Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [20]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Медицинские приложения на Android [0]
Подборка лутших медицинских приложений для Андроида. Студентам и врачам!
Записи в дневниках
Народный опрос
Как у студента обстоят дела с подработкой?
Всего ответов: 4029
Блог автора
Форма входа
Неофіційний сайт студентів
НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ
Главная » Файлы » Детская хирургия

Природжена м’язова кривошия, клишоногість, деформації грудної клітки, сколіоз та порушення постави. Клініка, діагностика лікування (методичка, )

[ Скачать с сайта (48.0Kb) ] 15.04.2009, 21:07
НМУ імені О.О. Богомольця, кафедра дитячої хірургії

1.АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
     Відомо, що захворювання опорно-рухового апарату мають місце у 5-10% дітей. В загальній структурі вад розвитку вади розвитку кістково-м’язової системи складають близько 30%.
У дітей першого року життя найчастіше зустрічаються  природжені вади розвитку (кривошия, клишоногість, дисплазія кульшового суглобу та інші деформації  кистей та стоп). З віком  зростає питома вага деформацій хребта та грудної клітки.
 Більшість хвороб, як відомо, простіше попереджувати ніж лікувати, особливо в пізній термін. Авжеж  профілактика природжених деформацій опорно-рухового апарату поки ще має складнощі. Но якщо їх своєчасно розпізнавати то вони можуть бути вилікувані як в дитячому, так і дорослому віці.. Тільки лікування розпочате на ранніх етапах дає можливість запобігти інвалідності. Досвід  свідчить, що такий підхід необхідний у всіх випадках статико-функціональних розвитку опорно-рухового апарату.
Несвоєчасне виявлення призволить до прогресування порушень і деформації  із ростом дитини. В основі раннього виявлення початкових симптомів ортопедичних хвороб лежать певні знання розвитку кожної дитини та необхідність ретельного огляду Ії, насамперед лікарем-педіатром.
П НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ:
Мета заняття:
      Оволодіти методиками обстеження  хворих з кривошиєю, клишоногістю, вадами розвитку грудної клітки, порушеннями постави і сколіозом. На основі анамнезу. скарг хворого, клінічних симптомів та додаткових досліджень встановити ступінь та стадію розвитку хвороби та визначити тактику лікаря загального профілю.
Студент повинен знати:
- етіологічні фактори та патогенез виникнення різних вад розвитку  опорно-рухового апарату у дітей;
- класифікацію вроджених вад розвитку оп0рно-рухового апарату;
- основні клінічні симптоми, які характерні для м’язової кривошиї, клишоногості, сколіозу та порушень статури, вроджених деформацій грудної клітки;
- рентгенологічні критерії діагностики;
- схеми, принципи та сучасні протоколи лікування.
Студент повинен вміти:
- виявити інформативні клінічні ознаки вад розвитку;
- скласти план обстеження хворих з вадами розвитку;
- оцінити дані рентгенологічних та інших додаткових методів обстеження;
- провести диференційну діагностику зі подібними по клініці хворобами;
- обґрунтувати клінічний діагноз;
- скласти програму лікування хворого;
-  скласти план профілактичних заходів по запобіганню та ранньому виявленню вроджених вад розвитку опорно-рухового апарату
Студент повинен оволодіти навичками:
- огляд, обстеження хворого;
- визначити вади розвитку;
- визначити характерні рентгенологічні данні;
- провести функціональні проби;
- основи догляду за пацієнтами що перебувають в корсеті, гіпсовій пов’язцію
Студент повинен засвоїти:
- тактику лікування дитини з ортопедичною патологією в залежності від ступеню патологічного процесу;
- показання до консервативного та  оперативного лікування;
- об’єм та види консервативного та оперативного лікування;
- етапи реабілітаційних заходів;
- методи диспансерного спостереження.

Ш. ВИХОВНІ ЦІЛІ.
     При лікуванні  вроджених вад опорно-рухового апарату, в тому числі при кривошиї,   клишоногості, деформаціях грудної клітки, порушеннях постави та сколіозі  особливе значення набувають особисті якості лікаря: його такт, витримка, наполегливість, милосердність у відносинах з хворою дитиною та її батьками. Вроджені вади розвитку мають подовжений перебіг, нерідко прогресуючий, що значно ускладнює взаємовідношення  хворого з навколишнім середовищем, травмує його психіку Тому потрібно бути особливо уважним та терплячим  щодо пацієнта та його батьків.

1У.ОСНОВНІ ПИТАННЯ ТЕМИ:
    - методика дослідження дітей з вадами розвитку опорно-рухового апарату;
    - вроджена кривошия (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, методи
        лікування);
    - вроджена клишоногість (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика,
       методи лікування);
    - вади розвитку грудної клітки (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика,    
       методи лікування);
    - порушення постави і сколіоз (етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика,    
        методи лікування).
У.МІЖДИСЦІПЛІНАРАНА ІНТЕГРАЦІЯ:
Анатомо-фізіологічні особливості будови опорно-рухового апарату у дітей –
      кафедри: нормальної анатомії, фізіології, пропедевтики дитячих хвороб.
Принципи діагностики захворювань опорно-рухового апарату –
      кафедри: рентгенології і променевих досліджень, пропедевтики дитячих хвороб, ортопедії і травматології.
Навчання про вади розвитку у дітей –
      кафедри: пропедевтики дитячих хвороб, ортопедії і травматології, патофізіології, дитячих хвороб.
Принципи лікування дітей із захворюваннями опорно-рухового апарату –
      кафедри: оперативної хірургії, ортопедії і травматології, лікувальної фізкультури.

У1. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ
Природжені та набуті вади розвитку опорно-рухового апарату у дітей
(Кривошия, клишоногість, деформації грудної клітки, сколіоз та порушення статури)

     До найпоширеніших ортопедичних захворювань дитячого віку, з якими практичний лікар зустрічається частіше всього належать кривошия, клишоногість, вади розвитку грудної клітки, порушення постави та сколіоз. Лікарю загальної практиці необхідно в першу чергу визначитись в діагнозі, а потім вирішити питання про подальшу долю дитини.
     Для виявлення статико-функціональних розладів розвитку опорно-рухового апарату існують традиційно прийняті терміни обстеження згідно певних періодів розвитку дитини.
Так, дітей до року пропонується оглядати  у період новонародженості, у віці 3-6 місяців та 9-12  місяців. Дітей після року доцільно оглядати в4-6 та 11-13 років, тобто в перший та другий періоди росту. В цьому віці опорно-руховий апарат не зазнає значних змін, але поряд з посиленням вже наявних аномалій розвитку чи придбаних раніше порушень, можна спостерігати ряд характерних хвороб, які формуються саме в ціх вікових групах.


Вроджена м’язова кривошия
     Деформації шиї  для яких є характерним невірне положення голови – нахил вбік та поворот – об’єднуються під загальною назвою «кривошия» (torticollis). Більшість випадків кривошиї є вродженою вадою і має м’язове походження.
     Вроджена м’язова кривошия – одне з найбільш часто зустрічаємих ортопедичних захворювань у дітей. За данимі більшості авторів, м’язова кривошия за частотою складає третє місце після вродженого звиха стегна та клишоногості. В загальній структурі ортопедичних захворювань  у дітей вроджена м’язова кривошия  складає близько 25%.
     Ведучим елементом патогенезу кривошиї є патологічні зміни грудино-ключично-сосцевідного м’язу які ведуть до  його фіброзного переродження. Електронно-мікроскопічні дослідження, які були проведені на кафедрі дитячої хірургії НМУ ім.. О.О.Богомольця (Скибан В.А.,1978) довели, що причиною їх виникнення є вроджена дисплазія м’язу. Диспластично змінений м’яз починає відставати в темпах росту, в порівнянні із здоровою стороною. Напруга скороченого м’язу викликає зближення міст його прикріплення. Це викликає нахил голови в бік ураження, та одночасний поворот у проте лежню сторону. Так виникає основний симптом захворювання – хибне положення голови. Надана послідовність розвинення м’язової кривошиї пояснює скудність симптоматиці у новонароджених перших днів життя.  Першими симптоми захворювання, у більшості випадків, стає «псевдопухлина» м’язу в його середній або нижній частині, яка  з’являється наприкінці другого тижня життя. Поступово зменшуючись «псевдопухлина»  зникає через два-три тижні, адже  м’яз стає більш щільним,  менш еластичним, та відстає в рості. Виникнення «псевдопухлини», більшість авторів, пояснює мікротравмами при рухах та розвиненням асептичного запалювання в місцях де диспластичні зміни м’язу  є найбільш наявними. Класичне положення голови при м’язовій кривошиї можно легко розпізнати починаючи з другого місяцю життя. В той же час з’являються і вторинні деформації – асиметрія черепа та обличчя.  В шийному відділі хребта поступово формується  кіфоз, або сколіоз. Своєчасно не діагностована та не лікована м’язова кривошия у віці 3-6 років викликає значну гемігипоплазію скелета обличчя. В процес деформації залучаються всі кістки черепа, особливо нижня щелепа, виникає так званий «сколіоз обличчя». Компенсація хибного  положення голови здійснюється  за рахунок підйому надпліччя  з боку ураження, так і рахунок бокового зміщення голови в напрямку ураженого м’язу.
     Труднощі діфиренціальної  діагностиці м’язової кривошиї від інших форм кривошиї можуть виникати можуть виникати при наступних захворюваннях:
- кісткові форми кривошиї внаслідок вродженого  порушення сегментації в шийному відділі хребта, наявності додаткових шийних ребер, наявності патологічних змін (остеомієліт, пухлина)  в хребцях шийного відділу;
- десмогенні форми кривошиї, як наслідок запальних процесів в м’яких тканинах (лимфоденіт, флегмона та ін.);
- неврогенні форми кривошиї в наслідок родової черепно-мозкової травми, спастичних паралічів, енцефалітів;
- компенсаторні форми кривошиї при порушеннях зору та слуху.
Треба пам’ятати про можливість випадків двобічної м’язової кривошиї. Для двобічної  м’язової кривошиї характерна поза «принюхіваючегося» -  голова висунута вперед, шийний лордоз збільшен, рухи головою обмежені. Неоднакова ступінь змін ураження м’язів може викликати помилкове встановлення діагнозу тільки однобічної кривошиї.
     Лікування м’язової кривошиї здійснюється як консервативними, так і оперативними методами. У  пацієнтів першого року життя лікування треба розпочинати з консервативних методів. Їх наполегливе та тривале застосування дозволяє вилікувати до 80% пацієнтів. Оперативні методи лікування мають бути використані тільки якщо вичерпані можливості консервативного лікування, або вже минув термін їх ефективного використання.
     Консервативне лікування треба розпочинати відразу після встановлення діагнозу.
Комплекс процедур включає коригуючи укладки, лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію. Ведучими моментами є вправи лікувальної гімнастиці пасивного характеру на протязі перших 2-3 місяців після народження. Краще всього, якщо їх виконує мати перед кожним годуванням дитину по 5-10 хвилин. Виконується по 20-30 плавних поворотів голови дитини в бік ураження, та  стільки же нахилів в протилежною, фіксуючи на декілька секунд в положенні досягнутої корекції. Після того як дитина розпочинає утримувати голівку рухи виконуються активно самою дитиною. Для цього використаються різні подразнюючи фактори  (іграшки, голос матері та ін.).  Активні і пасивні вправи цього періоду направлені на розтягування ураженого та зміцнення здорового грудино-ключично-сосцевідного м’язу.
     Хірургічне лікування, як і попереднє консервативне, має своєю метою усунення  основної ланки захворювання – скорочення грудино-ключично-сосцевідного м’язу, що дає можливість зупинити розвинення ланцюжка вторинних змін. Оптимальний термін хірургічного втручання обмежується  терміном від одного до трьох років. Основним показанням для оперативного лікування є не вік хворого, а прогресування деформації на тлі повноцінного консервативного лікування. Найбільш розповсюдженим є метод відкритого розтинання  обох ніжок нижнього кінця грудино-ключично-сосцевідного м’язу, доповнений резекцією її частки і розтинанням фасції в боковому трикутнику шиї.
При тяжких формах кривошиї можливе розтинання м’язу з обох кінців (біполярна міотомія).Наведена методика оперативного втручання є технічно достатньо простою, мало травматичною та достатньо ефективною..
     В післяопераційному періоді  для забезпечення діастазу між кінцями м’язу який перетинали необхідно утримувати голову в положенні гіперкорекції  в м’якому комірці типу Шанца на протязі 2-3 тижнів. Потім призначають з’ємний пластиковий головоутримувач на термін до трьох місяців після операції. В цей термін пацієнт отримує фізіотерапевтичні процедури, лікувальну гімнастику.
     Можливо виконання операцій міопластичного видовження грудино-ключично-сосцевідного м’язу

Вроджена клишоногість
     Клишоногість -  вимушене положення стопи яке супроводжується підошвенним згинанням, опущенням зовнішнього краю стопи та приведенням її переднього відділу.
     Вроджена клишоногість за частотою зустрічаємості (36%) займає друге місце серед вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей. В Україні вроджена клишоногість зустрічається серед 0,6% новонароджених. Двобічна клишоногість зустрічається вдвічі частіше ніж однобічна. Хлопчики страждають на вроджену клишоногість вдвічі частіше ніж дівчата.  Близько 15% дітей з вродженою клишоногістю мають супутні вади розвитку опорно-рухової системи (кривошия, вроджений звих стегна, сіндактілія, сколіоз). У деякої часті пацієнтів захворювання має спадковий характер.
     Питання щодо визначення причин внаслідок яких виникає вроджена клишоногість залишається невирішеним до сього часу. Одні автори вважають чинником що викликає  розвинення вродженої клишоногості тиск з боку матки на стопу ембріона, або ембріогенних перетяжок, інші пов’язують деформацію з пороком первинної закладки. Є теорія яка обґрунтовує ваду розвитку недорозвиненням малогомілкових м’язів. На основі вишевикладенного можно вважати клишоногість поліетиологічним захворюванням.
   При вродженій клишоногості патологічні зміни відбуваються в сумочно-зв’язочному апараті підтаранного та надступаковогомілковому суглобах, м’язах гомілки, апоневрозі підошви, кістках ступи та гомілки. Патологію кісток ступи можна розподілити на  зміни форми, порушення їх положення та взаємовідношення. До сьогодення остаточно не вирішене питання щодо первинних та вторинних компонентах деформації при клишоногості.
     Клінічна діагностика вродженої клишоногості у новонароджених внаслідок типової  клінічної картини не має труднощів. Деформація стає наявною відразу після народження дитини. Основні ознаки клишоногості: опущення зовнішнього та підйом внутрішнього краю ступи (supinatio),      положення згинання в надступаковогомілковому суглобі (equinus), приведення переднього відділу ступи (adductus) таі в зв’язку з тим виникаючий перегиб ступи (inflexus) дозволяють відразу акушеру та педіатру встановити вірний діагноз.
      При виявленні вродженої клишоногості треба ретельно оглянути новонародженого, для того щоб  з’ясувати чи не супроводжується вона іншими вадами розвитку опорно-рухового апарату. Іноді клишоногість є однім із проявів такого важкого системного вродженого  захворювання як артрогрипоз. Для артрогрипозу досить часто буває характерна так звана «нещаслива тріада» - клишоногість, косорукість та звих стегна.
     Анатомічні зміни щодо взаємовідносин кісток стопи, які мають місце після народжування дитини,  поглиблюються при відсутності своєчасного лікування. Особливо змінюється положення таранної кістки. Зв’язки та суглобові сумки з внутрішнього боку ступи зморщуються,  погрубшають. Збільшується хибний вплив патологічно змінених  м’язів (,  переднього та заднього великогомілкового,  триголового, довгого згинача пальців, та довгого згинача 1 пальця).
     Вроджена клишоногість порушує функцію не тільки ступи, а  всієї кінцівки. Як наслідок зменшується фізична активність дитини, подавляється його психологічний стан. Вроджену клишоногість відділяє невелика межа від природженої потворності у вигляді клишоногості. Лікування клишоногості при наявності значних рис потворності має  великі труднощі щодо придання форми близької до нормальної ступи.
     Консервативне лікування клишоногості необхідно розпочинати відразу після народження дитини. На протязі перших двох-трьох тижнів треба обережно  виконувати пасивну коригуючи гімнастику для ступи. Вправи виконують чотири-пять разів на добу за 5-10 хвилин до годування. Утримуючи стопу обома руками здійснюють 20-30  рухів в напрямку усунення основних компонентів деформації (приведення, супинації, підошвеного згинання). Розпочинаючи з третього-четвертого тижня основним методом лікування клишоногості є етапне коригуюче  гіпсування. В основу даного методу покладено поступове розтягування контрагованих, зморщених м’яких тканин внутрішньо-підошвеної  поверхні ступи (суглобових сумок та зв’язок, м’язів що згинають ступу та пальці, здійснюють супінацію та приведення переднього відділу). Гонітна гіпсова пов’язка накладається в положенні згинання колінного суглобу до верхньої третини стегна. Обов’язково користуватися ватною прокладкою. При корекції положення ступи в першу чергу приділяється увага усуненню супінації та аддукції, а вже потім надавати тильне згинання. Після наложиння гіпсової пов’язки немовля може бути неспокійним  на протязі 6-12, а іноді і 24 годин. Спеціальні заспокоюючи засоби використовувати недоцільно. Якщо дитина залишається неспокійною на другу добу то батьки мають обов’язково терміново звернутися до лікаря, не дочікуюсь призначеного терміну зміни пов’язки. Якщо на відкритих дистальних відділах стопи відсутній набряк, або зміни кольору всеодно дитина потребує контролю лікаря. Іноді неспокій викликає підвищена чутливість шкіри, що може викликати розвинення дерматиту. У дітей перших трьох місяців заміну гіпсової пов’язки треба здійснювати кожні 5-7 днів. Більш дорослі діти потребують заміни пов’язки кожні 10-14 днів. В залежності від ступеню клишоногості термін гіпсування складає від 6-8 тижнів до 9-12 місяців. Після завершування гіпсування , з метою попереджування рецидиву деформації, на протязі тривалого часу (6-12 місяців, а іноді і  більше) треба застосовувати пластмасові шини (ортези) для ходи та нічного сну.  Для попередження можливого рецидиву доцільно наряду з використанням ортезів проведення курсу фізіотерапії ( ванни, парафін, озокерит, масаж, лікувальна гімнастика) та вживання ортопедичного взуття. Ортопедичне взуття треба використовувати до завершення росту ступи.
      Показанням для оперативного лікування вродженої клишоногості є не усунуті елементи деформації ступи у дітей в віці 9-12 місяців. Найчастіше не вдається подолати згинання до підошви. Для того щоб запобігти формування так званої «ступи качалки», коли в гіпсовій пов’язці не вдається  нізвести п’яткову кістку, треба своєчасно ставити показання до оперативного втручання. Ми надаємо особливу увагу тому факту, що ступа має знаходиться в правильному положенні до того часу як дитина розпочне робити свої перши кроки. Це буде сприяти подальшому правильному розвитку взаємовідносин кісток ступи.
       Для корекції положення ступи при невдачах консервативного лікування, або  рецидивах клишоногості після консервативного лікування використовується радикальна операція на м’яких тканинах ступи. Суть оперативного втручання полягає в видовжені сухожилок – Ахіллова, заднього великогомілкового, довгого згинача пальців, довгого згинача 1  пальця, лігаментокапсулотомії  між великогомілковою кісткою та кістками ступи, перетинанні зв’язок  між таранною та п’ятковою кістками. Для усунення приведення переднього відділу ступи необхідно виконати розтинання невеликих суглобів ступи по її внутрішньому краю. Після виконання втручання ступа приймає відразу правильне  положення та не має тенденції до рецидиву деформації. Тривала іммобілізація гіпсовими пов’зками (на протязі 3-4 місяців) сприяє перебудові ступи та формуванню її правильної форми. В подальшому необхідно користуватися ортезамі та ортопедичним взуттям.
     При рецидивах клишоногості у дітей в віці старше 12-13 років (коли завершується інтенсивний ріст ступи) виконують коригуючи резекції кісток ступи. По загоєнню рани гіпсова іммобілізація триває на термін 3-4 місяця. Підтримка кінцівки ортезом необхідна в термін 9-12 місяців ( до завершення повної перебудови кісток ступи).
     Використання апаратів зовнішньої фіксації дозволяє поступово усунути компоненти клишоногості та сприяє виконанню більш економної резекції кісток ступи.

Вроджені деформації грудної клітки
     Вроджені вади розвитку грудної клітки  зустрічаються  приблизно у 1 із 1000 дітей.
Серед усіх деформацій грудної клітки найчастіше зустрічається лійкоподібна деформації грудної клітки  (90% ). Серед інших деформацій грудної клітки слід назвати кілевідну деформацію,  аномалії розвитку ребер, незрощення (незрощення) грудини та сполученні варіанти.
      Лійкоподібна деформація грудної клітки (ЛДГК) – вада розвитку, яка проявляється в різних за глибиною та формою викривленнях грудини та ребер, що приводить до зменшення об’єму грудної порожнини, зміщенню органів грудної клітки, викривленню хребта. Деформація виникають на тлі дисплазії сполучної тканини. Іноді пацієнти з деформаціями грудної клітки  мають інші системні прояви дисплазії сполучної тканини (сколіоз, плоскостопість, пролапс мі трального клапану та ін.). Крім суттєвого косметичного недоліку, який може викликає виникнення стійкого комплексу неповноцінності, ЛДГК приводить до функціональних порушень серцево-судинної та дихальної систем.
     Для визначення ступеня деформації використовують індекс Гижицької – це часне від поділу найменшої відстані між задньої поверхнею тіла грудини і переднюю поверхнею тіл хребців на найбільше. Цю відстань вимірюють згідно рентгенограмам грудної клітки в бокової проекції.
Класифікація ЛДГК
Ступінь Індекс Гижицької
1 Від 0,9 до 0,7
2 Від 0,7 до 0,5
3 Від 0,5 до 0
4 Від 0 до -0,5

Перша та друга ступінь ЛДГК викликають тільки косметичний дефект та не порушують серцево-судинної та дихальної систем. Наявність у пацієнта ЛДГК третього або четвертого ступеню неодмінно супроводжується  функціональними розладами, які виявляються при проведенні обстеження ( зменшення життєвої та залишкової ємкості легень, регургітація крові в ми тральному та трикуспідальному клапанах серця та ін.).
Завдяки високим компенсаторним можливостям  дитячого організму ці порушення  починають мати явні клінічні прояві та турбувати пацієнтів частіше всього тільки в пубертатному і постпубертатному віці. До цього віку  діти не мають ніяких скарг не дивлячись на значне зміщення та стиснення органів грудної порожнини деформованими грудиною та ребрами.
     Таким чином, не дивлячись на те, що у більшості пацієнтів  з ЛДГК переважають скарги тільки на косметичний недолік, треба не забувати, що корекція  западення грудини та ребер в дитячому віці є запобіганням  виникнення значний функціональних порушень життєво-важливих органів в подальшому.
     Корекція ЛДГК можлива тільки за допомогою оперативного втручання. Ніякі фізичні вправи не можуть повністю виправити деформацію грудної клітки.
     На сьогоднішній день запропонована велика кількість способів оперативного лікування ЛДГК, адже всі вони мають один дуже суттєвий недолік – значна травматичність.  Широка від слойка шкіряних лоскутів, вилучення всіх деформованих хрящів, різні види стернотомії, відтинання реберних дуг, значна крововтрата це невід’ємні складові більшості операцій. Діти тяжко переносять хірургічне втручання і післяопераційний період та потребують тривалого медичного нагляду. При корекції ЛДГК у дітей необхідно не тільки досягти повну корекцію положення грудино- реберного комплексу і забезпечити косметичний ефект, адже  треба відновити і дихальну екскурсію. При виборі метода реконструкції грудної клітки перевага віддається найменш травматичним втручанням.
     Революційний переворот в оперативному лікуванні ЛДГК здійснив  17 років тому американський хірург  Donald Nuss (Children Hospital of The King Daughters, Norfolk, USA) запропонував метод лікування грудної клітки який не потребує резекції ребер та стернотомії. Операція виконуються із невеликих (близько 3 см кожен) розрізів шкіри на бокових поверхнях грудної клітки. Тупо за грудиною формується тунель через який проводиться вигнута пластина. Поворотом пластини навколо її осі на 180 градусів грудина та передні відділи ребер виводяться в правильне положення та надійно фіксуються.  Травматичність втручання мінімальна. Операція не супроводжується значною крововтратою, яка потребує переливання компонентів крові. Пацієнти добре переносять післяопераційний період та стають активними через декілька днів після оперативного втручання. Пластина видаляється  через 1-4 роки ( в залежності від ступеня ісходної деформації  та віку дитини). За цей час відбувається перебудова кістково- хрящового каркасу грудної клітки. Грудина та ребра розпочинають рости в новому, нормальному напрямку. Видалення пластини виконується через шкіряні розрізи  по лініям старих операційних рубців.
     Кілевідна  деформація грудної клітки (pectus carinatum) , або куряча грудь, є вродженою деформацією грудної клітки, що характеризується   випинанням попереду грудини та ребер. Досить  часто вада успадковується  і є составною частиною генетичного синдрому. Звичайно деформація виявляється після народження  та прогресує із віком.
Деформація може бути симетричною і асиметричною. При асиметричний формі хрящові відділи ребер при подимають грудину з одного боку та вона скривлюється по осі. Іноді зустрічаються комбіновані форми, коли верхня частина грудини припіднята, а нижня із реберними дугами западає.  Функціональні розлади, як правило, відсутні. При синдромальних формах і при значному зменшені об’єму грудної порожнини можливи скарги на швидку втому, задишку, серцебиття при фізичному навантаженні. Однаке в більшості випадків дітей і батьків більше бентежить косметичний недолік.
     Показання до оперативної корекції виникають в основному у дітей старше 5 років при наявному косметичному дефекті. Запропоновано декілька методик оперативних втручань в основу яких покладено -  субперіхондральна резекція парастернальної частки ребер, поперечна стернотомія, відтинання мечоподібного паростка. Фіксація грудини в положенні корекції здійснюється за рахунок фіксації грудини з кінцями ребер що залишилися  та ушивання грудних і черевних м’язів.  Результати лікування добриє.
     Аномалії ребер мають прояві у вигляді деформації або відсутності окремих реберних хрящем, роздвоєння та  зрощенні, деформації груп реберних хрящів,  відсутності або широкому рас ходжені ребер.
Роздвоєння грудних відділив ребер (ребро Люшке) звичайно має вигляд щільного утворення виступаючого поруч з грудиною. В деяких випадках потребується диференціальна діагностика із пухлиною. Оперативне лікування можливе тільки з метою покращення косметиці. Воно полягає в субхондральному вилученні деформованих хрящів.
     Синдром Поланда завжди має однобічне ураження та характеризується аплазією або гіпоплазією ребер, великого та малого грудного м’язів, аплазією або гіпоплазією соска та молочної залози у дівчинок. Діагноз встановлюється на основі огляду. Для уточнення стану ребер використовують рентгенографію. При наявності значного дефекту виконують пластику реберного дефекту із використанням аутотрансплантації ребер із протилежної сторони. Можливе використання  транспозиції вище та нижче розташованих ребер. Для заміщення відсутніх м’язів переміщують частину найширійшого м’язу спіни. При дефектах із порушенням дихання (парадоксальне)  операцію виконують в ранньому  віці.
      Незрощення (розщеплення) грудини -  нечаста вада розвитку. Дефект може бути різним за довжиною та шириною. Іноді має місце повне розщеплення грудини. В таких випадках  відмічається парадоксальний рух органів середостіння, які покрити тільки шкірою. Дефект виявляється відразу після народження дитини. Функціональні розлади (порушення дихання, ковтання) можуть  представляти загрозу для життя. Операцію виконують в ранньому віці.  Суть операції полягає в зведенні висвободжених країв дефекту  лавсановими швами.


Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 3.7/15 голосов

Добавил(а): nmu | 15.04.2009 | Просмотров: 8051 | Загрузок: 718
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Новости на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Статистика
Rambler's Top100 Союз образовательных сайтов
Яндекс.Метрика


Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Пользователи on-line:

География посетителей сайта
Copyright cтуденты НМУ © 2017