Мобильная версия | RSS
Счастливый Вы человек, Гость!
Вход | Регистрация
Меню сайта
Разделы
Тесты КРОК 2015 [67]
Разное [27]
Акушерство и гинекология [37]
Анатомия [15]
Биология [3]
Биофизика [7]
Биохимия [14]
Военка [30]
Гигиена [7]
Гистология [5]
Гуманитарные науки [11]
Дерматология и венерология [4]
Детские инфекции [33]
Детская хирургия [23]
Законодательство [21]
Иммунология и аллергология [2]
Инфекционные болезни [26]
Латинский язык [2]
Микробиология [6]
Нервные болезни [6]
Нормальная физиология [20]
Онкология [36]
Офтальмология [4]
Патологическая физиология [41]
Патологическая анатомия [47]
Педиатрия [20]
Психиатрия [3]
Радиология [14]
Социальная медицина [6]
Стоматология [51]
Судебная медицина [22]
Терапия [107]
Травматология и ортопедия [47]
Фармакология [68]
Хирургия [39]
Эндокринология [10]
Эпидемиология [19]
Мультимедиа [27]
Записи в дневниках
Народный опрос
Опасно ли детям учиться в одном классе с ВИЧ-инфицированным ребенком?
Всего ответов: 4442
Форма входа
Неофициальный сайт студентов
НМУ имени А. А. Богомольца
Главная » Файлы » Акушерство и гинекология

Акушерство (шпора, архив, *.doc)

[ Скачать с сайта (89.5Kb) ] 19.02.2009, 19:26
Все розписано об`ємно і детально. 32 сторінки у ворді шрифтом Arial, 10. У тексті в сі заголовки виділені, ключові слова підкреслені.

[фрагмент]

РОЗМІРИ ТАЗА

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий
- Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми гребенями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см.
 - Distantia crisnarum — відстань між найвідаленими точками гребенів клубових кісток. 8 середньому вона дорівнює 28—29 см.
- Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 30—31 .см.
- Соnjugata externa (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають в кульшо¬вому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовнішнього краю симфіза, другий кінець притискують до надкрижової ямки, яка міститься між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньго крижового гребеня (надкрижова ямка збігається з верхнім кутом поперекового-крижового ромба). Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має важливе значення, оскільки за нею можна судити про розміри істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югзти віднімають 9 см, наприклад: 20—9=11 см. Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступаючої точки мису крижа. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні жінки. Введені у вагіну II і III пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфіза. Не віднімаючи II пальця, руку, яка перебуває у вагіні, витягують і відміряють тазоміром відстань від верхівки III пальця до точки зіткнення з нижнім краєм симфіза.
  Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається.
  Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних жінок і роділь.
  Дія визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати. треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова). За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по колу нроменево-зап'ястного суглоба: при колі 15 см — 1.5, 16 см і більше — індекс дорівнює 2.
  Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звуження таза, визначають додаткові розміри.
  Розміри виходу таза вимірюють у жінки, яка лежить на спині, ноги, зігнуті в кульшових і гомілкових суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.
  - Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфіза до верхівки крила. Одержаний розмір (11 см) більший за істинний. Для визначення прямого розміру треба відняти 1,5 см (тов¬щина тканин).
  - Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями кульшових горбів. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, ураховуючи товщину м'яких тканин.
Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза- 60°.
  - Висота симфізу вимірюється при вагіпальному дослідженні і дорівнює 4 см.
  - Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площадку на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між оспоковим відростком V поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня; бокові кути відповідають задньо-верхнім гребеним клубових кісток; нижній — верхівка крижів; зверху і ззовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і ззовні — виступами сідничних м'язів. Розміри ромба Міхаеліса 9x10 см.
  - Бічна кон'югата дорівнює 14 см. Косі розміри вимірюють для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відстань між такими точками:
  1) від середини симфізу до задьи) верхнього гребеня клубових кісток справа і зліва; цей розмір дорівнює 17 см;
 2) від передньо-верхнього гребеня однієї сторони до задньо-верхнього гребеня з протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;
 3) від остюкового відростка V поперекового хребця до передиьо-верхнього гребеня правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.
 У симетричному тазі ці парні розміри однакові.
  М-ДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ТА РОДІЛЬ
  Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).
  І прийом—мета - визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше заокруглений, аніж голівка.
  ІІ прийом -Мета - визначити положення, вид і позицію нлода.
Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:
1) поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються (ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).
2) поперечне — поздовжня вісь плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;
3) косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.
  Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).
Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка - повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.
Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній.
  Руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.
  ІІІ прийом - Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода – пере длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне перєдлежан-ня зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%.
  Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.
Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається,
IV прийом - Мета -виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.
Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сегментом.
Визначення положення голівки під час пологів
Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передле¬жанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).
Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів
Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, при¬тиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.
Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході н малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у норожншіі таза.
  В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.
  Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне поло¬ження.
  Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальиу лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.
  Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.
  Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, кри¬жова западина заповнена голівкою.
  Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступніі для обстеження.
  ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ
  Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.
 Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.
  1 Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення, апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.; 2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії жи¬вота, зоннішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та на¬вколо них, рубці вагітних тощо.
  2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.
  Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.
  Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, зна¬ходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.
  Ознака Горвіц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.
Ознака Піскачека- при вагінальному дослідженні контури дна мат¬ки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилеж¬ний. Вся матка виявляється несиметричною.
  Ознака Снєгірьова- при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скоро¬чуватися і стає більш щільною.
  До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГ'Л виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7 — 8-го дня після запліднення, тому лабора¬торна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гор¬мону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залиша¬ються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л. 
 3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування ча¬стин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.
  Розмір матки протягом перших З місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.
  При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зва¬жаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8-9тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ
А. За першим днем останньої менструації. Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня остан¬ньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.
  Б. За першим ворушінням плода. У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів (4 календарних міс + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).
В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над доком визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.
У різні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює:
4 тижні — розміру курячого яйця;
8 тижнів — розміру жіночого кулака;
12 тижнів- 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого);
16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);
20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка);
24 тижні -20 см вище за лоно (на рівні пупка);
28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);
32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);
36 тижнів-32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);
40 тижнів — 32-34 см (посередині відстані між пупком та ме¬чоподібним відростком).
  Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.
  Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.
  У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.
  У кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2-2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має Людин подібний вигляд.
  У кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода 9-10 см, маса – 20- 25 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.
  У кінці 4-го міс (16 тижнів) довжина плода становить 15-17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюється.
  У 5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.
  У кінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28-30 см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.
  У 7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35-36 см, маса 750-1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.
  У 8 місяців (32 тижні) довжина плода 40—42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожевий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя плода зморщене. Плід життєздатний. .
  В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45-46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.
  В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50-52 см, маса 3000-3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. ,
Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.
  Г. За формулою Скульського: X=(L*2)-5/5
де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе). 
  Д. За ф-лою І.Ф.Жорданіа:.X=L+C ,
де х -.строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір.
  Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в 30тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, допологова відпустка надається в 28 тижнів вагітності. Ознаки, характерні для вагітності 30 тижнів
  висота стояння дна матки, см 26-28 .
  обвід живота, см 80-85
  прямий розмір голівки, см- 9
  довжина плода, см 37-38
  форма пупка вагітної-втягнутий
  Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної клітки, довжиною і обводом стегна, куприко-тім'яним розміром.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
Особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:
1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;
2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;
3) зазначають залежність біомеханізму пологів
а) від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза; б) від здатності голівки до конфігурації.
Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським.
Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів.
І момент- згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «ведучою частиною». Через те згинання голівка проходить через таз найменшим обподом, який дорівнює 32 см.
Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечої підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народ¬ження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.
ІІ момент- внутрішній поворот голівки, він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, а обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов посту¬пово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у прямий розмір виходу таза.
При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.
Внутрішній оберт голівки плода є наслідком пристосування най¬менших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору посту¬пальному рухові голівки з боку м'язового апарата таза.
ІІІ момент- розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчлену¬вання і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розги¬нання голівки, а клінічне це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечків всту¬пає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.
На тазовому дні плечка роблять внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши оборот, плечка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей оборот плечків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомехаиізму пологів.
IVмомент- внутрішній поворот плечків і зовнішній зворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна ма¬тері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого. Почи¬нається народження плечків. Переднє плечко виступає під лобкову дугу і фіксується у нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плечко, задня ручка. Після народження плечового пояса відбувається вигнання інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.
 
Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання
І момент - згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).
ІІмомент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного перед¬лежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір пере¬ходить в прямий розмір виходу таза.
ІІІ момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої звер¬шується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться ІІ точка фіксації.
ІV момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка на¬роджується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим об¬водом, ніж обвід малого косого розміру.
V момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.
Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежан¬ня доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.
Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передле-жаниі заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при пере¬дньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви про¬межини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.
Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікуваль¬не, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської до¬помоги чи операції.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГ. ПОЛОГІВ
Перший період (період відкриття) - в початку перейм до повного (10 см) розкриття. Акцент слід зробити на відмінності в механізмі розкриття у вперше- та повторнонароджуючих, що призводить до різної тривалості першого періоду (у апершенароджуючих 12-14 годин, у повторнонароджуючих – 8-9 годин). Про ефективність перейм судять за їх інтенсивністю, тривалістю та частотою, а також за динамікою розкриття шийки матки та пересуванням персдлеглої частини плода.
Для оцінки цих параметрів крім мануального метода використо-вують кардіомоніторний контроль, визначення рівня стояння голівки за допомогою III та IV прийомів Леопольда та вагінального дослідження.
Рівень стояння голівки відносно таза породіллі:
рухома над входом до малого таза;
притиснута до входу в малий таз;
малим сегментом у вході до малого таза;
великим сегментом у вході до малого таза;
у порожнині малого таза (в широкій, вузькій його частині);
у площині виходу із малого таза.
Вагінальне дослідження в пологах обов'язково проводиться двічі: при прийомі у лікарню і після відходження вод (для своєчасної діагностики випадіння з відходячими водами пуповини та інших дрібних частин). Додатково це обстеження проводиться тільки за показаннями (небезпечність занесення інфекції до пологових шляхів та матки), Можна використовувати ректальне обстеження, яке дає досить повну додат¬кову інформацію.
Вагінальне обстеження в пологах повинно нести максимальну інформацію: характер м'яких пологових шляхів, їх розтягуваність, піддатливість, детальну характеристику шийки матки (форма, розтягуваність, ступінь розкриття), характеристику плідного міхура, характер передлеглої частини, рівень її стояння, розміщення рубців і тім'ячок на голівці, наявність пологової пухлини; характеристику таза (наявність деформацій, діагональної коньюгати, наявність екзостозів). Необхідно дати поняття про плідний міхур, пояс зіткнення, який поділяє навко¬лоплідні води на передні та задні. Своєчасним називається розрив плідного міхура при повному або майже повному розкритті маточного вічка (можливе передчасне або раннє).
При клінічній оцінці пологів треба дати уявлення про фактори, які дозволяють оцінити пологову діяльність: скорочувальну активність матки, стан шийки матки та швидкість її розкриття, швидкість просу¬ванню передлеглої частини плода пологовим каналом. Скорочувальну активність матки слід оцінювати з допомогою зовнішньої або внутрішньої гістсрографії. При відсутності апаратури, яка реєструє ско¬рочувальну активність матки, слід ураховувати час перейм, інтервал між ними. Стан шийки матки оцінюють при вагінальному дослідженні. Дати поняття про зрілість шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її ва-гіналі ної частини, проходження каналу шийки матки та розміщення шийки відносно провідної вісі таза.
Темп розкриття шийки матки за нормами при перших пологах — 1—1,5 см/год з моменту зглажування, при повторних — 2—2,5 см/ год. Швидкість просування передлеглої частини пологовим каналом після розкриття 8—9 см: у впершенароджуючих І см/год, у повторнонарод¬жуючих 2 см/год.
Принцип управління пертим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на зменшення травматизму шляхом регуляції пологової діяльності за допомогою спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним наданням відпочинку, обгрунтованою амиіотомією і прове¬денням профілактичних заходів щодо плода.
У другому періоді пологів потрібно звернути увагу на максимально допустимі терміни його тривалості у вперше- та повторнонароджуючих, а також максимально допустиму тривалість стояння голівки в одній площині (не більш як 2 години для того, щоб не було тяжкого усклад¬нення — утворення міхурно- та ректо-вагінальних нориць). Тривалість II періоду (період зганяння) пологів з моменту повного відкриття до 2 годин у внершенароджуючих та 1 година у повторнонароджуючих.
Треба зупинитися на важливих моментах II періоду: 
потуги — скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми, тазового дна;
врізування голівки — поява голівки з статевої щілини лише під час потуги;
прорізування голівки — голівка не зникає після завершення по¬туги.
Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження роз¬риву промежини; б) обережного виведення плода з пологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.
1. Перушкодження передчасного розгинання голінки.
2. Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини З сусідніх ділянок.
3. Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).
4. Регулювання потуг.
5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.
При проведенні II періоду пологів і наданні допомоги по захисту промежини слід вказати на необхідність чітких знань позиції плода, на недопущення надто активних поворотів голівки плода при фіксованому плечовому поясі.
Профілактика пологового травматизму матері та плода — це обе¬режне ведення II періоду з наданням акушерської допомоги по захисту промежини, в процесі чого забезпечується правильний біомеханізм по¬логів. При появі небезпеки розриву промежини своєчасно проводиться розтин тканин — епізіо- або перінеотомія. Різана рана загоюється швид¬ше, і анатомія тазового дна поновлюється краще, аніж при розірваній рані.
Тривалість III періоду (послідовий період) пологів при відсутності кровотечі — 40 хвилин.
У цьому періоді пологів необхідно звернути увагу на механізм відшарування плаценти від стінок матки (за Шультце — з центру; за Дунканом — з краю) і об'єм крововтрати при цьому (фізіологічною вважається крововтрата до 0,5 % маси породіллі).
Тактика ведення III періоду має активно-вичікувальний характер та визначається в першу чергу об'ємом крововтрати.
Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шреде¬ра, Альфельда, Клейна, Довженко, Кюстнера-Чукалова). При їх наяв¬ності приступають до виділення посліду (народжується після потуги або при застосуванні методів Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Актив¬не ведення III періоду пологів (ручне відділення плаценти та виділення посліду, введення тономоторних засобів) показано при наявності пока¬зань, а також у породіль з ризиком кровотечі.
Визначати крововтрату потрібно об'єктивна — шляхом вимірю¬вання кількості крові мірною колбою і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, беруть до уваги такі показники як пульс, АТ, ЦВТ, час зсідання крові та ін.
Цілість посліду встановлюється візуально.
Перший туалет новонародженої дитини починається з запобігання аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ще при прорізуванні голівки, потім відразу після народження, до першого подиху); профілактики ранової інфекції через пуповинами залишок (дворазова обробка пуповини), попередження інфікування через слизові оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою кон'юнктиву обробляють 30 % розчином альбуциду (або іншим антибактеріальним препаратом) відразу після народження, а потім двічі з двогодинним інтервалом.
Особливу увагу звертають на зігрівання новонародженої дитини, 
не допускаючи втрати нею теплоти.
Оцінюється стан новонародженого за шкалою Апгар через 1-5-10 хвилин після народження (серцебиття, дихання, шкірні покриви, тонус, рефлекси). При оцінці 10 — 8 балів стан добрий, 7 — задовільний, менше 7 — гіпоксія.
Закінчуються пологи оглядом статевих шляхів і відновленням їх цілості

КЛІНІКА ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
У післяпологовому періоді особливу увагу звертають на стан жінки (пульс, температура, АТ), стан матки (розміри, висота стояння її дна, поперечник, консистенція, чутливість при пальпації), характер лохій (кількість, колір, запах, відповідність дню післяпологового періоду), функцію молочних залоз (наявність ущільнень, якісна відмінність молозива від молока). Треба проводити нагляд за молочними залозами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію. Звертають увагу на функцію суміжних органів визначають причини затримки сечі у породіль, вплив переповненого сечового міхура на скорочення матки. ЛФК у післяпологовому періоді для нормалізації функціонування органів черевної порожнини і статевого апарата, черевного пресу; нагляд за швами промежини (породіллі дозволяється ходити через 12 год після фізіологічних пологів, при наявності швів — до кінця двох діб). Призначають туалет, кварцювання швів, очисну клізму чи проносний засіб, термін зняття швів - V доба. Треба своєчасно виявляти ознаки інфікування -інфільтрацію, почервоніння. Необхідно своєчасно переводити породіль запальними ускладненнями в обсерваційне відділення. Слід обгрунтувати необхідність забору мазків з трьох типових місць на 3—5-у добу після пологів для виявлення гонореї.

Насколько материал оказался Вам полезным?
Текущий рейтинг: 4.7/6 голосов

Добавил(а): nmu | 19.02.2009 | Просмотров: 8338 | Загрузок: 1887
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Объявления на сайте
Продажа литературы на сайте
Медицинские выставки 2017
Яндекс.Метрика
Главная страница Информация о сайте Гостевая книга Обратная связь