафрагми) на боці ушкодження та парадоксальний рух її. Середостіння зміщується в здорову сторону. Компенсаторно збільшується амплітуда руху ребер, а на здоровому боці посилюється діафрагмальний компонент дихання.
Поєднання високого стояння діафрагми з паралічем руки завжди свідчить про пологове ушкодження діафрагмального нерва в пологах.
Висока частота пологових паралічів руки, тяжкість функціональних порушень і високий відсоток незадовільних результаті лікування (ЗО—40%) явилися мотивом для перегляду існуючого тотально у всіх країнах виключно консервативної терапії новороджених і грудних дітей з даною патологією. 
Починаючи з 1976 року вперше у світовій практиці проф. О.В.Дольницьким була опрацьована нова концепція — мікрохірургічне відновлення ушкодженого в пологах плечового сплетення у грудних дітей і дітей першого року життя. 
Накопичений досвід переконливо довів два кардинально важливих питання:
1. Консервативна терапія є основним методом лікування тільки на протязі перших 3-5 міс. життя, коли можливою ще є спонтанна регенерація перва (ушкодження типу невропраксія й аксонтмезіс). При позитивних зрушеннях у відновленні функції руки консервативну терапію треба продовжувати.
2. Відсутність динаміки відновлення функції руки в перші 2-3 міс життя свідчить про грубі ушкодження плечового сплетення типу невротмезіс (розриви нервів) — тоді показана ревізія плечового сплетення і мікрохірургічне відновлення ушкоджених його елементів.
Оптимальним віком для виконання ревізії плечового сплетення й мікрохірургічного відновлення його є вік від 2 до 5 міс (стадія регенерації).
Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.
У випадках невроми верхнього стовбура виконують ендоневроліз із метою декомпресії нервових пучків і покращення провідності.
При розривах нерва під мікроскопом виділяють його, витинають руцевозмінені кінці, накладають епінеральні шви монофіламентною ниткою 7/0—8 /0.
  При виникненні діастазу між кінцями розірваного нерва роблять пластику нерва аутотрансплантатами n.suralis, взятим з гомілки.
Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 0.0/0 голосов

Добавил(а): nmu | 18.04.2009 | Просмотров: 1724 | Загрузок: 420
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь